慢性肾脏病中医诊疗现状及存在问题*

首都医科大学附属北京中医医院肾病科

王悦芬 赵文景 孟 元 王则厚 刘宝利 蔡 朕 赵 静 郑桂敏(北京 100010)

慢性肾脏病中医诊疗现状及存在问题*

首都医科大学附属北京中医医院肾病科

王悦芬 赵文景 孟 元 王则厚 刘宝利 蔡 朕 赵 静 郑桂敏(北京 100010)

目的：慢性肾脏病(CKD)是一种临床综合征，由多种病因引起，疾病呈进展性，发病机制复杂。中医肾病学界通过多年临床实践证实，中医药在防治CKD中有一定的优势，其中慢性肾衰竭作为中医药的优势病种，在慢性肾脏病三级预防及一体化治疗中发挥着重要作用。通过中医对CKD病因病机、证治规律及疗效评价的相关研究，总结慢性肾脏病中医治疗现状及存在问题，藉此提高临床诊疗水平。

中医诊疗；慢性肾脏病；慢性肾衰竭；水肿；尿浊；肾风；虚劳；问题

慢性肾脏病(CKD)是一种临床综合征，由多种病因引起，疾病呈进展性，发病机制复杂。免疫介导的肾小球病变及非免疫因素加速肾小球硬化及肾间质纤维化在慢性肾脏病进展中起着重要作用，激素、免疫抑制剂及ACEI/ARB对减缓蛋白尿，延缓肾脏病进展发挥了重要作用，肾脏替代治疗已成为终末期肾脏病的重要治疗手段。但是，慢性肾脏病的复杂性，激素免疫抑制剂治疗使用过程中存在严重的副作用及临床尚缺乏针对肾间质纤维化特异性的药物，因此，慢性肾脏病防治仍是世界范围内公共健康问题。[1-2]

中医肾病学界通过多年临床实践证实，中医药在防治慢性肾脏病中有一定的优势，慢性肾衰竭作为中医药的优势病种，在慢性肾脏病三级预防及一体化治疗中发挥着重要作用。通过对慢性肾脏病中医病因病机、证治规律及疗效评价的相关研究，为防治慢性肾脏病提供理论依据。

1 慢性肾脏病病因病机

中医古籍虽没有“慢性肾脏病”记载，但根据其临床表现，本病属中医“水肿”“尿浊”“肾风”“虚劳”“慢性肾衰病”等范畴。中医肾是中医学脏象学说中的一个重要内容，其有藏精、生髓、主骨、主生长发育、生殖、主纳气、主水液代谢等功能。中医学认为慢性肾脏病病因是肾中精气之不足或因后天因素所伤，在气血阴阳不足情况下，外感风、寒、湿、热之邪诱发和加重，形成湿热、水湿、瘀血、浊毒等病理产物在肾脏的滞留使疾病反复难愈。疾病病位在肾，涉及肺、脾、肝等脏虚损。导致肾不藏精，肾不化气，三焦疏布异常，水肿、尿浊、癃闭、虚劳、关格等发生。

2 慢性肾脏病辨证论治及临床研究

中医肾藏象内涵包括现代医学的神经内分泌、免疫、泌尿、生殖、生长、发育与衰老等概念与理论，基于中医肾藏象学理论对慢性肾脏病防治通过多靶点集合效应，在延缓肾脏病进展，防治慢性肾脏病及其并发症、合并症等具有显著的优势。目前根据不同分期的治疗目标不同，[3-4]对于慢性肾脏病早期，治疗的目标应定位在延缓疾病的进展，迟滞终末期肾衰竭的到来，在慢性肾脏病晚期中医药的作用应主要改善 “胃肠道、心血管、钙/磷代谢、营养不良、内分泌异常、免疫力低下”等并发症，增加中分子物质和激素类的大分子物质清除。

脏腑辨证方面，中华中医药学会2011年发布《慢性肾衰竭诊疗指南》，[5]认为慢性肾衰竭(CRF)为本虚标实。本虚证分为5个证型，包括脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证和阴阳两虚证。标实证分为5个证型，包括湿浊证、湿热证、水气证、瘀血证和风动证。治疗多标本同治，采用扶正与祛邪兼顾方法，其中根本措施是治本，在治疗全过程中应体现，治标可在某一阶段突出，治疗时间宜短。另外，在慢性肾脏病诊疗指南指导下，专家根据慢性肾脏病不同分期的研究，刘氏通过451例慢性肾脏病患者分期的中医症状及证候要素分析显示，慢性肾脏病1、2期患者以脾肾气虚为主，兼有血瘀，3期以肝肾气阴两虚为主，可兼有不同程度的阳虚、血瘀证，4期以肝肾气阴两虚为主，兼脾肾阳虚、血瘀证及湿浊证，5期虚实夹杂，气血阴阳俱虚，阳虚证表现突出，兼挟湿浊、水气、血瘀证。[6]王氏通过多中心、前瞻性、双盲、随机对照试验研究提出，慢性肾脏病3期肾气阴两虚、肾络瘀痹、风湿扰肾、湿热内蕴四证型，中药辨证组方对肾保护作用具有不依赖于减少尿蛋白的独立作用，且安全性好；[7]张胜荣教授通过多中心、大样本回顾性研究慢性肾脏病3期中医证型以脾肾气虚证、湿热证居于首、次位，[8]聂莉芳教授将CRF分为虚损期和关格期治疗，[9]张琪教授提出代偿期，健脾补肾是关键；失代偿期和衰竭期，治疗以扶正祛邪，标本兼顾；尿毒症期，涉及多脏腑虚损，兼湿热、浊毒、瘀血等，治以泻浊解毒为主。[10]目前基于六经辨证、气血津液辨证的研究也已开展。[11]

目前，由于慢性肾衰竭呈现出的多虚并存、多实互见和许多虚证和实证交互错见，难以以几个固定证型进行辨证的局面，2015年由中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会制定的《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[12]提出慢性肾衰竭的中医分型新观点，包括基本证型和复合证型，基本证型包括正虚(气虚、血虚、阴虚、阳虚)和邪实(水湿、湿热、血瘀、溺毒)两方面，复合证型多由两种或两种以上的基本证型构成，常见的复合证型在慢性肾衰竭早期多见气虚、阴虚和阳虚证夹杂水湿证；中期常见气阴两虚、阴阳两虚夹杂湿热证和血瘀证；晚期多见气血阴阳俱虚证夹杂溺毒证，治疗原则气血阴阳俱虚证治法，益气补血，温阳滋肾；主方宜金匮肾气汤合当归补血汤加减；血瘀水湿证化瘀利水，主方宜桃红四物汤合五苓散加减；湿热溺毒证清热除湿蠲毒，主方宜四妙散合苏叶黄连汤合调胃承气汤加减。

临床研究方面：基于扶正、祛邪、攻补兼施、活血化瘀等的名老中医经验方(“地龟汤类方”、“水肿组方”等)[12-13]、临床效验方参芪地黄汤等[14]、中成药黄葵胶囊、尿毒清颗粒、海昆肾喜胶囊、虫草制剂等[15-17]以及联合应用[18-19]、中西药合用[20]对于本病、兼证、并发症、合并疾病等的临床研究层出不穷，单方中药大黄、黄芪、冬虫夏草、当归、丹参、三七、川芎、水蛭、灯盏花、银杏叶、雷公藤、杜仲等，中药在发挥抗肾间质纤维化、抗肾小球硬化、减轻足细胞增生、抑制系膜细胞增殖，减轻西药毒副作用、减少慢性肾脏病进展及促进蛋白质合成、减少毒素水平等方面发挥着重要作用。[21-25]

循证医学方面文献较少，关氏[26]通过对中医药治疗慢性肾脏病临床随机对照试验(RCT)共11个 1 231例慢性肾脏病患者的Meta分析显示：中医药总有效率及降低血尿素氮和血肌酐优于ACEI/ARB类药物；中医药可以减少24 h尿蛋白定量，提高血清白蛋白水平、促进血红蛋白生成、升高血钙。因此，中医药治疗在提高整体治疗率方面和减少此病进入终末期肾病等方面具有显著地疗效优势。

3 目前存在问题

尽管中医药在慢性肾脏病临床中取得了较好疗效，作为优势病种，有慢性肾脏病临床诊疗指南，但是仍存在许多问题。

3.1 标准化、客观化方面 中医治疗慢性肾脏病分期尚未与国际接轨，临床推广和学术交流受限；尚缺乏标准化、客观化方面的临床评价疗效的指标。循证医学方面，针对不同慢性肾脏病分期，不同特征人群多中心、大样本的随机对照研究较少；缺乏中草药治疗慢性肾脏病规范量效研究及不同中成药辨证论治慢性肾脏病的随机对照研究，难以形成专家共识。临床出现慢性肾脏病的辨证论治不统一，西医随意选用中药治疗的局面。[26-27]

3.2 可信度方面 高等级论文较少，可信度低。许多论文存在实验设计不合理；随机化描述欠清晰；病例数确定、对照设计缺乏科学依据；观察周期短、缺乏动态观察不同时间点的指标变化；统计分析方法落后；药物的安全性评价不全面等问题，致使中药疗效的可信度下降，安全性颇受质疑。[28]

3.3 基础研究及药物研发方面 基础研究相对薄弱，加强针对肾藏象学肾阴、肾阳、肾主纳气、肾主水的等功能失调与慢性肾脏病发生的物质基础研究；通过对名老中医经验方如地龟汤、补肾地龟汤临床及基础研究，[29]探讨肾阴阳平衡状态与肾小球滤过率、免疫系统、肾上腺皮质功能及疾病进展的关系；积极探讨温阳法临床应用的价值，及对肾衰阳虚证候和对肾功能的影响。证的研究方面加强针对慢性肾脏病的病机、证候特征及证型演变规律的研究。新药研发方面远远落后发达国家，需引入现代医学研究的新技术及手段对单味药、疗效可靠的经方或验方、复方，通过细胞、分子生物学领域，多学科、跨学科合作，进行药效学、药物机制研究。

4 展望

随着慢性肾脏病发病机制及中药治疗靶点的不断明确，将逐渐探索更加有效的治疗方法，通过有临床证据的疗效评价体系，提出精准治疗肾脏病的规范化方案。转化医学的到来，将加快中医药对慢性肾脏病规范化防治进程。

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(2016-10-18 收稿)

*国家中医药管理局中医药行业专项项目：No.201507001-11

赵文景，女，主任医师，博士，硕士生导师。

R256.5

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1007-5615(2016)04-0059-03