头颈部坏死性筋膜炎二例报告并文献复习

何本超，徐必生，胡晶，操金华，颜风波

(天门市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 天门 431700)

头颈部坏死性筋膜炎二例报告并文献复习

何本超，徐必生，胡晶，操金华，颜风波

(天门市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 天门 431700)

坏死性筋膜炎；颈部；文献学习

坏死性筋膜炎(NF)是以皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，发病迅速，并产生气体，常伴有全身中毒性症状，诊断不及时和延误治疗常危及患者生命[1]。我科在今年先后成功救治了2例头颈部NF患者，现就其诊治过程并结合相关文献报道如下：

1 病例简介

病例一：男性，64岁主因“咽喉颈部肿痛5～6 d”于2015年3月19日以颈部间隙感染收住院。入院前5～6 d“着凉”后出现颈部肿痛，并咽喉疼痛，吞咽时加重。3 d前在我科门诊喉镜检查：会厌、勺会皱襞水肿，右侧环勺关节活动受限，诊断为：颈深部感染、会厌炎和环勺关节炎，在门诊给予头孢他啶抗炎治疗，数日后颈部肿痛好转，但咽喉痛无减轻，且间断出现憋气及前胸不适感，随收住院进一步诊治。患者既往糖尿病史30年；心率不齐史。入院检查：急性病容，神清，活动自如，心肺(-)。专科检查：会厌、勺会皱襞无水肿，声门活动良好，梨状窝黏膜光滑。颈部红肿，压痛(+)，未及明显肿物。入院后给予头孢他啶2 g，2次/d抗感染治疗，因出现房颤转ICU治疗。CT检查示(颈部)咽旁间隙、咽后间隙及甲状腺前间隙内积液，并左侧咽旁间隙及甲状腺前间隙内积气。(胸部)右肺下叶炎性病变，双侧胸腔积液，双下肺局限性膨胀不全，甲状腺前方间隙内积脓、积气，上、中纵隔内脂肪密度增加，并考虑少量积脓。考虑：上下纵隔均有感染。给予铃兰欣3 g，2次/d；稳可信0.5 g，3次/d；奥硝唑0.25 g，2次/d抗感染及对症治疗后房颤缓解，颈部红肿无好转，颈部B超示：甲状腺颈前肌周围积液(脓肿?)。于当日局麻下行颈部脓肿切开引流术，术中引流出较多黄色黏稠脓性液，有明显臭味，上至颌下，向后至甲状腺后，下至胸骨上窝，尽可能充分暴露伤口，清除脓性分泌物，甲硝唑冲洗脓腔后，放置引流管后返回病房继续应用术前药物抗感染及对症治疗。数日后颈部脓性分泌物培养回报：无细菌发育，后又对伤口引流物培养两次，均无细菌发育。间断复查颈胸CT及颈部B超，未再加重，用药10 d后停药，观察数日后痊愈出院。

病例二：男性，58岁主因“声音嘶哑伴憋气8 d”于2015年8月21日以喉肿物收入院。检查：颈部左侧肿物压迫喉结明显偏于右侧，喉内肿物位于左侧梨状窝，菜花样生长，压迫声门向右侧移位。活检结果为(喉)鳞状细胞癌。8月28日于全麻下行双侧颈部淋巴结清扫术+全喉摘除术。术后第9天伤口拆线，伤口一期愈合。但从术后第3天一直出现午后至夜间的体温升高，且气管口有臭味，痰培养有粪肠球菌生长，对万古霉素敏感，于术后第7天将头孢他啶改为万古霉素0.5 g，3次/d，体温接近正常，臭味明显减轻，于术后第12天停用所有药物，术后13 d观察患者臭味加重且体温高，检查发现有脓自气管口上流下，切开后有大量坏死组织及奇臭的脓性分泌物。静脉注射万古霉素0.5 g，3次/d，并用万古霉素沙条局部换药，脓液培养及血常规检查，数天内伤口感染未得到控制，向周围曼延至胸乳肌，体温一直波动在38℃上下，3 d后脓培养回报：粪肠球菌感染，仍对万古霉素敏感；阴沟肠杆菌感染，对环丙沙星敏感，加用悉复欢0.4 g，1次/d观察。5 d后因感染仍在加重，查胸片、血常规、肝肾功能等，WBC(白细胞)1.7×109/L，白蛋白28.5 g/L。考虑感染仍在发展中，检查降钙素、PCT及PT以除外肝脏是否受损，胸部CT除外纵隔脓肿，颈部B超除外颈部脓肿。应急用丙球及胸腺肽，因经济原因，改为血浆及升白药，以提高机体免疫力，为防二重感染，做血培养两次(寒战时)，均无细菌发育。尿培养结果为：奈瑟球菌和绿色链球菌群，数日后复查两次均无细菌发育，并脓涂片找菌丝结果未见菌丝。术后3周伤口换药，脓性分泌物明显减少，臭味消失，伤口分泌物培养无细菌发育。周围组织的炎性改变也已明显好转，监测血常规检查，WBC和血红蛋白(Hb)均上升，停用对血球有杀伤作用的抑酸药，继续应用升白药，数日后WBC恢复正常，咽瘘修复缝合伤口，术后6周伤口拆线，愈合佳，嘱其经口进食，呛咳明显，放疗。

2 讨论

坏死性筋膜炎(NF)是以皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，发病迅速，并产生气体，常伴有全身中毒性症状。本病为多种细菌的混合感染，主要包括革兰阳性溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌等。随着厌氧菌培养技术的改进及提高，已经证实厌氧菌是一种非常重要的致病菌，在需氧菌和厌氧菌协同作用下，损害皮下组织和筋膜，而感染部位的肌肉组织没有明显损坏。常继发于各种损伤如挫伤、昆虫叮咬，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流术后、拔牙、腹腔镜手术后，注射后。另外长期使用皮质类固醇激素和免疫功能低下者好发本病。

1871年该病首先由Jones描述，称之为“医院坏疽”，1952年由Wilson称为NF。特点：多种细菌感染致病和深浅筋膜坏死，NF多发生在腹部、会阴、四肢等部位，头颈部少见，通常这种感染发生在有慢性病的虚弱患者，比如糖尿病、肿瘤及静脉吸毒、慢性肾功能衰竭、化疗、放疗、免疫抑制治疗、营养不良等[2]。有学者统计危险因素＜3个者生存率为79%，死亡率为17%，当存在3个以上危险因素者，预测死亡率为50%。本文2例患者1例有糖尿病史，另1例为喉癌术后，加之由于经济原因而处于营养不良状态，均是诱发该病的危险因素。该病致病途径可能源于牙源性、创伤、虫咬伤、烧伤或手术感染，典型的感染来源是深部创伤，手术后或扁桃体周围脓肿[3]。就其致病菌而言，NF是常为多种细菌的混合感染，需氧菌为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、粪肠杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌和假单胞菌等；厌氧菌为厌氧(胨)链球菌、普雷沃菌和卟啉单胞菌、脆弱类杆菌和梭状芽孢杆菌等[4-5]。皮下小动脉、小静脉纤维蛋白样血栓形成是NF的病理学标志，可见于明显受累区，亦可见于邻近有炎性反应的健康组织。

NF的发病男性多于女性(1.9：1)，无年龄差别，易感人群为婴儿、儿童、老年人和免疫功能低下者，而且发病率及死亡率较高。细菌通过皮肤及黏膜破损灶进入，可累及全身各部位软组织，多见于腹部、会阴部、臀部和四肢，头颈部少见。死亡率高达20.73%，新生儿脐炎伴前腹壁NF及腹膜后NF死亡率超过90%。主要症状：早期疼痛，发热、皮肤红肿，皮下软组织肿胀，触痛，扪及软组织硬结，偶有皮下捻发感，白细胞计数增高，常误诊为蜂窝组织炎。随着病程发展，临床表现为周围组织弥漫性肿胀、皮肤出现红斑、水泡及坏疽，出现全身症如中毒性休克、多器官受损及衰竭等，且全身症状与局部病损不成比例，其皮肤病损区域较皮下组织及筋膜感染病损区域小得多，甚至皮肤完整。组织坏死，疼痛迅速进展为感觉丧失，半数患者有捻发感。临床表现与需氧菌及厌氧菌种类相关，组织水肿由溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、粪肠杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌和假单胞菌等所致；气体和捻发感由厌氧(胨)链球菌、普雷沃菌和卟啉单胞菌、脆弱类杆菌和梭状芽孢杆菌产生。易出现气道梗阻、呼吸困难、血栓性静脉炎、致死性大出血、纵隔炎、DIC、中毒性休克、心包炎、脓胸、败血症、多脏器衰竭和急性胰腺炎等并发症，总死亡率为15%～30%[6]。对本病的早期诊断非常重要，最初诊断错误率为64%。疼痛与临床症状不成比例，及出现发热和全身中毒表现可提示坏死性筋膜炎[7]。

临床上一旦怀疑NF，其治疗原则为：首先全身应用强有力的广谱抗生素，用药量要足，两种或三种抗生素联合用药。其次也是治疗成功的关键，早期的外科处理，在B超及CT的检测下一旦考虑有液体出现，要立即进行外科干预。首先要彻底清创引流，一般感染后2～3 d内出现组织坏死，必须早期广泛切开并反复彻底清创，完全敞开死的筋膜间隙，充分引流。常采用多个手术切口，切口间贯通，用手指或探针钝性分离筋膜层，因为NF的病理特点以液化性坏死和凝固性坏死为主，因此脓腔小而且多，脓性分泌物少量、稀薄、恶臭，咖啡色坏死组织，皮肤病变范围小于筋膜坏死范围，故手术目的主要是敞开病变范围及筋膜坏死的厌氧环境，控制厌氧菌生长，彻底清理坏死组织，用3%双氧水、生理盐水反复冲洗术腔，放置引流管，换药，必要时多次清创。其次，对有气道梗阻的患者，应及早行气管切开以解除呼吸困难，防止窒息。头颈部NF常因颈部严重肿胀或咽后脓肿致气道梗阻，呼吸困难明显，多数患者早期行气管切开。再者，早期发现原发感染病灶，早期正确处理原发感染病灶，如及早处理皮肤黏膜病损害及拔除病牙等。早期发现和治疗并发症，如发现有颈部坏死性筋膜炎波及上纵隔，行颈部切开引流，必要时行经胸纵隔切开引流术。

总之，头颈部NF是耳鼻咽喉头颈外科少见疾病，发病快，病势凶险，诊断不及时和治疗不当常导致患者死亡，本科医生应提高对头颈部NF凶险性和不良预后的认识程度，其治疗关键是，一旦确诊尽快实施外科干预。

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R63

D

1003—6350（2016）17—2905—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.055

2016-03-17)

何本超。E-mail：18972189138@126.com