中晚期非小细胞肺癌中医证型研究*

陕西中医药大学

全建峰 任 革 白小娜 王郁金 (咸阳 712000)

理论与临床论著

中晚期非小细胞肺癌中医证型研究*

陕西中医药大学

全建峰 任 革 白小娜 王郁金 (咸阳 712000)

目的：从肺癌的辨证分型现状，以及肺癌中医证型与肺癌分期、生化检测、影像学表现的关系，回顾了近年来肺癌中医证型研究概况。目前该领域取得了一定研究成果，同时也存在一些不足，主要体现在缺乏辨证分型和证型诊断的统一标准。当前我们应该加强证型规范化的研究，建立与临床应用紧密联系的统一的肺癌证型分型及诊断标准。

肺癌；中医证型；分期；肿瘤标志物；免疫学；临床检测；研究进展

肺癌是最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位。中医药在治疗肺癌以及改善患者生存质量方面有着明显优势。然而，对于肺癌的病因病机认识中医界各医家偏重点不同，主观和经验因素较多，中医证候的分型不统一，极大的影响了中医药治疗肺癌的准确性、一致性和有效性。近年，随着循证医学、统计学、流行病学等诸多学科的发展，对肺癌中医证候的研究也越来越多元化。现试从不同角度阐述中医证候的研究进展。

1 肺癌辨证分型现状

许多医家对肺癌的认识和治疗形成了个人经验。徐氏[1]等认为肺癌的辨证分型是一个动态变化的过程，早中期以阴虚毒热、痰湿蕴肺、气滞血瘀等证型为主，晚期以肺肾两虚、气血双亏为主。刘氏[2]教授依据多年临床经验结合系统研究，将肺癌证型分为阴虚内热、气滞血瘀、气阴两虚、阴阳两虚、脾虚痰湿等型。周氏[3]则分为气滞血瘀、痰湿蕴肺、阴虚热毒、肝肾两虚型。刘氏[4]教授结合肺癌痰、热、虚、毒、瘀的特点，将其分为气滞血瘀、阴虚内热、气阴两虚、气虚痰湿、热毒炽盛等型。郁氏[5]根据个人经验分为阴虚热毒型、痰湿蕴肺型、气滞血瘀型、肺肾两虚型4型。李氏[6]则将肺癌证型总结为“虚”“痰”“瘀”“毒”4型。左氏[7]研究后认为肺癌晚期以血瘀、痰、气虚、阴虚最为多见。李氏等[8]对283例中晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的证型进行总结，共得出25种辨证分型，其中气阴两虚型、气虚型、气虚血瘀型、痰湿瘀阻型出现比例较大，其主要证候要素为气虚、血瘀证，其余依次为阴虚、痰湿、水饮、热毒、气滞、阳虚等。

研究肺癌证型的文献越来越多，许多学者对已发表文献进行了归纳和总结，为肺癌的中医分型提供了更为广泛的证据。陈氏等[9]对国内外与肺癌中医辨证分型有关的文章进行统计，得出肺癌常见证型为气虚型、气阴两虚型、脾虚痰湿型、阴虚内热型、气血瘀滞型。马氏等[10]采用主成分分析和聚类分析的统计方法把310例原发性支气管肺癌患者，按中医证型分为肺阴亏虚阴虚内热证、痰湿蕴肺肺失宣降证、气血亏虚阴阳失衡证、肺脾气虚运化失司证、肾阳虚衰肾不纳气证5种复合证型。李氏[11]对1997年至2007年国内中医及中西医有关肺癌的43篇文献中1 889例病例进行总结，发现不同名称的证型多达49种，根据统计将肺癌归纳为气阴两虚、阴虚内热、脾虚痰湿、气滞血瘀、气虚、痰热壅肺、痰瘀互结、阴阳两虚等8种证型，分布频率由高到低，其中气阴两虚、阴虚内热、脾虚痰湿、气滞血瘀、气虚等5种证型是最常见证型，并指出脾虚痰湿、气虚在南北地区有差异，北方在分型和病例数上都比南方多。陈氏[12]对有关肺癌辨证分型的17篇文献作粗略统计，发现基本病理因素有气虚、阴虚、气滞、痰结、阳虚、血瘀、热毒、血虚等8 种，其中气虚、痰结较为多见。发现证型以气阴两虚、阴虚毒热、气滞血瘀、肺脾气虚等最为多见。常氏[13]将文献研究与个人经验相结合，认为本虚标实为肺癌的基本特点，本虚多为脾肺气虚或肺肾阴虚，标实主要为痰浊、毒热、瘀血；以此将肺癌分为肺脾气虚型、阴虚毒热型、气血瘀滞型、痰浊壅肺型、气阴两亏型、肺肾两虚型6型。

从上可知，中医对于癌病的分型存在较大不同，缺乏统一的标准，对于这一现象。孙氏[14]使用基本证型相组合的方式，将痰湿、血瘀、气虚等单证，组合为痰湿血瘀型、痰湿气虚型、痰湿血瘀气虚型等证型。龚氏[15]应用降维-因子分析方法，再结合临床实际，最终确定8个公因子，即气虚证、阴虚证、阳虚证、肾虚证、痰湿证、瘀血证、气滞证、热毒证。而孙氏[16]则提出了10种单证如气虚、阴虚、阳虚、血虚、痰湿、痰热、气滞、血瘀、湿热、热毒等。以上都建议建立疾病常见证的单证标准，并进行自由组合。

2 肺癌中医证型与疾病分期的关系

肺癌的发病大多经历了从实到虚再到虚实夹杂的过程，不同的病程各有特点。贾氏[17]从三焦辨证，将上焦分为湿热瘀阻证和肺胃津伤证，中焦为肺热腑实证，下焦则为肺肾阴虚证，并指出上中下三焦在疾病的发展过程中是可以相互转变的。侯氏等[18]对晚期NSCLC中医临床证候特征应用因子分析的方法进行总结，显示其确诊时的主要证型为气阴两虚、痰瘀互结两型。国际抗癌联盟对肺癌作了TNM分期，其在对肺癌的判断预后及指导治疗方面的作用仍然是其它因素所不可取代的。许多学者将TNM分期与肺癌的中医分型做了深入的研究。胡氏等[19]应用统计学方法对282例Ⅲ、Ⅳ期非小细胞肺癌患者的中医辨证分型进行处理分析。结果指出中晚期NSCLC有气虚、气虚痰湿、气虚血瘀、气阴两虚兼血瘀、气虚兼痰湿血瘀、痰湿兼血瘀、气滞血瘀、气虚兼气滞血瘀、痰湿、阴虚、气虚痰热、气虚兼气滞阴虚等13种证型。吴氏等[20]将100例原发性肺癌的中医辨证分型与临床病理分型进行总结，得出肺癌早期症型(I期)多为气血郁滞型，肺癌中期症型(II期)多为肺阴亏损型，而肺癌晚期证型(Ⅲ、Ⅳ期)以肺虚痰热型、脾肾两虚型为主。施氏[21]通过对368 例肺癌患者观察显示Ⅱ期病人以气虚型为主，气阴两虚型多以Ⅲ期病人为主，Ⅳ期病人则以阴虚及阴阳两虚为多。顾氏[22]将480例原发性肺癌分为无证候型、局部瘀阻型、气虚痰湿型、气血瘀滞型、肺肾两虚型、肺虚痰热型、瘀毒内阻型、阴阳两虚型等证型。得出I期主要是局部瘀阻型和气虚痰湿型；Ⅱ期主要为肺虚痰热型、气血瘀滞型、局部瘀阻型和气虚痰湿型；Ⅲ期为肺肾两虚型、阴阳两虚型、肺虚痰热型、瘀毒内阻型和气血瘀滞型；Ⅳ期为阴阳两虚型、肺肾两虚型和瘀毒内阻型。并认为气阴两虚型是中晚期肺癌的主要证型，局部瘀阻及气血瘀滞型多属早期患者。河氏等[23]对121 例 ⅢB、Ⅳ 期非小细胞肺癌(NSCLC)与中医证型分布规律进行探讨，结果表明ⅢB、Ⅳ期腺癌、鳞癌均以脾虚痰湿型最为常见。

3 肺癌中医证型与肿瘤标志物及免疫学的关系

晏氏等[24]收集32例原发性肺癌患者和30例正常人，采用多项肿瘤标志物蛋白芯片检测系统检测血清中12项肿瘤标志物的血清水平，结果表明热毒炽盛型明显低于痰湿蕴肺型、气血瘀滞型、气阴两虚型CA125的浓度；痰湿蕴肺型、气血瘀滞型、热毒炽盛型糖类抗原CA19-9浓度、癌胚抗原(CEA)和CA242的浓度明显高于气阴两虚型。李氏[25]利用巢式甲基化特异性聚合酶链反应法检测非小细胞肺癌患者外周血血浆 MGMT 基因启动子的甲基化状态，提示气滞血瘀证、痰热阻肺证肺癌患者较易出现耐药现象。马氏[26]应用流式细胞仪、ELISA 方法及酶联反应法对93例肺癌患者检测免疫指标和细胞因子，按照肺脾气虚型、气滞血瘀型、气阴两虚型、痰湿瘀阻型的顺序，CD4、CD4/CD8、IFN-γ依次减少；而CD8、IL-4依次增多，CD3、IgG、IgA、IgM无明显改变。朱氏[27]对51例原发性肺癌患者探讨原发性肺癌患者CEA及CA199、CA125、CA153的浓度与中医证型间的关系。结果显示CEA从低到高依次为：气阴两虚型、肺脾气虚型、肺阴虚型、痰湿阻肺型，并指出邪实越盛、正气越虚患者的CA199、CA125、CEA和CA153表达水平越高。杨氏[28]发现CD4+ T细胞以气虚痰湿型最高，以气阴两虚型最低，CD8+ T淋巴细胞以气阴两虚型最高；患者自然杀伤细胞水平按照一定的顺序呈现出差异，如阴虚热毒型、气阴两虚型、气血瘀滞型、气虚痰湿型呈递减变化。认为免疫功能较高的为气虚痰湿型，而气阴两虚型患者免疫功能最差。申氏等[29-31]发现肺癌细胞内肿瘤坏死因子(TNFα)与肺阴虚证有关，肺阴虚证的IL-1/IL-1Rα基因mRNA表达水平最高。

4 肺癌中医证型与临床检测的关系

冯氏[30]通过研究112例经CT及病理检测确诊的原发性支气管肺癌患者，探讨中医证型与病理分型的关系，发现鳞癌以痰湿蕴肺为主，气滞血瘀为次；腺癌则以阴虚毒热为主，次为气滞血瘀；小细胞肺癌则以气滞血瘀为主；肺泡细胞癌以痰湿蕴肺与气血两虚为主，前者在影像学中表现为弥漫性病变，后者为结节型变；未分类癌未见突出明显的中医证型。并总结了舌象与病理分期的关系。鳞癌患者以胖大和(或) 齿痕舌、腻苔为主；腺癌以红绛舌、紫暗舌、裂纹舌、光剥苔多见。肺癌由Ⅰ、Ⅱ期发展至Ⅲ、Ⅳ期，舌象变化由淡红舌、薄白苔为主，转为青紫舌、胖大齿痕舌、裂纹舌、光剥苔、腻苔为主。曾氏[31]指出气虚痰湿型以鳞癌多见，阴虚内热型以腺癌多见，气阴两虚型以小细胞癌多见。贾氏等[32]对比80例肺癌患者X线征象与中医辨证分型的关系。发现阴虚内热型肺不张多见，肺肾两虚型和痰湿阻肺型肺内孤立型阴影多见，气血瘀滞型阻塞性肺炎多见，显示出腺癌以阴虚内热型为主，鳞癌以痰湿阻滞型为主，未分化癌多表现为气血瘀阻型。潘氏[33]则发现肺阴虚型肺门肿块，肺野内无明显或很少阻塞性改变；肺气虚型纵隔增宽，右侧外缘隆起或呈波浪型改变为多见，类似纵隔肿瘤；脾虚型肺门及纵隔肿块伴肺野内阻塞性改变；气滞血瘀型X射线示淡薄圆形块影，边缘不够清晰。周氏等[34]发现鳞癌以肺郁痰瘀型多见，腺癌以阴虚痰热型多见，肺泡癌以脾虚痰湿型多见。气阴两虚型中血管集束征和分叶征多于其他证型，且其比阴虚痰热型和肺郁痰瘀型CT增强峰值高。胸膜凹陷征在肺郁痰瘀型中多于其他证型。

5 肺癌中医证型与疗效以及预后的关系

武氏等[35]对100例中晚期非小细胞肺癌患者分别用GP和TP两种化疗方案随机分A、B两组，进行个体化治疗，并从非小细胞肺癌不同种化疗方案中各种证型的疗效关系出发，探讨中医证型对各种化疗方案敏感程度。结果显示A组中以肺脾气虚型缓解率最高，B组以气阴两虚型最高，两组都以肺肾亏虚痰湿瘀阻型缓解率最低。说明不同证型的基因表达与化疗方案存在着某种联系。王氏[36]将患者生存质量与中医证候主成分相连合，运用定量分析法进行典型相关分析，发现气血亏虚证候与生存质量中的BP(躯体疼痛)、GH(一般健康状况)、RE(情感职能)、MH(精神健康)呈明显负相关，并随着患者气血亏虚的加剧，MH 下降，GH下降，RE下降，疼痛也加重。唐氏等[37]对319例晚期原发性肺癌患者进行调查，探析了中医证型与生存期的关系，总结出肺脾气虚型平均生存期 15.3 个月；肺阴虚型平均生存期 16.1个月；气阴两虚型平均生存期13.7 个月；痰湿瘀阻型平均生存期 11.8个月。以上说明，肺癌的证型不同，预后也有差别。如李氏等[38]对包括中医证候分类的中晚期非小细胞肺癌的24个预后因子进行COX回归模型多因素分析，结果表明，预后危险因素包括临床分期、中医证候分类、淋巴结受累以及并发症，并认为级别程度越高，预后越差。中医证候以阴虚内热、气阴两虚、气虚痰湿、气滞血瘀、热毒炽盛为级别逐渐降低。

6 结语

证型临床应用的研究涉及到了诸多学科，非小细胞肺癌证型研究的多向性和复杂性导致了非小细胞肺癌证型的不确定性和不统一性。证型诊断指标需要客观化、标准化、数量化，需要建立起一整套系统的、可操作性强的临床证型诊断标准，使临床识证准确、辨证有据、有法可循，从而达到提高中医药治疗肺癌的准确性和有效性。

[1]王菊勇,徐振晔.徐振晔治疗肺癌经验[J].辽宁中医杂志,2007,34(9): 1 202-1 203

[2]孙建立.刘嘉湘教授研究肺癌中医诊治规律的思路探讨[J].2002,9:10-11

[3]刘安家,张丽莉,徐亚萍.周维顺治疗晚期肺癌经验[J].浙江中西医结合杂志,2010,20(12):727-728

[4]李柳宁,陈海.刘伟胜教授治疗肺癌的临床经验[J].陕西中医,2007,28(4)：464-466

[5]胡凤山.郁仁存治疗非小细胞肺癌经验探析[J].2010,17(11):89-90

[6]赵炜.李佩文教授治疗肺癌经验介绍[J].新中医,2003,35(1):9-10

[7]左明焕,王芬.晚期肺癌的中医证候研究[J].北京中医药大学学报,2003,10(4):7-9

[8]李丛煌,花宝金.283例首治中晚期非小细胞肺癌患者证候要素研究[J].辽宁中医杂志,2009,36(11):1 844-1 845

[9]陈涛,陈茂华.原发性支气管肺癌临床证型的文献统计分析[J].时珍国医国药,2006,17(5):854-855

[10]马科,马玲,施志明.原发性支气管肺癌中医证型规范化研究[J].辽宁中医杂志,2007,34(4):421

[11]李萍.肺癌中医辨证分型的文献分析[J].中华中医药学刊,2008,26(12): 2 694-2 696

[12]陈四清.原发支气管肺癌辨证分型探讨[J].新中医,2002,34(11):6-8

[13]常青.对中医规范化辨证治疗肺癌的探讨[J].光明中医,2002,17(100): 16-17

[14]孙叙敏,张培彤.中医辨证分型在中晚期肺癌化疗中的临床研究现状[J].中国肿瘤,2008,17(2): 102-103

[15] 龚亚斌,徐振晔.肺癌证候研究现状[J].医学综述,2010,16(23):3 580-3 582

[16]孙青,夏莹,王景,等.中晚期肺癌中医辨证分型的初步探讨[J].中华中医药杂志,2010,25(10):1 702-1 704

[17]王邈,贾英杰.贾英杰从三焦辨证论治肺癌经验[J].杏林中医药,2010,30 (12):1 024-1 025

[18]侯丽,姜苗,陈信义,等.晚期NSCLC中医证候回顾性临床研究[J].中国中医药信息杂志，2007, 14(4):19-21

[19]胡小梅,张培彤,杨宗艳.NSCLC不同病理分型与中医证候分布规律关系探讨[J].中国中医药信息杂志,2006,13(12):19-21

[20]吴燕波,蔡明明.100例原发性肺癌的中医辨证分型和临床病理分期的关系[J].江苏中医杂志,1993,8(2)：18-20

[21]施志明.原发性肺癌中医辨证分型与西医分期及细胞类型关系[J].中国癌症杂志,1998,8(4): 317-318

[22]顾梦飚.480例原发性肺癌中医证型与国际TNM分期的关系[J].上海中医药杂志,1994,1:1-3

[23]河文峰,廖桂雅.121 例IIIB /IV 期非小细胞肺癌中医证型分布[J].辽宁中医杂志,2011,38(12):2 411-2 413

[24]晏雪生,李瀚旻,彭亚琴.肺癌肿瘤标志物与中医辨证分型的相关性研究[J].湖北中医药,2009,27(2):11-12

[25]李雪梅,许玥.中晚期非小细胞肺癌MGMT基因甲基化表达与中医证型的相关性研究[J].四川中医, 2012,30(5):36-38

[26]马科,马立凤,施志明.原发性支气管肺癌中医证型与免疫指标、细胞因子的相关性研究[J].北京中医药大学学报,2008,31(1):64-66

[27]朱海龙,杨淑惠.原发性肺癌患者辨证分型与癌胚抗原及糖类抗原的关系[J].现代中西医结合杂志,2008,17(24):3 766-3 767

[28]杨丽,雷君,张琳,等.T细胞亚群测定在非小细胞肺癌(NSCLC)患者中医证型中的临床意义[J].新疆中医药,2008.26(1):15-17

[29]申维玺,孙燕,刘玉梅.中医虚证与肺癌生物学行为关系的研究[J].实用肿瘤杂志,2001,16(2):126-128

[30]冯月娟,张建芳,张国良.112例肺癌中医证型、舌象与病理分型关系探讨[J].中国中医急症,2004,13(7):446-447

[31]曾亮,潘涛.原发性支气管肺癌中医证候与病理分型及TMN分期的相关性分析[J].2008,12(19):1 808

[32]贾桂娈,褚东宁. 肺癌X 线征象和病理分型与中医证型关系分析[J] . 浙江中西医结合杂志, 2001,11(2):107

[33]潘家卫.小细胞肺癌的X线表现与中医辨证分型的关系探讨[J].湖南中医药导报,1999,5(7):31

[34]周伟生,杨贤卫.中晚期周围型肺癌临床分期病理分型与中医证型相关性研究[J].2006,24(8)：1 436-1 437

[35]武翔,许林利,查名宝.中医证型与中晚期非小细胞肺癌的个体化治疗相关性临床应用探讨[J].四川中医,2010,28(6):32-34

[36]王芬,周尔福.中晚期肺癌中医证候与患者生存质量关系的分析[J].中国中医药信息杂志,2007,14 (2):21-23

[37]唐文秀.391例晚期原发性肺癌患者中医辨证分型与疗效关系初探[J].中国中西医结合外科杂志,1999,1(5):281-284

[38]李柳宁,刘伟胜.中医辨证综合治疗III、IV期非小细胞肺癌预后因子的研究[J].陕西肿瘤医学, 2003,11(3):45-47

(2016-08-03 收稿)

Study on TCM Syndrome Types of Advanced Non-small-cell Lung Cancer

Shaanxi University of Chinese Medicine

QUANJian-fengRENGeBAIXiao-naWANGYu-jin(Xianyang 712000)

This study reviewed the researches in recent years from current syndrome differentiation classification of lung cancer, the relationship between TCM syndrome types and stages of lung cancer, biochemical detection and iconography expressions. Now there have been some achievements in this field but it is still insufficient mainly because of lack of unified standard for syndrome differentiation classification and TCM syndrome types. We should enhance the syndrome type standardization, and establish a unified standard for lung cancer classification and diagnostic criteria.

lung cancer; TCM syndrome types; staging; tumor marker; immunology; clinical detection; research progress

*国家自然科学基金资助项目：No.81072757/H2708；陕西省教育厅资助项目：No.09JK404

R273

A

1007-5615(2016)04-0011-04