董尚朴教授对慢性前列腺炎病机的辨析

天津中医药大 学

邓国兴 鲁 琴△(天津 300193)

名老中医经验

董尚朴教授对慢性前列腺炎病机的辨析

天津中医药大 学

邓国兴 鲁 琴△(天津 300193)

指 导 董尚朴△

董尚朴教授认为慢性前列腺炎病机复杂多变，基本归结为湿浊下注、热毒侵袭、湿热蕴结、肝郁气滞、瘀血阻络、脾虚气陷、肾气不足、脾肾阳虚等8个方面，病机特点是邪实者多而本虚者少。

董尚朴；慢性前列腺炎；癃闭；淋浊；白淫；病机；湿浊；热毒；肾虚

董尚朴教授是博士生导师，从事中医临床、教学及科研工作30余年，对前列腺疾病诊治有丰富的临床经验和独到的见解。中医学没有“前列腺炎”这一病名，但依据临床症状应归属于中医“白淫”“精浊”“淋浊”“癃闭”等范畴。《素问·痿论》称“白淫”，《诸病源候论》称“尿精”，《证治要诀·淋》称“精浊”。《医宗必读》云:“心动于欲，肾伤于色，或强忍房事，或多服淫秽方，败精流溢，乃为白淫。”从解剖部位、生理功能以及病变特点来看，前列腺应该归属于中医学的“精窍”“精室”等范畴。清代医家林佩琴在《类证治裁》中指出：“肾有两窍，一溺窍，一精窍……同门异路，分别宜详”，提出了“精窍”的概念。唐宗海在《血证论》中说：“男子之胞，一名精室，乃藏精之处。”

慢性前列腺炎是男性的常见病、多发病，约50%男性在一生中的某个阶段会受前列腺炎的困扰，其临床表现主要为会阴等部位疼痛、排尿异常及神经精神症状，严重影响患者的生活质量。现代多数学者认为，湿热瘀结是本病主要病因，气滞血瘀贯穿本病始终，久治不愈则气虚血瘀。热毒、瘀血、肾虚是前列腺炎三大主因，热毒内蕴、瘀血内阻及肾虚往往互为因果，使前列腺炎病情缠绵难愈。[1]其病机演变初期往往以湿热为主，日久缠绵不愈时多表现为气滞血瘀之象，病久则损耗肾气，可致“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩”之虚实夹杂证型，或肾阴暗耗，可出现阴虚火旺证候，亦或命门火衰，易见肾阳不足之象。[2]

1 病机辨析

导师董尚朴教授认为：慢性前列腺炎病因病机复杂多变，临床症状变化多端。本病病机特点是邪实者多而本虚者少。邪实多见：湿浊、热毒、湿热、气滞、血瘀、寒凝，本虚多为脾、肾不足。病机归结为湿浊下注、热毒侵袭、湿热蕴结、肝郁气滞、瘀血阻络、脾虚气陷、肾气不足、脾肾阳虚。

1.1 湿浊下注 《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”内湿、外湿均易趋于下焦，男性生殖器官位居下焦，故多湿浊下注。外感湿邪，或脾虚日久生湿。湿易流注下焦，阻遏气机，甚或损伤阳气；湿为阴邪，性质重浊而黏腻，常妨碍脾的运化。临床表现为会阴、睾丸、小腹区坠胀不适，阴囊潮湿，小便频而混浊，或清长或不利，大便稀，甚则溏泄，舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉缓或濡。

1.2 热毒侵袭 《素问玄机原病式·淋》云：“淋，小便涩痛也。热客膀胱，郁结不能渗泄故也。”[3]《金匮要略》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。趺阳脉数，胃中有热，即消谷引饮，大便必坚，小便即数。”《诸病源候论·淋病诸候》提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之为淋，其状小便出少起数，小腹弦疾，痛引于脐”。《丹溪心法》载有：“淋有五，皆属乎热……淋者，小便淋沥，欲去不去，不去又来，皆属于热也”。董师认为外侵者可因外感火热之邪，蕴结成毒，或下阴不洁，直接感染热毒。内生者可因嗜食辛辣、醇酒，或淫欲过度，伤阴生火成毒，熏灼精室。热毒侵袭的病机状态常常在慢性前列腺炎的过程中反复出现，或持续存在。临床出现会阴、睾丸、小腹区疼痛或热胀，小便黄赤，频数而短少，可见尿道灼热甚至涩疼，大便干结，口干，或见口舌生疮，舌红、苔黄燥。

1.3 湿热蕴结 《扫叶庄一瓢老人医案·遗精淋浊尿血》曰：“浊病乃湿热下注，久而失治，变为精浊，不易速愈。”[4]湿邪郁久化热；或嗜食肥甘厚味酿生湿热；或经常饮酒过度；或外感湿热之邪；或下阴不洁，湿热之邪侵袭精道；或房事忍精不泄，败精酿化湿热，均可导致湿热蕴结，侵蚀精室，壅遏精窍。湿热之邪阻滞经脉，气机不利，血行不畅。经络不通，不通则痛。临床出现尿道灼热疼痛，尿频尿急，会阴、睾丸、小腹憋闷胀痛，排尿终末偶有白浊或黄浊，阴囊潮湿、潮热、瘙痒，常见腰背酸楚，口苦，或口渴不欲饮，苔黄腻，脉滑数或弦数。

1.4 肝郁气滞 前列腺为一分泌腺体，为“精室”“精窍”。其功能与六腑“以通为用”的特点相似，也有既藏又泻的奇恒之府的特点。其部位是肝经循行之处。《灵枢经·经脉》记载:“足厥阴之脉，……过阴器，抵少腹。”精神不畅，情志不舒，所愿不遂，肝气郁结，疏泄失常，可致气机不通，精室郁滞。临床表现为会阴、睾丸、小腹坠胀不适，小便不畅，欲解无力，胁肋胀满，善太息，胸闷心烦或焦虑抑郁，可见阳痿，症状常随情绪变化波动，舌苔薄白或微黄，脉弦。

1.5 瘀血阻络 明代戴元礼在《证治要诀·白浊》云：“如白浊甚……精浊窒塞窍道而结。”久坐劳顿，精室血络受压，日久生瘀；或外肾受伤，损伤精室脉络，导致气滞血瘀；或湿邪、热邪久滞不清；或气机郁滞，血行受阻；或失治、误治，病邪日久入络，致精道瘀滞，甚或瘀结成积。气血瘀滞，不通则痛。临床表现少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀疼痛，甚或会阴部有异物感，房事或事后疼痛明显，可见阳痿或早泄，尿后滴沥，舌暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩。

1.6 脾虚气陷 《素问·玉机真藏论》曰:“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”李东垣的《脾胃论·脾胃虚实传变论》亦曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾乃后天之本，气血生化之源，气血津液的生化皆有赖于脾胃运化水谷精微，脾气充足，肾中精气才能不断充盈和成熟，脾气健旺，心血才能化生有源，充而盈之，使心有所主，从而维持精室的生理功能及活动的正常。素体脾胃虚弱，或饮食不节，损伤脾胃；或久病内伤，脾胃亏虚。脾气不足，脾阳不充，导致运化无权，气机不畅，清阳不升，浊阴不降，水湿内蕴，久则成浊；又气为血帅，气虚则血行无力，脉络瘀阻。临床常表现为少腹、会阴、腰骶部或脘腹坠胀，面色萎黄，食少便溏，四肢乏力，尿意频频，饮多尿多，小便余沥不尽，舌淡或舌有裂纹、苔白，脉细弱。

1.7 肾气不足 肾藏精、主生殖。肾主水液，司小便的生成与排泄。先天禀赋不足，或久病迁延不愈，或房劳过度等，均可导致肾虚。精气耗损，肾气亏虚，精室不能内藏，精离其位。《证治准绳·淋》曰：“淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑……更有人服金石药者，入房太甚，败精流入胞中……则皆成淋。”《临证指南医案·淋浊》指出：“精浊者，盖因损伤肝肾而致。”临床表现为少腹、会阴、腰骶部坠胀隐痛，尿后滴沥不尽，小便次数多而清，腰膝酸软，神疲倦怠，不耐劳作，劳累后加重，舌淡苔白，脉沉尺弱。

1.8 脾肾阳虚 《素问·痿论篇》云：“入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”《诸病源候论·虚劳小便白浊候》中提到：“劳伤于肾，肾气虚冷故也。肾主水，而开窍在阴，阴为溲便之道，胞冷肾损，故小便白而浊也”。房事不节，肾精亏虚，日久则命火衰微，出现肾阳虚损之象；或年老之人，气虚阳衰；或过服苦寒之品损伤阳气。阳虚则阳气蒸化无力，不能运气行血，久之气血不畅，聚而为痰，痰血凝聚于精窍。临床出现会阴部坠胀，小便频数，尿无力或余沥不尽，面色萎黄或苍白，手足不温，腰酸膝冷，身倦嗜卧，畏寒喜暖，可见阳痿、早泄，或有五更泻，舌淡胖边有齿痕，脉沉迟或沉无力。

上述病机可单独出现，亦常出现由两种或两种以上病机混合为患。因而临床上可出现较为单纯的基本证型，更常见错综复杂的复合证型，如湿热蕴结合并瘀血阻络证型，瘀血阻络合并肾气不足证型等。因为本病病因病机复杂，证型常兼夹出现，故治疗周期较长，病情易反复。另本病患者常存在心理问题，肝气不舒，出现不同程度的焦虑、抑郁症状。在辨证用药准确的基础上，对患者辅以心理疏导，缓解其紧张焦虑、抑郁情绪，帮助其树立战胜疾病的信心，可以有效提高治愈率和有效率。

2 病案举例

梁某，男，32岁，2014年10月9日初诊。患者因会阴部胀痛伴间断性尿道灼痛2年余就诊。2年来，患者少腹、会阴部坠胀疼痛，尿频、尿急、尿痛，阴囊潮湿，疲乏无力等症时轻时重，晨起口苦。曾在多家医院就诊，用过多种抗生素，经治后症状缓解，停药后又复加重。近2月来，劳累后诸症加重。刻诊，少腹、会阴部坠胀疼痛，牵引睾丸部不适，伴有尿频、尿痛、尿末滴白，口苦，胁肋不适，心情烦闷，时感乏力，舌质红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。前列腺液常规：白细胞(+++)，卵磷脂小体(+)。辨证属湿热蕴结、瘀血阻络、肝郁气滞合并证型，治以清利湿热，兼疏肝、祛瘀、止痛，方用四妙丸合少腹逐瘀汤加减，处方：黄柏20 g，生内金15 g，生薏苡仁30 g，川牛膝20 g，当归、川芎各15 g，赤芍20 g，蒲黄12 g，苦参、延胡索各10 g，浙贝母15 g，土茯苓30 g，扁蓄15 g，柴胡10 g，黄芩15 g，黄芪30 g。14剂，1剂/d，水煎服。10月23日复诊，少腹、会阴部坠胀疼痛，尿频、尿急、尿痛、乏力等症明显好转，舌苔略黄腻，脉弦，前列腺液常规：白细胞(+)，卵磷脂小体(++)。上方减黄芩、苦参，加炒莱菔子12 g，21剂，1剂/d，水煎服。11月13日三诊，述不适症状基本消失，前列腺液常规：白细胞(偶见)，卵磷脂小体(+++)。嘱患者作息规律，不要重体力劳作，不要久坐、憋尿，适时排精。随访半年无复发。

董师认为本病最常见的致病因素是湿、热、郁、瘀，病机多为湿热下注、肝郁气滞、瘀血阻络，且常合并出现。脾肾阳虚病机少见，阴虚病机极少见，即使有阴虚症状，也往往短暂出现，不能诊断为阴虚内热。少腹、会阴部坠胀疼痛明显，舌边有瘀点为瘀血阻络之证；苔黄腻，脉有滑象为湿热内蕴表现；久病不愈，心情烦闷，口苦，胁肋不适，苔黄腻，脉弦滑为肝郁化热之象。方用四妙丸减苍术加苦参、扁蓄、土茯苓清利下焦湿热；少腹逐瘀汤加减活血祛瘀、止痛；柴胡、黄芩疏肝解郁，清泄肝经郁火；浙贝母既清热化痰，又助柴胡开郁散结；黄芪益气健脾化湿，鸡内金和胃化瘀，又防活血药伤气及苦寒药伤脾。诸药合用共奏清热利湿、疏肝开郁、活血止痛之功。二诊时，因湿热渐清，故去黄芩、苦参，防苦寒伤胃，加炒莱菔子理气健脾、和胃祛湿，继用清热、利湿、疏肝、祛瘀之剂治之而愈。

[1]李海松,李曰庆.补肾法在男性不育中的研究与应用[J].中国中医基础医学杂志,2000,6(4):34

[2]张敏建,宾彬,商学军,等.慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合杂志,2015,35(8):933-941

[3]刘河间.刘河间医学全书·素问玄机原病式[M].北京:中国中医药出版社,2006.94

[4]薛雪.扫叶庄一飘老人医案.珍本医学集成本[M].上海:世界书局,1936.81

(2016-08-08 收稿)

Differentiation and Analysis on Pathogenesis of Chronic Prostatitis by Prof. DONG Shang- pu

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine

DENGGuo-xingLUQin(Tianjin 300193)
Instructed byDONGShang-pu

Prof. DONG Shang-pu holds that chronic prostatitis has a complicated and changeable pathogenesis mainly including dampness turbidity flowing down, heat-toxicity invasion, damp heat accumulation, stagnation of qi due to depression of liver, obstruction of collaterals by blood stasis, sinking of qi due to deficiency of the spleen, deficiency of kidney qi, and spleen-kidney yang deficiency, which are characterized by more excess of pathogen and less deficiency in origin.

DONG Shang-pu; chronic prostatitis; uroschesis; stranguria with turbid discharge; white ooze; pathogenesis; dampness turbidity; heat-toxicity; kidney deficiency

R249.856.5

A

1007-5615(2016)04-0047-03

△河北中医学院(石家庄 050200)