胆囊造瘘术后行LC经验总结

牛秀峰，刘晓洋，李澄云，倪家连



·经验交流·

胆囊造瘘术后行LC经验总结

牛秀峰，刘晓洋，李澄云，倪家连

（济南军区总医院 肝胆外科，山东 济南 250031）

［摘 要］目的 探讨胆囊造瘘术后行LC的手术经验。方法 收集我院自2004年9月至2014年12月胆囊造瘘术后施行LC的33例患者的临床资料进行分析。结果 全组25例顺利完成LC手术，8例中转开腹；手术时间47～210 min，平均（126.0±18.3）min；术中出血量20～260 mL，平均（95.0±28.4）mL；引流管留置时间1～5 d，平均（2.0±1.2）d；住院时间5～10 d，平均（6.0±2.1）d。术后并发症：切口感染2例，脂肪液化1例。门诊随访3～56个月，无结石复发。结论 胆囊造瘘术后行LC是安全、可行的，详细的术前评估、仔细的术中操作及术者的经验是手术成功的关键。

［关键词］胆道手术；胆囊造瘘；胆囊切除术，腹腔镜

目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。有上腹部手术史的患者已逐渐开展LC手术，但是第一次手术因胆囊三角水肿、解剖不清等原因仅行胆囊造瘘者，再次发作行LC难度较大，我院自2004年9月至2014年12月，针对此类患者行LC取得

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院自2004年9月至2014年12月既往有胆囊造瘘史患者33例，其中男23例，女10例，平均年龄（58.0±6.5）岁。再次发作胆囊结石间隔时间为13～98个月。

第一次手术资料：术前经超声或CT明确诊断。胆囊结石伴胆囊炎20例，胆囊结石并胆总管结石13例，其中伴急性胰腺炎和/或急性胆管炎6例。术前超声或CT提示胆囊壁厚0.2～1.3 cm，胆囊周围积液18例，发病时间13～126 h。术中因胆囊水肿明显，解剖不清，病情较重等原因，仅行胆囊切开取石并造瘘，合并胆总管结石者行胆总管切开取石，T管引流术。术后1个月复查胆道造影无异常后拔除造瘘管及T管。开腹术19例，腹腔镜术14例。

第二次手术资料：所有患者术前均行超声及CT检查明确诊断，胆囊结石伴胆囊炎21例，胆囊结石并胆总管结石12例，其中伴急性胰腺炎和（或）急性胆管炎4例。术前超声及CT检查提示胆囊壁厚0.3～1.0 cm，胆囊周围积液5例，发病时间4～56 h。其中12例合并胆总管结石伴急性胰腺炎或急性胆管炎者先行内镜下乳头切开取石、鼻胆管引流，3天后行LC；14例急诊行LC；7例术前检查胆囊壁水肿明显者择期行LC。

1.2 手术方法

所有病例LC术前均经超声及CT检查，评估腹腔粘连、水肿情况。取头高、右侧高卧位，气管插管全麻，采用四孔法，进腹后钝性或锐性分离肝下及原切口粘连，然后顺逆结合的方法行胆囊切除或大部分切除。术毕肝下缘放置引流管，由腋前线戳孔引出。

1.3 结果

25例顺利完成LC，8例中转开腹，其中2例腹腔广泛粘连不能建立气腹行中转开腹术，5例因胆囊三角炎症水肿明显、粘连致密、解剖不清中转开腹，1例因创面出血中转开腹。31例顺利建立气腹，其中经脐部穿刺建立气腹者21例，开放法建立气腹10例。胆囊完整切除24例，大部分胆囊切除9例。手术时间47～210 min，平均（126.0±18.3）min；术中出血量20～260 mL，平均（95.0±28.4）mL；引流管留置时间1～5 d，平均（2.0±1.2）d；住院时间5～10 d，平均（6.0±2.1）d。术后并发症：LC成功者无胆漏等术后并发症，中转开腹者切口感染2例，脂肪液化1例，均换药处理后痊愈。所有患者均治愈出院，门诊随访3～56个月，无结石复发。

2 讨论

有胆囊造瘘或胆总管切开取石手术史的患者术后粘连多有网膜与肝脏下缘，胃窦部及十二指肠球部与肝门部粘连发生，往往粘连较其他上腹部手术严重。急性炎症所致的水肿，使得再次针对此部位进行腹腔镜手术的分离更为困难。

2.1 术前评估

详细的术前评估是手术成功的首要因素。包括：（1）影像学评估：腹腔粘连多为膜状、片状或带状结构，目前尚无法显示其直接征象［2］。超声检查是术前评估脐孔及腹壁切口下有无粘连的有效方法，对脐孔和腹壁切口下粘连诊断的特异性（98.0% vs 97.1%）及准确性（96.7% vs 91.7%）均较高［3］。而CT对胆囊及胆总管周围情况能提供直观的图像。我们的经验是结合超声及CT评估腹腔情况，如胆囊大小、壁厚度，周围渗出、粘连程度，胆总管扩张、水肿程度，胆总管结石位置、大小等。（2）病史复习：详细了解第一次手术资料，尤其是第一次手术胆囊不能切除的原因，如胆囊三角粘连严重、解剖不清、高龄，全身伴随疾病多等。我们认为第一次手术胆囊三角解剖困难者此次手术亦不能很好的解剖，辨别各结构，本组5例患者基于此原因放弃LC手术而中转开腹。（3）术者的经验及技术水平评估：手术前术者一定要对自己的水平及经验有充分的认识，对可能遇到困难要考虑周全，具有应对各种困难及突发情况处理的能力。

朱弘毅等［4］制定了一个LC难度系数评分，将近半年发作频数≤1次计为1分，2次计为2分，以此类推；胆囊结石病史≤2年计为1分，＞2年计为2分；无右上腹体征者计为1分，有者计为2分；无胆囊积液者计为1分，有者计为2分；胆囊壁厚度≤3 mm者计为1分，3～5 mm者计为2分，5～8 mm者计为3分，＞8 mm者计为4分。LC难度系数=近半年发作频数（分）+胆囊结石病史（分）+右上腹体征（分）+胆囊积液（分）+胆囊壁厚度（分）。认为LC难度危险系数＜6分者，LC难度较小，多能顺利完成；难度系数6～9分者LC有一定困难，但术者仍可试行LC；对于评分＞10分者手术相当困难，中转开腹可能性非常大，建议直接行开腹手术，为再次LC手术提供了评估帮助。

2.2 手术难点及技巧

气腹的建立及戳孔位置的选择是手术成功的前提。本组10例采用直视下开放法建立气腹，此法最为安全。选取脐周建立观察孔，避开原手术切口，直视下逐层切开脐周皮肤、皮下组织及筋膜，直至腹膜，剪开腹膜，探查周围有无肠管粘连后，置入穿刺器。其余21例由于原切口未绕脐，采用经脐部穿刺法建立气腹。刘兴国等［5］认为未合并腹膜炎和并发症的患者如既往手术切口未绕脐，LC气腹穿刺部位仍可选在脐周（既往手术切口的对侧脐缘），而且气腹针穿刺方向朝向健侧腹腔。

建立气腹后，在腹腔镜直视下，观察有利的穿刺点，采用锐性或钝性分离原切口处粘连，戳孔位置尽量满足手术的需要，避免因戳孔位置不合适而再次调整位置。我们的经验是先采用右侧腋前线戳口，引入电钩或超声刀分离原切口处粘连，然后再于剑突下戳孔，分离肝下粘连，或根据具体情况反之操作，最后于锁骨中线戳孔，完成手术。手术中以“宁伤腹膜，勿伤肠管”为原则，粘连较重者靠安全侧分离，避免钝性剥离，易导致出血和肠管撕裂损伤，粘连较轻者可采用锐性与钝性分离结合的方法。十二指肠球部及胃窦部与肝门处粘连分解是难点和重点，应避免用力牵拉肠管，分离困难者不可野蛮操作。可由右侧沿胆囊壁逐渐向左侧游离，显露胆总管，辨清胆总管后再游离肠管与肝门处粘连，若不影响手术视野，可不必完全游离。游离完毕后要仔细观察游离面，有损伤处要给予修补。

胆囊管的游离是手术成功的关键。胆囊后三角是由胆囊壶腹后壁，胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙，相对胆囊三角而言，胆囊后三角解剖特征相对宽大，且紧贴浆膜下没有胆囊动脉；尤其当胆囊三角因炎症变形或消失时，胆囊后三角变形轻微，甚至没有变形；同时胆囊后三角组织相对疏松，易于分离。胆囊颈部和周围脏器粘连紧密者，胆囊后三角与胆囊三角结合解剖分离胆囊管，可有效预防并发症的发生。本组均采用后三角入路，沿胆囊壶腹部，将胆囊后三角游离，即可辨清胆囊管位置，游离出胆囊管后，核对胆囊管、胆总管、肝总管相对关系后即可完成LC手术。对于胆囊三角结构辨识不清的情况，我们采用先从底部开始游离胆囊，至胆囊壶腹时，可切断，敞开胆囊腔，取出残留结石，冲洗干净后，将断端缝合，行胆囊大部分切除，能有效避免胆道的损伤。而部分患者因胆囊壁水肿、炎症增厚明显，胆囊床剥离时出血较难控制，影响手术视野，我们采用保留胆囊床处胆囊壁，残留胆囊壁电凝烧灼破坏胆囊黏膜，能有效减少出血的风险。

胆囊造瘘术后患者行LC是安全、可行的，详细的术前评估，仔细的术中操作及术者的经验是手术成功的关键。术中分离困难者不可一味追求LC手术，及时中转开腹是对患者的保护。

参考文献：

［1］ GEERS J， HOLDEN C. Major vascular injury as a complication of laparoscopic surgery: a report of three cases and review of the literature ［J］. Am surg， 1996， 62（5）: 377-379.

［2］ CURET M J. Special problems in laparoscopic surgery. Previous abdominal surgery， obesity， and pregnancy ［J］. Surg Clin North Am， 2000， 80（4）: 1093-1110.

［3］ 刘嘉林, 余小舫, 鲍世韵, 等. 有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值 [J]. 中华消化内镜杂志, 2006, 23(1): 19-22.

［4］ 朱宏毅, 季福, 孔卉玲. 腹腔镜胆囊切除中转开腹手术的危险因素分析 [J]. 中国普通外科杂志, 2009, 18(8): 786-789.

［5］ 刘兴国, 冯德元, 张东, 等. 上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会 [J].腹腔镜外科杂志, 2011, 16(5): 377-379.

（本文编辑：张和）

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.018

［收稿日期］2015-09-08

［第一作者简介］牛秀峰（1975-），男，山东济阳人，主治医师，硕士。良好疗效，现报道如下。