慢性前列腺炎与性功能障碍的相关性研究进展

范哲奇，陈晓波，董传江

(三峡大学第一临床医学院泌尿外科，湖北 宜昌 443000)

慢性前列腺炎与性功能障碍的相关性研究进展

范哲奇，陈晓波，董传江

(三峡大学第一临床医学院泌尿外科，湖北 宜昌 443000)

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPPS)，即NIH分类Ⅲ型前列腺炎，是一种以生殖器/盆腔疼痛和不伴尿路感染的下尿路症状为特点的常见临床综合征，是泌尿外科常见的疾病。除了下泌尿生殖道、会阴部的不适或者疼痛，性功能障碍也是慢性前列腺炎患者的威胁之一。慢性前列腺炎的症状与患者的性功能指标和性生活质量显著相关。本文就CP/CPPS的潜在发病机制，CP/CPPS与性功能障碍的关系进行综述。

慢性前列腺炎；慢性骨盆疼痛综合征;勃起功能障碍;早泄

慢性前列腺炎通常指NIH分类Ⅲ型前列腺炎，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS)，是一种以生殖器/骨盆疼痛和下尿路症状(不伴尿路感染)为特点的常见临床疾病[1]，其门诊量约占泌尿外科的1/4[2]。与白种人相比，亚洲人有着较低的前列腺癌发生率，但良性前列腺增生和前列腺炎发病率相近[3]。最新的流行病学调查表明CP/CPPS的患病率在中国为4.5%[4]。临床上Ⅲ型前列腺炎好发于年轻男性，具有病因复杂、反复发作、药物治疗疗效差等特点[5]，可以表现为不同的临床症状，如：下腹部、腰骶部、会阴的坠胀、疼痛，尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿终末滴白、尿滴沥以及阴囊潮湿、口干、口苦、血精等，部分患者还伴有焦虑、健忘、失眠等自主神经功能紊乱的表现。在中国，平均每位慢性前列腺炎患者每年的治疗费用约为1 151美元[6]，对健康状况、生活质量及家庭负担影响很大。

除了下泌尿生殖道、会阴部的不适或者疼痛，性功能障碍也是慢性前列腺炎患者的威胁之一。男性性功能包括性欲、阴茎勃起、性交、性高潮、射精等几个方面，慢性前列腺炎症状与患者的性功能指标、生活质量显著相关，其中勃起功能障碍(ED)和早泄(PE)是慢性前列腺炎最常见的并发症[7-9]。

1 慢性前列腺炎的分类及发病机制

在1995年美国国立卫生研究院(United States national Insitutes of Health Research，NIH)组织的慢性前列腺炎讨论会上，按照特异性标本镜检和培养结果的不同，前列腺炎被分为四种类型：(Ⅰ)急性细菌性前列腺炎；(Ⅱ)慢性细菌性前列腺炎；(Ⅲ)慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征；(Ⅳ)无症状炎症性前列腺炎。Ⅲ型根据前列腺液和精液中白细胞水平的不同又分为Ⅲa(炎症性)和Ⅲb(非炎症性)两个亚型[10]。该方法得到了国际前列腺炎协会的确认，其中Ⅲ型前列腺炎是最常见、争议最多、疗效最不确定的类型[11]。CP/CPPS的病因复杂，发病机制多样且目前没有统一的定论，一般有如下几种假设理论：

1.1 尿液返流理论 早在1982年Kirby等[12]研究发现，往膀胱里注入含有炭末的悬浮混合液后可在前列腺组织中找到炭末，证实了尿液返流的存在。在某些情况下膀胱流出道梗阻或逼尿肌-括约肌协同失调，造成前列腺部尿道内压力升高，尿液通过导管返流，进入前列腺。即使不含致病菌，尿液中的尿酸盐等化学物质仍可能产生刺激，造成前列腺的炎症反应[13]，引起骨盆区疼痛或者排尿异常，该理论被较多人所认同。

1.2 神经调控理论 该理论的依据是α肾上腺能纤维广泛存在于膀胱颈、前列腺组织及包膜、精囊、输精管、射精管中，神经系统的紊乱或慢性损害可能导致前列腺功能的失调。国外对慢性前列腺患者的电生理学研究发现，他们的盆底及会阴部对热痛的敏感性与健康人群不同，中枢神经系统敏感性增强[14]。王建国等[15]以生物反馈治疗仪对168例Ⅲ型前列腺炎患者行进盆底肌电刺激后，慢性前列腺炎评分(NIH-CPSI)及最大尿流率较治疗前有显著改善(P＜0.05)。

1.3 免疫反应理论 CP/CPPS患者的前列腺组织和按摩液中可检测出免疫球蛋白，有学者认为它可能是一种自身免疫性疾病。He等[16]研究发现，CP/ CPPS患者的前列腺按摩液中，TNF-α和IL-10的水平高于健康人群(P＜0.05)，表明肿瘤坏死因子和细胞因子在CP/CPPS的发生发展中可能起着重要作用。

1.4 性激素理论 由于前列腺是性附属器官，依赖于性激素，因此有学者认为其炎性改变可能是性激素失衡所引起。Sugimoto等[17]将17β-雌二醇每日一次皮下注射进雄性去势Wistar大鼠中，一个月后其前列腺和尿中的多组趋化因子(CCL2/MCP-1、CCL3/ MIP-1α、CXCL1/CINC-1、CXCL3/CINC-2和CXCL5/ L1)均升高，证明性激素失衡引起CP/CPPS的可能性。

1.5 病原体感染理论 一部分学者认为CP/ CPPS是由于被常规细菌培养方法所不能培养出的病原体感染所致。有研究者对CP/CPPS患者的前列腺液以ELISA法进行衣原体检测，结果显示95例中18例呈阳性(18.95%)，而30例正常对照者均阴性[18]，认为衣原体感染是CP/CPPS的患病原因之一。但目前为止此理论还存在着很大争议。

2 慢性前列腺炎与勃起功能障碍

阴茎勃起是一系列复杂而协调的血流动力学变化过程，这一过程受神经内分泌的调节[19]，有着多种神经介质的参与，包括周围神经介质(一氧化氮、去甲肾上腺素、乙酰胆碱血管活性肠肽等)和中枢神经介质(5-羟色胺、多巴胺等)，其中一氧化氮是介导勃起的重要介质，大量证据表明一氧化氮-环磷酸鸟苷(NO-cGMP)通路对于阴茎勃起有着重要的调控作用。在性刺激下，神经信号传导到神经末梢，各种神经递质被释放，细胞胞质内Ca2+浓度下降，平滑肌松弛，阴茎动脉血流量增加而诱发勃起。随着勃起过程中阴茎白膜的拉长，张力增强，白膜下静脉受到压迫，使阴茎静脉回流受阻，阴茎勃起的硬度进一步增加，勃起状态得以维持[20]。任何影响这一神经内分泌或者血流动力过程的因素均可能引起ED。

关于ED标准尚无统一的定论，有研究者建议将ED定义为不能获得并维持足够的勃起来完成性交，或者在75%的性交过程中勃起程度降低，且持续至少6个月，同时建议ED的定义中不应该包括情感因素[21]。

在一项对我国7 372名合格受试男性(已婚并有性交经历)的调查中，通过自我评估和勃起功能国际指数-5(IIEF-5)评估出的ED患病率分别为12.0%和 17.1%。在370名患有慢性前列腺炎的男性中这一数据分别为39.3%和30.1%。患有慢性前列腺炎和前列腺炎样症状的男性里ED(通过自我评估和IIEF-5评估)的患病率均比一般人群高(P＜0.05)[22]。有研究表明CP/CPPS患者发生动脉硬化和NO介导的血管内皮细胞功能障碍的风险明显高于正常人群[23]，血管性病变引起的阴茎血管灌注不足可能是CP/CPPS导致ED的原因之一；此外慢性前列腺炎伴有的盆底肌痉挛也可能导致血管压迫，从而造成阴茎动脉的灌注不足。调查显示有51%的CP/CPPS患者在体格检查中表现出盆底肌痉挛的阳性体征，而健康对照组中仅为7%，在对这些患者的盆底肌进行理疗(热敷、电刺激等)后，骨盆疼痛、下尿路症状及性功能障碍均得到改善[23-24]。内分泌失衡可能是CP/CPPS导致ED的另一个原因，前列腺可调节多种激素(促甲状腺释放激素、促肾上腺皮质激素、抑制素、泌乳素等)分泌，局部的炎症刺激可使前列腺充血淤积，引流不畅，长期可能导致前列腺腺体萎缩、纤维化，引起内分泌异常。有研究者发现ED与血清睾酮水平之间有所联系，勃起功能障碍越严重的患者，血清睾酮水平越低[25]。此外，心理、精神因素也被认为在CP/CPPS伴ED的发病中占有重要地位，反复发作的疼痛、长期的会阴部不适及下尿路症状严重影响患者生活质量，产生焦虑、抑郁等精神问题。α1肾上腺素能通路通常可被精神的焦虑所激活，它被认为促进了射精却抑制了勃起[26]，使得心理精神障碍以躯体化的形式表现出来。

3 慢性前列腺炎与早泄

射精是一种神经和肌肉共同作用的活动，需要交感神经、副交感神经和躯体组件的紧密协作[27]。正常男性的性反应是一个连续的过程，从受到性刺激开始，阴茎肿大并勃起，在射精时达到最大，通常伴随着性高潮，随之消肿。早泄的男性这一整个连续过程被压缩[28]。关于PE没有清晰而公认的定义，一些学者将PE的定义建立在时间上：射精时间在插入1～7 min内被视为病理状态。有的学者则参考阴茎插入次数，推荐在8～15次插入过程中射精作为PE的标准。Masters和Johnson建议如果男性在至少50%的性交次数中不能延迟射精以使伴侣得到性满足则为早泄[29]。不管PE的定义如何改变，有三个特点得到普遍认可，包括：(1)短暂的射精潜伏期；(2)缺乏对于射精的控制；(3)无法令性伴侣满意。PE的决定因素是复杂且多方面的，其发病机制仍未研究清楚，目前普遍认为与心理因素、环境因素、内分泌因素及神经生物学因素有关。

在一项对我国7 372名合格受试男性(已婚并有性交经历)的调查中早泄的发生率为15.3%，患有早泻的人群比正常人群有着更低的NIH-慢性前列腺炎症状指数评分(P＜0.05)，并且PE在CP/CPPS患者中的发生率为36.9%[8]。国外也有研究发现前列腺炎症(根据前列腺液中高水平的白细胞计数)可在36%～64%的早泄患者中发现[30]。

由于射精包括两个不同而又互相协调的过程[31]：(1)泌精：精液从附属性腺分泌至前列腺部尿道；(2)排精：精液从前列腺部尿道经尿道口排出。故前列腺的任何病变均有可能影响射精功能。反复发作的前列腺炎症浸润精囊射精管，或者合并后尿道炎，致使前列腺膀胱颈部的平滑肌纤维化，性高潮时收缩乏力，射精阈值下降而出现PE。同时炎症使得性交过程中神经反射弧更易受到刺激而引起过早的射精[32]。此外，传统观点认为早泄本质是一种心理疾病[29]，CP/CPPS对生活质量和性功能的影响导致紧张焦虑，激活交感神经系统，使泌精与排精过程缩短。患者对性生活抗拒甚至恐慌，致使应付心理的存在，也直接导致了PE。

4 展 望

CP/CPPS和性功能障碍的病因均比较复杂，虽然两者之间的相关性已被越来越多地被报道，但其具体机制仍不清楚，甚至两者之间的因果关系也很难界定，是CP继发性功能障碍，还是性功能障碍继发CP，必须具体病例具体分析。另外，尽管ED和PE是不同的性学问题，但它们之间存在着许多联系，可能互为复发病变，共同存在，甚至可能形成一种恶性循环[28-29]。随着社会的进步和医疗水平的提高，性功能障碍越来越受到人们的重视，近年来分子生物学、免疫学及基因工程等相关领域的迅速发展，相信会对CP/CPPS伴性功能障碍的病因及机制研究提供有力帮助，为临床的诊断和合理治疗提供可靠依据。

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Research progress on the relationships between sexual dysfunction and chronic prostatitis.

FAN Zhe-qi,CHEN Xiao-bo,DONG Chuan-jiang.Department of Urology,First College of Clinical Medical Sciences of China Three Gorges University,Central People's Hospital of Yichang,Yichang 443000,Hubei,CHINA

Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome(CP/CPPS),or NIH categoryⅢ prostatitis,is a common clinical syndrome characterized by genital/pelvic pain and lower urinary tract symptoms in the absence of urinary tract infection,and which is also the common disease in Urology.Besides discomfort or pain in the lower genitourinary tract or perineum,sexual dysfunction is also a threat to men with CP/CPPS.CP symptoms were significantly correlated with the indices of sexual function in the patients and their quality of sexual life.In this review,we discuss the potential mechanisms for CP/CPPS,and association between CP/CPPS and sexual dysfunction.

Chronic prostatitis(CP);Chronic pelvic pain syndrome(CPPS);Erectile Dysfunction;Premature ejaculation

R697+.33

A

1003—6350（2016）17—2832—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.026

2015-12-31)

国家自然科学基金（编号：81300626）

陈晓波。E-mail：272899447@qq.com