腹腔镜胆囊大部切除术临床应用体会

时吉庆，侯玲，李俊，胡红强，肖青川，陈炯，秦红军，罗伟



·经验交流·

腹腔镜胆囊大部切除术临床应用体会

时吉庆，侯玲，李俊，胡红强，肖青川，陈炯，秦红军，罗伟

（武警四川总队医院 肝胆一科，四川 乐山 614000）

［摘 要］目的 探讨腹腔镜胆囊大部切除术在胆道外科手术中的临床应用体会。方法 回顾性分析近2年来我院实施的腹腔镜胆囊大部切除术病例资料436例。结果 除1例Mirizzi综合征I I型与1例胆总管损伤中转开腹。8例发生术后并发症，其中胆漏7例，十二指肠瘘1例，均经引流后痊愈。无胆道狭窄、胆道反复感染、腹腔感染等严重并发症。结论 腹腔镜胆囊大部切除应用于胆道术中，主要目的是确保手术安全有效，减少各种严重并发症，是胆道外科值得重视的手术技巧之一。

［关键词］胆囊大部切除术；腹腔镜

胆道外科治疗胆囊疾病分为开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除术，目前腹腔镜胆囊切除占据主导地位，为胆囊切除的金标准手术。由于一些主动因素和被动因素，腹腔镜胆囊大部切除术保留部分胆囊床胆囊壁。我院自2013年11月至2015年11月共施行腹腔镜胆囊大部切除术436例，预后良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组436例，男204例，女232例，年龄13～94岁，中位年龄41.2岁。其中胆囊结石伴急性胆囊炎295例，胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎72例，胆囊周围致密粘连21例，胆囊结石伴肝硬化46例，Mirizzi综合征1例，腹腔镜胆囊切除术中损伤胆总管1例。

1.2 治疗方法

急性胆囊炎295例中，63例已出现胆囊穿孔并包裹，胆囊壁已不完整，直接行腹腔镜胆囊大部切除术；其余232例胆囊壁充血水肿、化脓坏疽，在分离粘连或剥离胆囊床时进入胆囊腔即转为大部切除术。72例胆囊萎缩胆囊壁增厚变硬患者，由于不易分层，一旦进入胆囊腔也行胆囊大部切除。胆囊与肝脏、胃肠道、大网膜形成致密粘连21例，分离粘连极为困难，主动行腹腔镜胆囊大部切除以保护周围脏器。肝硬化胆囊结石46例，主动行腹腔镜胆囊大部切除，保护肝床防止大出血。1例Mirizzi综合征I I型，1例胆总管壁损伤致缺损1/3，均中转开腹行胆囊大部切除术，保留胆囊壶腹部修补覆盖胆管缺损处。

1.3 结果

428例患者术后均恢复顺利，7例出现胆漏，1例出现十二指肠瘘，经充分引流5～33 d后痊愈。无胆道狭窄、胆道反复感染、腹腔感染等严重并发症。

2 讨论

腹腔镜胆囊大部切除术根据术中情况分为被动因素和主动因素。被动因素包括：（1）急性胆囊炎胆囊壁充血水肿朽脆、化脓坏疽，部分已经穿孔被网膜包裹，分离粘连与剥离胆囊床时极易进入胆囊腔，此时可顺势而为行胆囊大部切除。急性胆囊炎常因胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，胆囊张力高，很难钳夹固定，常需要人为减压，减压处胆囊壁常会因钳夹而造成破口扩大，也适用胆囊大部切除术。本组295例急性胆囊炎选用胆囊大部切除缩短了手术时间，减少不必要的出血。胆囊大部切除基本可取代既往所用的胆囊造瘘，避免了造瘘后再次手术［1］，本组436例无一例行胆囊造瘘手术。（2）胆囊萎缩胆囊壁增厚变硬，尤其是无胆汁充盈的胆囊，分离胆囊壁与胆囊床极其困难，分离过程中如果分破胆囊，再想完整切除胆囊难度加大，建议顺势行胆囊大部切除术，缩短手术时间、防止胆道损伤。笔者同意徐宇等［2］的意见：

腹腔镜胆囊大部切除主动因素包括：（1）存在肝硬化、肝纤维化结节样增生、严重脂肪肝等病理性肝脏，胆囊床血供丰富，尤其是肝硬化胆囊床周围血管增粗变浅，一旦出血后止血异常困难，笔者手术组曾有勉强分离胆囊床而导致出血量达500 mL以上，腹腔镜下施夹和缝扎处理困难而紧急中转开腹处理，教训深刻。术中发现胆囊呈急性炎症或萎缩，建议主动沿肝床切开胆囊壁行大部切除，可避免损伤胆囊床而导致大出血。（2）胆囊与周围脏器如肝脏、胃肠道、大网膜等形成致密粘连，分离极为困难时，找到部分胆囊壁，主动切开，取出胆囊内结石，胆囊腔内可辨别胆囊管，判断有无结石嵌顿。若腔外无法游离胆囊管，可以在腔内缝合胆囊管，陈宏亮等［3］认为此法处理胆囊管安全可靠，可以避免强行分离而导致的消化道瘘、胆道损伤等严重并发症。有的消化道瘘腹腔镜术中不易发现，强行分离粘连后胃肠道壁浆膜层、肌肉层容易受损，术后胃肠道功能恢复时压力增高即可能出现消化道瘘，一旦发生后果非常严重，必须高度警惕。分离胆囊与消化道致密粘连时，残留胆囊壁浆膜在粘连组织上，可减少对周围组织损伤［4］。本组除1例腹腔镜术后1 d出现十二指肠球部瘘，由于腹腔引流管位置恰当、引流良好，负压吸引19 d后瘘口闭合痊愈，其余20例均采用该法获得良好疗效。（3）Mirizzi综合征或胆道损伤时，胆道出现缺损，可主动中转开腹行胆囊大部切除术，保留有血供的部分胆囊壁进行胆管修补，安全可靠。

腹腔镜胆囊大部切除术后，残余胆囊黏膜电凝处理，破坏其分泌功能，亦达到胆囊全切的效果［5-6］。江伟廷等［7］报道胆囊大部切除术后远期效果良好。术后手术野因胆汁、脓液、结石污染需要彻底清洗，破损的胆囊连同散落结石一并装入标本袋取出。腹腔镜胆囊大部切除术后是否放置引流原则同开腹胆囊切除术，局部污染重、可能出现渗血、漏胆的常规放置引流管，与赵怀辉等［8］报道一致。胆囊大部切除术是否会可能遗留胆囊癌病灶呢，笔者认为不必多虑，原因如下：（1）胆囊癌术前常有影像学提示，手术直接选择胆囊癌根治术，若术中意外发现或高度怀疑应行术中冰冻活检，确诊后及时中转开腹行根治性切除；（2）如果术后病检意外发现胆囊癌，单纯胆囊切除也不能保证切除效果，而必须行肝V段切除加肝十二指肠韧带清扫的根治性切除［9］。腹腔镜胆囊大部切除应用于胆道术中，主要目的是确保手术安全有效，减少各种严重并发症，符合现代损伤控制外科理念。当然其适应症也应严格掌握，不宜盲目扩大，毕竟胆汁或脓液外溢会增加感染机会，结石散落腹腔尤其是多发小结石散落又会延长手术时间。掌握好适应证，无论腹腔镜还是开腹胆囊切除术中，胆囊大部切除都是值得重视的手术技巧之一。

参考文献：

［1］ 王卫新. 胆囊大部切除术12例 [J]. 腹部外科, 2013, 26(1): 35.

［2］ 徐宇, 陈绪然. 胆囊大部切除术46例分析 [J]. 中国误诊学杂志, 2011, 11(6): 1450.

［3］ 陈宏亮, 彭成初, 彭永海. 腹腔镜胆囊大部切除术的技术要点探讨 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2010, 15(4): 311-312.

［4］ 刑人伟, 牟永华, 聂寒秋, 等. 胆囊大部切除术在老年急性坏疽性胆囊炎治疗中的价值 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2013, 25 (2): 162-164.

［5］ 张建, 张新民. 腹腔镜胆囊大部切除治疗急性坏疽性胆囊炎的临床分析 [J]. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2012, 6(1): 87-90.

［6］ 苏巨存. 胆囊大部切除28例临床体会 [J]. 实用医技杂志, 2013, 20(1): 76-77.

［7］ 江伟廷, 杨志英, 寇玉彬. 一组腹腔镜胆囊大部切除术病例的术后随访观察 [J]. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2014, 7 (5): 402-403.

［8］ 赵怀辉, 杨晓, 金小顺, 等. 腹腔镜胆囊大部切除术166例临床分析 [J]. 肝胆外科杂志, 2010, 18(4): 294-295.

［9］ 李春生, 邹奇, 王勇, 等. 腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌21例临床诊治及预后分析 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(3): 241-243.

（本文编辑：张和）

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.016

［收稿日期］2015-12-10

［第一作者简介］时吉庆（1972-），男，四川峨眉人，主任医师，硕士。胆囊管已闭锁者无须处理，放置引流管即可，但需要警惕胆囊管近端有无结石嵌顿。