原发性肝内胆管结石的病因及外科治疗新进展

周毅，胡亿龙，袁晟光



·文献综述·

原发性肝内胆管结石的病因及外科治疗新进展

周毅1，2，胡亿龙1，2，袁晟光2

（桂林医学院，广西 桂林 541004，1.研究生学院；2.第一附属医院肝胆外科）

［摘 要］原发性肝内胆管结石是肝胆外科的常见疾病，其病因复杂，发病机制尚不完全清楚。其治疗方式主要依靠外科手术治疗，并且需要多次手术治疗。随着外科手术和内镜技术的发展，肝内胆管结石的治疗将进入一个微创外科时代。

［关键词］肝内胆管结石；病因；治疗

原发性肝内胆管结石是指胆石分布在左右肝管汇合部以上的结石，多数学者认为其发病机制主要与胆道感染、胆汁排流不畅有关。有研究表明，肝内胆管结石在东方国家的发病率呈下降趋势，而在西方国家，由于诊断技术的提高，肝内胆管结石的发病率呈上升趋势［1］。肝内胆管结石不仅是肝胆胰外科常见病之一，而且残石率、复发率和病死率均较高，有的患者手术次数达到六七次，因此也号称良性病的“不治之症”，给患者带来了巨大的身心痛苦和经济负担。毫无疑问提高肝内胆管结石的诊断率、治愈率和改善患者预后具有重要意义。现对肝内胆管结石的病因与治疗现状综述如下，希望对临床及相关研究提供有价值的参考。

1 肝内胆管结石的成因

肝内胆管结石的病因十分复杂，肝内胆管结石主要与患者生活环境、生活习惯、感染、胆汁淤积、胆道解剖异常以及基因变异相关［2］。其中这些易感因素常常是相互联系、相互作用的，破坏胆汁酸的稳态，其中胆汁淤积促进胆固醇结晶析出，是形成胆固醇结石以及含胆固醇结石的重要原因［3］。

1.1 环境和生活习惯

肝内胆管结石号称“东方肝胆病”，其发病率具有明显的地域差异，东亚国家是高发区，这可能和饮食习惯有关，东方国家的蛋白和脂类进食含量较西方国家明显偏低。Suzuki等［4］研究表明，低脂饮食将影响胆汁的排泄，导致胆汁淤积、细菌感染，从而引发胆结石的形成。而长期低蛋白饮食造成胆管的葡糖醛酸内酯水平降低，引起胆红素钙结石的发生发展。近几年，随着经济的发展，我国人民饮食结构的变化，肝内胆管结石发病率有下降趋势。但我国西南地区仍较东部沿海地区高，这可能是与生活环境和经济水平相关，临床中我们接触的大部分肝内胆管结石患者来自农村，经济条件差，长期饮用井水。因此生活环境条件是肝内胆管结石的重要成因。

1.2 细菌和寄生虫感染

90%以上肝内胆管结石患者的结石或胆汁中需氧菌阳性，Clemente等［5］从73例肝内胆管结石患者的胆汁中分离出了133种微生物。正常情况下，胆红素以结合胆红素存在，胆道中细菌可产生葡萄糖醛酸苷酶，使结合胆红素水解成游离胆红素，游离胆红素可以与离子钙结合形成结石沉淀。因此胆道细菌感染容易导致胆红素状态异常，从而引起结石形成。

有研究证实，儿童时期有蛔虫、血吸虫及华支睾吸虫等寄生虫感染病史，在成年后具有较高的肝内胆管结石发病率［6］。其主要原因有以下几点：（1）由于成虫或虫卵死亡过程中产生炎症反应，导致胆管损伤，引起胆管分泌物增多，是形成结石的诱因；（2）死亡后虫体易形成结石核心；（3）虫体阻塞胆管，引起胆汁淤积，诱发胆石形成。Alam等［7］研究发现36.5%～65.5%肝内胆管结石患者的结石标本中发现虫体或虫卵，说明寄生虫感染与肝内胆管结石的发生密切相关。

1.3 胆道解剖异常与胆汁淤积

先天性因素和后天性因素引起的胆道解剖异常， 会导致胆汁淤积，诱发胆结石形成，是肝内胆管结石形成的重要原因。先天性解剖异常包括胆管狭窄胆管狭窄、硬化性胆管炎、胆总管囊肿以及Caroli病；后天性因素主要是手术引起的吻合口胆管狭窄。

1.4 基因突变和基因表达异常

基因突变和基因表达异常可引起胆固醇、胆汁酸代谢和胆汁成分改变，从而导致肝内胆管结石的形成，目前研究比较清楚的基因有法尼醇X受体（FXR）基因、三磷酸腺苷结合转运蛋白b4（ABCB4）基因和磷脂酰胆碱转运蛋白（PCTP）等基因。FXR通过调节胆汁酸的合成、分泌和重吸收来维持胆汁酸循环的稳定。FXR基因敲除小鼠胆汁中的胆固醇升高，有诱导结石的形成的作用［8］。ABCB4基因表达异常时，引起胆汁中磷脂减少、微胶粒不能形成游离胆汁酸形成，导致胆管内皮细胞损伤和胆汁淤积，诱发胆结石。PCTP基因表达减少时，也可引起磷脂减少，胆汁酸中低磷脂易于结石形成。

2 原发性肝内胆管结石的外科治疗

黄志强院士提出的“解除梗阻，祛除病灶，通畅引流”的治疗方针在现如今仍具有指导意义。但随着诊断技术的提高，许多无症状的肝内胆管结石在体检时被发现，我们的治疗对策也需要在此基础上发生相应的改变。另外由于肝内胆管的解剖特点，结石常呈多发性、散发性、并发症多样化、病情复杂等特点，因此根据不同患者的情况采取的处理措施也不应相同，应体现出个体化治疗。非外科手术治疗主要方法是经皮穿肝内视镜取石，其具有并发症少、病死率低的优势，但是非外科的治疗效果往往较差，患者常需行多次治疗，残石率和复发率均较高，而且存在诱发肝内胆管细胞癌的危险［9-10］。对于多数有症状的肝内胆管结石的治疗原则是积极采取手术治疗［11］。

2.1 肝叶切除

肝内胆管结石最有效方法之一是规则肝叶或肝段切除，对于某些局限于左肝叶或某一肝段的结石，采取外科切除不仅能够彻底清除病灶，而且对于中晚期胆道结石引起的肝叶萎缩和可能诱发的胆管癌也是一种有效的治疗和预防方法。有研究表明肝叶或肝段切除术后残余结石发生率＜10%，远期结石复发率为5.6%～13.9%［12-15］。有文献报道，对于肝内胆管多发结石合并胆道狭窄者治疗效果也较好，治愈率达到90%以上［16］。

2.2 胆管空肠Roux-Y吻合术

肝内胆管结石常合并胆管狭窄，肝门部胆管狭窄最有效的方法是充分暴露肝门部左、右肝管，切除狭窄部位，尽可能取净结石，然后行胆肠吻合术。Oddi乳头肌功能丧失的患者由于乳头肌功能缺乏，容易导致胆汁淤积，也需要行胆管空肠吻合术。马魏［17］报道32例Roux-Y吻合术加皮下盲袢治疗肝内胆管结石，患者症状均得到缓解，优良率为100%，并可减少再次手术几率，但胆肠吻合术并不适合肝门部以上结石合并胆管狭窄的患者。

2.3 肝移植

由于肝源紧缺，医生和患者对肝移植治疗肝内胆管结石缺乏足够的认识，世界范围内对肝移植治疗肝内胆管结石报道不多，并且没有明确、统一的适应证。杨勇等［18］提出了初步适应证，它包括终末期胆汁性失代偿性肝硬变、肝功能衰竭患者和肝内胆管结石弥散分布于两侧常规方法难以清除的患者，其统计的15例肝内胆管结石患者接受肝移植患者术后1年健康状况和心里健康满意程度较术前明显提升。Strong等［19］报道了4例肝内胆管结石并胆汁性肝硬化患者接受肝移植治疗，取得了良好的效果。

2.4 微创技术治疗肝内胆管结石

腹腔镜肝叶切除治疗肝内胆管结石，将微创和肝内切除的优势集中起来了，具有术后恢复快和治疗彻底的优势，Kim等［20］通过比较开腹与腹腔镜治疗右侧肝内胆管结石，发现腹腔镜具有术后并发症少的优势，是一种安全有效的治疗方法。目前主要适用于位于左肝和右肝叶的局限性的病变。随着胆道镜在临床上的普及，经皮经肝经肝胆道镜治疗肝内胆管结石术后结石清除率达到了85%以上，其安全、有效、易重复的优势显示出了较大的临床应用价值［21］。而对于有些复杂性肝内胆管结石，采取腹腔镜肝叶切除联合术中胆道镜取得了良好的效果，可以减少术中出血量，缩短手术时间，降低并发症的发生率［22］。纤维胆道镜治疗胆道结石可分为术前、术中、术后胆道镜。其优点在于能到达二级胆道，不仅可以直视下了解胆道情况，而且还可以直接取石、扩张狭窄胆管、进行新生物活检。有研究报道，术中使用B超指导下纤维胆道镜取石治疗复杂性肝内胆管结石的胆道残石率为5.4%，显著降低了复杂性肝内胆管结石的残石率［23］。但是纤维胆道镜也有它的局限性，对于左、右下叶和尾状叶胆管一般不易通过。微创技术对于肝内胆管结石常见并发症也有独特优势，胆道镜高频针刀电切被认为是肝内胆管狭窄的简单、安全、有效的补充方法［24］。单纯的肝内胆管结石不合并胆管狭窄时，可采取腹腔镜胆总管切开取石和T管引流术，然而腹腔镜放置T管引流可能引发胆漏、增加拔管时间，所以对于是否采取T管引流还存在争议。

2.5 碎石技术的发展

碎石技术在胆道结石的应用还没得到应有的普及，主要是由于它易引起胆道的损伤，小碎石又很难完全排出，容易导致下面胆道阻塞，诱发胆管炎、胰腺炎等不良后果。但是随着微创技术在临床的使用，对于一些胆道镜难以取出的肝内胆管结石，胆道镜联合碎石技术取得了较大进展。李幼林等［25］采用胆胰镜下钬激光碎石治疗39例肝内胆管结石患者，结石取净率达到了92.3%，明显降低了难治性肝内胆管结石的残石率。谢光军等［26］报道40例难取性肝内外胆管结石，其中38例一次取净，可见胆道镜联合钬激光碎石技术为复杂、反复、难治的肝内胆管结石提供了新的治疗策略。Fang等［27］报道在三维可视化技术引导下应用刚性胆道镜和气压弹道碎石靶向治疗肝内胆管结石26例患者，其中3例患者进行了二次碎石，其余均进行了一次碎石，取得了良好的效果，最终结石清除率为100%。Jiang等［28］通过比较48例传统的手术组与45例术中采用胆道镜激光碎石术联合或不联合肝叶切除组治疗肝内胆管结石，发现激光碎石组的结石清除率为93.3%，而传统手术组结石清除率为85.4%，传统手术组的术中、术后并发症明显高于激光碎石组，手术时间与住院时间也高于激光碎石组。可见，利用胆道镜联合碎石技术治疗难治性肝内胆管结石，降低了患者住院总费用、多次手术的几率。

3 结语

综上所述，肝内胆管结石的病因复杂，发病机制尚未完全揭示，只有不断深入研究病因学，才能为预防疾病的发生发展打下坚实的理论基础。在肝内胆管结石临床治疗中，我们应采取个体化治疗，争取从对症治疗到彻底性治疗的改变，随着各种内镜以及碎石技术的发展，微创外科将会是治愈和预防结石复发的主要手段，相信今后肝内胆管结石的治疗将会进入一个新的微创外科治疗时代。

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（本文编辑：张和）

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.027

［收稿日期］2016-02-23

［第一作者简介］周毅（1989-），男，湖南耒阳人，在读硕士。

［通讯作者简介］袁晟光，主任医师，博士，Email：ysg518@qq.com。