LC术后腹痛25例原因分析

于毅，曹文声，谢敖文，王攀，赵春博



·经验交流·

LC术后腹痛25例原因分析

于毅，曹文声，谢敖文，王攀，赵春博

（郴州市第一人民医院 肝胆外科，湖南 郴州 423000）

［摘 要］目的 探讨LC术后出现腹痛的可能原因。方法 回顾性分析我院2010年6月1日至2015年6月1 日25例LC术后腹痛患者的临床资料。结果 25例患者中：①迷走胆管胆漏5例，4例采取保守治疗后治愈，1例术后第8天行“胆漏床缝扎、OB胶封闭”后治愈；②胆总管结石3例，保守排石治疗1例，行EST术2例；③急性胰腺炎4例，外院转入重症胰腺炎1例，死亡，2例胆源性胰腺炎及1例水肿型胰腺炎经过保守治疗后痊愈；④残余胆囊及胆囊管结石4例，行再手术切除残余胆囊及胆囊管后治愈；⑤胃窦及十二指肠溃疡4例，应用药物保守治疗后治愈；⑥右侧肋软骨炎2例，应用激素等药物后治愈；⑦合并消化道癌3例，转胃肠外科后手术治疗。结论 LC术后出现腹痛的原因复杂，重点在于术前认真完善病史询问、体格检查、辅助检查，术中注意遵循胆囊切除的基本原则。

［关键词］胆漏；胆总管继发结石；胆囊管结石

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）经过30余年的发展，已经成为一种非常成熟的手术，是胆囊结石及胆囊息肉患者治疗的金标准。但在临床工作中，部分行LC术后出现腹痛患者，我科于2010年6月1日至2015年6月1日成功行LC术共2 886例（中转开腹者未统计入内），术后出现腹痛22例，另收治外院行LC术后腹痛3例，共25例，经治疗后24例痊愈出院，1例死亡，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共25例，男10例，女15例。年龄36～76岁，平均45.6岁。其中慢性结石性胆囊炎23例，胆囊息肉2例。

1.2 手术方法

LC术依据患者胆囊切除的难易程度行一针两孔法或三孔法及四孔法。按常规操作完成胆囊切除术。外院3例LC术后腹痛患者中2例为四孔法，1例为三孔法，胆囊管及胆囊动脉均以钛夹夹闭。

2 结果

LC术后出现腹痛25例。原因复杂，总结如下：（1）迷走胆管胆漏5例：4例予禁食、抗感染、解痉、利胆、B超定位下穿刺等保守治疗后痊愈出院。1例术后第6天出现剧烈腹痛，B超提示胆囊窝积液逐渐增大，于第8天行剖腹探查术，术中发现为胆囊床一针尖大小处胆漏，行“胆漏床缝扎、OB胶封闭”后治愈。（2）胆总管结石3例：1例为术前漏诊胆总管结石，术后出现腹痛行CT检查发现胆总管内2颗黄豆大小结石，予抗感染、解痉、利胆、补液等保守治疗后，结石排出，顺利出院。2例为术中结石自粗而短的胆囊管内坠入胆总管，术后行EST术取出结石治愈。（3）急性胰腺炎4例：外院转入1例LC术后患者，术后第7天进食油腻食物后，出现暴发性胰腺炎，于转入我院ICU后第2天死亡；我院2例于术后第2天出现不明原因休克、晕厥，进一步检查发现为胆源性胰腺炎，经抑酶、抗感染、解痉、利胆、补液等保守治疗后治愈；1例患者进食油腻食物后出现水肿性胰腺炎，经保守治疗后治愈。（4）残余胆囊及胆囊管结石4例：2例为外院转入，2例为我院既往行LC术，术前经彩超及CT、MRCP证实，均行“残余胆囊及胆囊管切除术”后治愈。（5）胃窦及十二指肠溃疡4例：均于术后一周内出现剑突下偏右处疼痛，考虑与胃窦及十二指肠溃疡位置相符，行胃镜检查后证实，予口服或静脉应用护胃药物后治愈。（6）右侧肋软骨炎2例：LC术后反复出现固定右上腹胀痛点，仔细行体格检查提示右侧肋软骨炎，经强的松及抗病毒药物治疗后痊愈出院。（7）胆囊结石合并消化道癌3例：LC术后1周内出院，后出现不同程度的上腹部胀痛，行胃镜及结肠镜发现胃癌2例，结肠癌1例，后转胃肠外科手术后出院。

3 讨论

LC术后有极少数患者出现术后腹痛，这在临床工作中容易引起医疗投诉及医疗纠纷，因此有必要分析LC术后出现腹痛的原因及治疗过程中经验教训所在，避免类似情况的发生。

3.1 迷走胆管胆漏

胆囊床部毛细胆管的发生率为0.4%～4.0%［1］，术中如何能发现毛细胆管漏，我们的体会是迷走胆管患者多伴肝脏实质萎缩，剩余白色胆管系统，易将其误认为纤维结缔组织，离断后稍不注意则易造成术后胆漏。因此，术毕应养成良好的习惯，即用一块纱条仔细从胆囊床、胆囊三角、胆囊管、胆总管一路擦拭，发现纱条有黄染则高度警惕胆漏可能。我科术后发生迷走胆管胆漏5例，分析原因可能为当时患者为麻醉抑制状态，胆汁分泌不明显，而胆管直径极小，术中难以发现；而术后患者从麻醉抑制状态恢复后，胆汁分泌增加，出现迷走胆管胆漏。对于迷走胆管胆漏的患者的治疗，可先予禁食、抗感染、解痉、利胆、B超定位下穿刺等综合治疗。若综合治疗无效，腹痛持续加重，出现弥漫性腹膜炎体征，需要当机立断，果断再次手术行胆漏处缝扎，再次手术需要注意术野中脓苔最多、粘连最重的地方就是胆漏口所在处。

3.2 胆总管结石

预防的重点在于规范LC术前依据疾病的诊治流程［2］。LC术前胆总管内径超过7 mm、转氨酶超过正常2倍、黄疸高于30 mol/L以上时需要高度警惕胆总管结石的可能，需要完善CT和（或）MRCP检查，必要时行ERCP检查。

3.3 急性胰腺炎

如果在LC术中发现患者胆囊管粗短，需要高度警惕术后患者出现继发性胆总管结石引起胆源性胰腺炎可能。因为在行ERCP诊治过程中，我们体会到ERCP术后2 h及6 h是胰腺炎发生的高危时期，故行LC术后2 h及6 h可急查血常规及血淀粉酶、肝功能等，若发现血淀粉酶升高等异常，及早处理，可减少发展成重症胰腺炎的几率。另外，患者行LC术后，胆汁失去了胆囊的缓冲及浓缩功能，胆道系统流力学还是有所改变。此时过早进食油腻食物，很容易引起胆道痉挛，胆胰括约肌水肿，诱发胰腺炎可能。

3.4 残余胆囊及胆囊管结石

LC术后残余胆囊及胆囊管的原因主要与胆囊的病理类型、胆囊三角的解剖结构、手术者的技术经验和主观态度有很大关系［3］。急性胆囊炎患者首选72 h内行急诊LC，或者待患者胆囊炎症完全控制，胆囊壁厚度＜3 mm再行LC。术中要仔细解剖，尽可能将胆囊管全程游离，并在距胆总管5 mm处离断胆囊管。必要时可切除胆总管前方的脂肪组织，充分暴露胆总管及肝总管全程。多阅读专业书籍，牢记胆囊及胆囊管、胆总管的各种解剖变异，做到心中有数，手术游刃有余［4］。

3.5 胃窦及十二指肠溃疡

我科4例患者LC术后再次出现腹痛，经详细的询问病史（既往有饥饿痛、反酸、嗳气）及仔细的体格检查（剑突下偏右固定点压痛），并进一步行胃镜检查证实，予口服或静脉应用护胃药物后治愈。对于既往有胃十二指肠疾病病史的患者，术前可行胃镜检查，以排除胃窦及十二指肠溃疡。发现胃窦及十二指肠溃疡，可治愈溃疡后再行LC。

3.6 右侧肋软骨炎

术前体格检查一定要仔细，右侧肋软骨炎的压痛点位于肋骨与肋软骨的连接处，且压痛点为固定的点压痛。而胆囊炎的压痛部位位于整个右上腹（压痛部位为成人手掌面积大小）。胆囊明显肿大时可扪及肿大的胆囊，墨菲征阳性。特别是胆囊炎患者肝区叩痛明显，这个特点可与肋软骨炎相鉴别。

3.7 胆囊结石合并消化道癌

对于中老年患者，可完善血液肿瘤十二项指标（C-12）的检查，C-12基本可囊括腹部肿瘤各项指标，若出现明显升高，警惕合并相关肿瘤，并行胃镜、肠镜等相关检查［5］。

总之，LC术后出现腹痛原因复杂，重点在于术前认真完善病史询问、体格检查、辅助检查，术中注意遵循胆囊切除的基本原则，术后注意患者饮食的调整，以尽可能的避免LC术后腹痛的发生。

参考文献：

［1］ 范育林, 唐为志, 盛华嵩, 等. 腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的原因分析及处理对策[J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(4): 331-333.

［2］ 刘泽良, 孙世明. 腹腔镜胆囊切除术继发胆管结石的预防体会 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 26(2): 130-132.

［3］ 刘泽良. 腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残留结石的诊治及预防体会 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(5): 406-408.

［4］ 黄乘龙, 蒋怡帆, 王运兵, 等. 腹腔镜胆囊切除术3 265例胆囊管变异的临床总结 [J]. 局解手术学杂志, 2015, 24(1): 79-82.

［5］ 熊仁海, 莫伟明, 王兵, 等. 腹腔镜胆囊切除术中意外疾病的发现和处理 [J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(9): 1003-1005.

（本文编辑：张和）

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.020

［收稿日期］2015-11-30

［第一作者简介］于毅（1979-），男，湖南永州人，副主任医师，硕士。