糖尿病认知功能障碍的中医病因病机研究进展

袁有才 问莉娜 曹 旸 赵 欢 张效科 伍文彬 王 飞



糖尿病认知功能障碍的中医病因病机研究进展

袁有才1问莉娜2曹 旸2赵 欢2张效科1伍文彬3王 飞3

糖尿病认知功能障碍是糖尿病引起的中枢神经系统并发症之一，近年来随着发病率逐渐增高，受到临床重视。现从糖尿病认知功能障碍的命名、中医病因、病机、中医诊治的临床分型等方面进行综述，总结在糖尿病阴虚燥热病机基础上，合并瘀血、痰浊、毒等病理因素致病，通过分析总结糖尿病认知功能障碍的临床研究现状，展望未来研究方向。

糖尿病认知功能障碍；病因病机；综述

糖尿病认知功能障碍指由糖尿病引起主要表现为学习、记忆、反应、语言、行为等能力下降的病症。中医文献中有相关症状记载，如《圣济总录》中已有“消渴日久，健忘怔忡”，《兰室秘藏》有“消渴久则，上下齿皆麻……四肢凄弱……喜怒善忘”等糖尿病认知损害的症状记载，但在中医古籍中没有相应的病名，根据其善忘、呆钝少言、倦怠嗜卧等临床表现，属中医“呆症”的范畴[1]，也有归入“健忘”[2]范畴。但其有明确的消渴病因，异于其他呆证的发生原因，故有“消渴病兼证呆症”[3]一词应用。实际应用中“消渴呆病”可能更能反映该病发生的中医病因病机过程。现代临床中糖尿病已经为医疗界及民众普遍接受理解，糖尿病相关认知功能障碍更利于社会理解及学术交流，可形成共识直接采用，在病名的基础上中医辨证治疗，发挥特色。

1 糖尿病认知功能障碍的病因

糖尿病认知功能障碍是糖尿病的慢性并发症，中医认为是消渴病的延续，故其病因病机与消渴有共同之处，亦有特殊之处。《素问·奇病论》最早记载消渴病，根据其临床表现及发病机理的不同，又有消中、肺消、膈消、消渴等不同名称或亚型的记载。一般认为饮食不节、劳欲过度、情志失调、先天禀赋均与消渴发生密切相关[4]。《灵枢·五变》记载:“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，明确提出禀赋不足是消渴的高危因素。《素问·奇病论》曰:“此人必数食甘美而厚肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。历代医家普遍认为消渴病本为“膏粱之疾”“肥美之所发”。《景岳全书》亦云:“消渴病，其为病从之肇端，皆膏梁肥甘之变……皆肥贵人病之”，指出饮食不节，过食肥甘均可损伤脾胃，引发消渴。另外，情志失调亦可引发消渴，《临证指南医案·三消》指出“心境愁郁，内火自然，乃消证大病”。现代社会生活节奏加快，人们生活压力加大，容易引起情志失调，也是近年来消渴发病率上升的主要原因之一。 劳欲过度伤人正气引发疾病，《外台秘要·消渴消中》讲“房室过度，致令肾气虚耗故也……下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”，即劳欲过度可引发消渴。糖尿病认知功能障碍发病病因与上述因素有关，但也有自己特点，一为久病，消渴日久可发生消渴呆病；二为病情复杂，应用现代中西医方法病情控制不良；三为合并症多，常合并中风、胸痹等病变。

2 糖尿病认知功能障碍的病机

消渴病机主要为阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标[4]。消渴日久，可引起多脏腑损害，导致血行不畅、血脉瘀滞，并发症增多。古人对糖尿病认知功能障碍的病机研究较少，甚至无直接论述。大多遵从“呆病、健忘”病因病机。 早期详细描述并指出“痴呆”由郁结、不遂、思虑、惊恐等渐集而成的人是张景岳，他在《景岳全书·杂证谟》中有“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变易不常，此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”另外，陈士铎主张“痰”为主要病机，在《石室秘录·呆病》中指出：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”王清任则主张脑髓失充是呆病发生的主要原因，《医林改错·脑髓说》曰：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”也有肾虚致呆论，如《医学心悟》就指出“肾主智，肾虚则智不足。”综合古人散在描述消渴呆病可从“肾虚、肝郁、脾虚、痰、瘀”等方面论治。

现代学者认识到糖尿病认知功能障碍是糖尿病的重要并发症，对其防治研究逐渐增多。主要从以下几方面展开：①毒：毒邪是现代临床被认为是糖尿病认知功能障碍的主要致病因素之一。如王永炎院士[5]在传统观点“阴虚燥热、痰瘀阻滞，以阴虚为本，痰瘀为变”的基础上，提出糖尿病认知功能障碍关键病机为“毒损脑络”，认为毒是糖尿病发展及出现多种并发症的关键因素，即“病由毒生，变由毒起”，糖尿病常因毒致残致死，其治疗根本大法为益气养阴、解毒通络。栗德林等[6]研究认为，邪毒内蕴是糖尿病发展的关键病机，也是糖尿病出现并发症的根本原因。并且施今墨先生也有从“毒”论治糖尿病的成功经验[7]。王永炎等认为“毒”为“痰、瘀、热”内蕴化毒而成。岳仁宋等[8]认为“糖毒”是引起糖尿病发生、发展的致病因素，“糖毒”随气机升降出入，侵害五脏六腑、四肢百骸，变证丛生，损伤脑络可见中风先兆、中风、痴呆等病症。李怡等[9]认为糖毒久留，容易兼加转化，如“瘀毒”“火毒”“痰毒”“热毒”，相互交结，损害脏腑，最终将出现阴阳两虚的糖尿病临床表现。陆付耳等[10]提出“热毒”消灼是糖尿病的核心机制：上灼肺津、中劫胃液、下耗肾水则三消具现；而且从“热瘀为毒”分析高血糖的毒性作用，用清热解毒的黄芩作为解毒的药物。吴深涛等[11，12]认为浊毒是糖尿病的始终病理因素。厚味浊腻，容易瘀滞血脉，特别是络脉，阻塞气机，缠绵胶着易酿毒邪。毒与浊交夹，相互助长，糖尿病虚实夹杂、顽固难愈的病理变化过程，是产生并发症的关键。赵伟[13]认为浊毒是由于消渴脏腑功能失调，水饮、痰浊、瘀血等病理产物聚积体内化生而成。路志敏[14]指出由于痰、湿、瘀蕴结体内日久，化为浊毒，损伤脉络，形成浊毒伤络的糖尿病认知功能障碍的病机，并重用水蛭、白僵蚕、全蝎搜刮剔除久潜络脉之浊毒，使络脉通畅，脏腑气血运行正常。总之，“毒”已成为现代中医界对糖尿病脑病病机的重要认识之一。在“阴虚燥热，痰、瘀、湿、热”基础上化毒、酿毒损害脑络以成为研究热点病机[15～22]。②瘀：糖尿病病变始终存在“瘀”的病理状态，已经成为共识，《中医内科学》教材在消渴病临证备要中就有明确解释。③脾阴虚：脾居中焦，主运化、主升清、主肌肉，司开阖，对气血津液代谢有重要作用。消渴作为重要的气血津液病变，脾是消渴病变的重要脏腑。《灵枢·本脏》曰：“脾脆，善病消瘅”，明确指出脾脏虚弱是发生消渴的重要病因。王叔和《脉经》中说:“脾脉实兼浮，消中脾胃虚，口干欲饮水，多食亦肌虚”。张锡纯在《医学衷中参西录》中也明确指出:“消渴一证，古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦，而极于上下”，可见脾胃在三消的发病中占重要地位。《素问·通评虚实论》认为消渴是“甘肥贵人，则高粱之疾也”，指出饮食不节，过食肥甘厚腻，耗伤脾胃，可引发消渴。吴深涛[23]发现中医学中脾主运化功能与西医中胰岛B细胞的分泌功能、胰岛素生化效应低下等有密切关联。冯明清[24]提出消渴的病机是脾虚“不及游溢”精气，脾从“相对虚”到“绝对虚”是消渴病发病的病理过程。梁淑芬[25]认为脾虚失运引起痰湿内壅是脾瘅形成的主因。脾阴是水谷精微所化之营血、津液、脂膏之类，具有灌溉脏腑、营养四肢百骸、补益脑髓的作用，是脾正常发挥其生理功能的物质基础。脾阴虚有热影响气血津液的代谢形成消渴及消渴呆病。《难经·三十四难》亦曰：“脾藏意与智。”清代王清任《医林改错·脑髓说》曰“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者化而为髓，由脊髓上行入脑名曰髓海”。这些论述有力的论证了脾与脑、脾与认知的重要关系。刘铮等[26～27]认为脾阴虚是糖尿病、痴呆、糖尿病认知功能损害的主要病机，并应用滋阴补脾方干预取得较好疗效。另外，脾主湿，湿热互蕴，阻遏三焦水液代谢及运行，气化不足，津液不能上承，故渴不欲饮，湿热困脾则清阳不达四末，出现懈惰乏力，湿热蕴结外溢肌肤则出现瘙痒，临床多种表现均为糖尿病并发症，所以多位临床医家认为“湿热困脾”是糖尿病的重要病机[28，31]。这一病机延续到并发症期，并发症以大血管病变及微血管病变为主，病机以气阴亏虚为主，瘀血、痰浊、湿热多见[32]。

综合现代各家研究成果，糖尿病认知功能障碍病位在脑，涉及脾、胃、肾；病理性质属本虚标实，主要病机为阴虚燥热、毒瘀阻络。发病多是在禀赋基础上，饮食不节，壅滞中焦，酿湿化热蕴毒，损伤脾胃，而出现多饮、多食、多尿等消渴表现。病久阴虚内热，气血运行失常易致血脉瘀滞，糖毒与瘀血相夹阻滞损害脑络，则出现脑窍不利而认知损害。

3 中医对糖尿病认知功能障碍证型的研究

糖尿病认知功能障碍逐渐受到重视，临床研究逐渐增多，对临床证型分布规律有较多研究。有单中心研究了153例2型糖尿病认知功能障碍患者进行证型分析后发现，以精髓亏虚、痰瘀互阻证为主，由此提出其治疗应以补髓益智、活血化痰为主[18]。有团队研究113例糖尿病认知功能障碍患者观察证型分析，病变性质为虚实夹杂之证，虚主要为气虚、阴虚，实主要为血瘀、痰浊，病变主要涉及脾肾二脏，证候方面以气阴两虚、痰瘀阻窍证为主[22]。另一研究分析了110例糖尿病轻度认知障碍的患者，发现糖尿病合并轻度认知功能障碍的常见证候依次为肾虚髓亏证、脾虚湿困证、气阴两虚证、火热炽盛证、气虚血瘀证[33]。战丽彬等[34]研究了121例糖尿病轻度认知功能障碍的病人，将中医证型归纳为5个，分别为肾虚髓减证(35.54%)、脾气亏虚证(19.83%)、肝郁血虚证(17.36%)、痰浊阻窍证(15.70%)，瘀血阻络证(11.57%)。并得出结论2型糖尿病轻度认知功能障碍中医证候病位在肾、脾、肝，以虚证为主。更多的散在小样本研究糖尿病认知功能障碍与肾精亏虚[35]有关，以肾虚髓减型及痰瘀阻窍型为多[36]。临床对证型的研究因地理、气候、发病时间阶段不同有不同的结论。

糖尿病认知功能障碍发病率逐年上升，逐渐受到临床关注，但研究仍不充分，病名的确定就存在分歧，如糖尿病脑病、糖尿病认知功能障碍、糖尿病相关认知功能障碍、消渴呆病等，临床表现、病因病机更有百花齐放、百家争鸣之态。以后的研究应从流行病学做起，对所有糖尿病患者定期进行认知功能筛查，确定发病率，记录临床症状，分析病因病机、证型，使其更具说服力。

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1.陕西中医药大学第一临床医学院(咸阳 712046)；2.陕西中医药大学附属医院脑病四科(咸阳 712000)；3.成都中医药大学临床医学院(成都 610075)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.068

1003-8914(2016)-24-3687-04

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