于淑军主任医师治疗慢性肾脏病的经验

窦景云 于淑军



于淑军主任医师治疗慢性肾脏病的经验

窦景云 于淑军△

于淑军主任医师为山东中医药大学附属威海市中医院肾病科主任医师，国家中医药管理局“十一五”肾病重点专科学科带头人、山东省名中医，主要从事肾脏疾病中西医诊治。于师认为慢性肾脏病多因脾肾亏虚，痰浊瘀阻，治疗上主张辨病与辨证论治相结合，补益脾肾治本，活血利湿泄浊治标，并提倡运用中医特色疗法，慎用肾毒性药物，提倡中西医并重。

水肿；名医经验；于淑军；慢性肾脏病；中医药疗法

慢性肾脏病是指：(1)肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)降低，肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为肾脏形态学和/或病理异常；或具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学的检查异常。(2)eGFR<60ml/min，病程≥3个月，有或无肾损害表现[1]。流行病学调查显示，慢性肾脏病的患病率在8%～15%，而知晓率低，多低于10%[2]，CKD已成为全球性公共卫生问题，CKD病人给全球卫生资源和病人自身带来沉重的经济负担。因此，寻找延缓肾脏疾病发展、推迟透析及肾移植时间的有效方法则有重大的社会经济效益。于淑军主任医师为山东中医药大学附属威海市中医院肾病科主任医师、国家中医药管理局“十一五”肾病重点专科学科带头人、山东省名中医，从事肾病医疗、科研、教学30余载，学验丰富，治疗肾脏疾病多推崇李东垣补脾及张景岳补肾之说，对内科杂病的治疗，尤其是慢性肾脏病，多从调理脾肾论治。笔者有幸跟师学习3载，现将于淑军主任医师论治慢性肾脏病的经验介绍如下。

1 病机研究

中医学中，根据慢性肾脏病的临床表现，可归于“水肿”“尿血”“尿浊”“癃闭”“关格”“虚劳”等范畴中。恩师认为慢性肾脏病的主要病机为本虚标实，本虚为脾肾亏虚，标实为水湿、血瘀、浊毒、痰饮阻滞。脾肾不足，水液代谢失常，水湿内生，湿浊日久化热，酿生湿热，湿热蕴久，痰饮浊毒内生，邪气阻塞络脉，气血运行不畅，瘀血内生。

2 治疗特点

2.1 辨病论治与辨证论治相结合 恩师认为慢性肾脏病的治疗，当辨病与辨证论治相结合。慢性肾脏病2期以后患者，从辨病论治角度，因血肌酐升高，属于中医学湿浊范畴，病机属湿浊内蕴，治疗上多选择利湿泄浊之药。利湿泄浊药物，可分为淡渗利湿，如茯苓、猪苓之属；清热燥湿，如大黄、蒲公英、积雪草、六月雪之类；芳香化湿，如砂仁、佩兰之类；利湿退黄，如金钱草、茵陈等；温化寒湿，如姜半夏；健脾利湿，如白术、茯苓、黄芪等，分而治之。

对于兼病或原发病的治疗，如血压升高，可加用钩藤、天麻、夏枯草、杜仲、桑寄生等；如糖尿病，可加用鬼箭羽、皂角刺、海藻等；兼有高尿酸者，可加用薏苡仁、苍术、土茯苓等；兼有高脂血症，可加用山楂、决明子、荷叶等；如慢性肾小球肾炎，可用大剂量黄芪、白术等；兼有尿血，可加用茜草、墨旱莲、女贞子、生地黄等；兼有尿蛋白，可用黄芪、菟丝子、山萸肉、枸杞子、益智仁等；高钾血症者，避免大剂量应用含钾离子较高的中药，如大青叶、马齿苋、茵陈、白豆蔻、墨旱莲、半边莲、金钱草、蒲公英、细辛、红花等[3]。

2.2 补益脾肾为治疗慢性肾脏病治本之大法 恩师认为，脾肾气虚为慢性肾脏病的基本病机。因慢性肾脏病2期以后患者多表现为：血肌酐升高，患者常自觉乏力，或伴水肿、尿蛋白、尿血，其根本在于脾肾不足，治疗当以补益脾肾为主，对于健脾药物，恩师常用药物为黄芪、党参、山药等。若患者尿蛋白较多，常用大剂量黄芪以益气健脾、升清，常用剂量为30～100 g。现代药理研究认为黄芪可改善微循环，增加肾血流，改善血液高凝状态，促进肾功能恢复，对肾衰有保护作用[4]。至于补肾药物，恩师常选择平补肾阴肾阳之药，如菟丝子、女贞子、山萸肉、枸杞子、益智仁等。

2.3 化湿利水、活血泄浊解毒祛痰为治标之法 慢性肾脏病3～5期患者多表现为口中异味，口中黏腻不爽，下肢水肿，尿量减少，大便黏腻不爽等表现，常加用化湿利水药物治疗。久病入络，肾络瘀阻，肾小球硬化等皆可辨证为瘀血阻滞，可加用活血化瘀通络药物，如当归、丹参，虫类活血通络药物，如水蛭，水蛭为恩师常用药物，张锡纯谓之为“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”，现代药理认为水蛭可以降低尿蛋白、改善肾功能、抗凝、抗血栓形成、降血脂、改善血液流变性、抗炎、抗增殖等，恩师常用之治疗慢性肾衰竭。而高血脂、高血糖、高尿酸，多从痰浊湿毒论治，加用祛痰利湿泄浊药物治疗，效果颇佳。

2.4 中医特色疗法的运用 除运用中药汤剂口服以外，对于不同的慢性肾脏病患者，恩师常加用不同的中医特色方法，如中药灌肠、艾灸、足浴、穴位贴敷、耳穴压豆等治疗。

2.4.1 中药灌肠 中药灌肠，常用于血肌酐升高患者，多为治标之法，模拟肠道透析原理，以泄浊排毒利湿为组方原则，恩师常用药物为：大黄、煅牡蛎、蒲公英、六月雪、水蛭等，每日1次，10天为一个疗程，患者血肌酐多缓慢下降，临床最为常用。

2.4.2 其他 艾灸有温经通络之作用，选择穴位如足三里、气海、关元、中脘、神阙等。中药足浴也为常用之法，选择药物也多为温经通络、活血利湿之药，如当归、红花等。穴位贴敷常选择脾俞、肾俞、气海、关元、足三里等穴以补益脾肾。贴敷药物多为补益脾肾之药物，如黄芪、沙苑子、菟丝子等。耳穴压豆应用临床，患者多较满意。对于慢性肾衰竭患者，常选择脾、肾、肺、肝、膀胱、三焦等利水；患者如有失眠，常加用神门、交感、皮质下等以安神助眠；如血压高，可加用肝、降压沟、交感、皮质下等。

2.5 慎用肾毒性药物 近年来，因中药导致的马兜铃肾病的出现，对于肾毒性药物的研究也如火如荼，恩师认为禁用或慎用肾毒性药物有一定意义，如木通、马兜铃、海风藤、泽泻、钩藤、苦参、苍耳子、枳实、芒硝、斑蝥等[5]，临床上应用时，要遵循中药使用少而精的原则选择用药。

2.6 提倡中西医结合治疗 对于慢性肾脏病患者的治疗，恩师认为中西医结合是必要的，如在贫血时，在中医益气养血的基础上，当加用促红素以促进红细胞生成；甲状旁腺功能亢进时，当根据病情使用碳酸钙片、碳酸镧、骨化三醇、西那卡塞等；慢性肾脏病5期患者需根据病情选择合适的肾脏替代治疗方式，中药此时发挥的作用当为针对并发症的治疗。

3 典型病例

患者杨某某，男，61岁，2014年10月4日初诊。主诉：发现血肌酐升高1年半。现病史：患者1年半前(2013年4月)于单位查体时发现血肌酐升高为300umol/L，发现尿蛋白阳性(具体化验结果未见)，当时诉有小便泡沫，乏力，双下肢无水肿。患者未予重视，于当地医院就诊，诊断为“慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病”，先后应用“黄葵、尿毒清颗粒、开同、金水宝”等药物治疗 ，血肌酐维持在370～380umol/L。今患者为求中西医结合治疗来诊。既往2型糖尿病病史20年、高血压病史20年、冠心病病史9年、曾行支架介入术、有蛛网膜下腔出血史9年、痛风病史10年。症见：乏力，以下肢为重，活动后明显，小便有泡沫，夜尿3次，服用芦荟胶囊后大便软日一行，饮食睡眠可，发病以来体重增加3kg。舌淡、苔薄白，脉沉滑。化验：尿常规示：尿蛋白2+，尿糖+-；尿微量白蛋白521mg/L；肾功示肌酐355.7umol/L。初步诊断：中医诊断：肾衰病(脾肾气虚)，西医诊断：①慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)(CKD4期)；②2型糖尿病；③原发性高血压(3级，很高危)；④冠状动脉粥样硬化性心脏病。治法：补益脾肾，活血泄浊。方药：黄芪60 g，砂仁6 g，土茯苓40 g，山萸肉30 g，枸杞子30 g，覆盆子30 g，菟丝子30 g，五倍子30 g，益智仁30 g，水蛭12 g，黄连12 g，山药30 g，薏苡仁30 g，六月雪30 g，焦三仙各15 g，炒苍术15 g，白扁豆30 g，太子参30 g。水煎服，日1剂，早晚分服。中药灌肠：酒大黄30 g，丹参30 g，蒲公英30 g，煅牡蛎30 g，六月雪30 g，水蛭12 g，药用炭片9 g，入灌肠液保留灌肠，日1次。10次一个疗程，休息3天，继续下一疗程。

二诊：2014年11月15日复诊，服用上方40剂，患者乏力减轻，小便泡沫减少，大便可，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。化验：血肾功：314.4umol/L。尿微量白蛋白：413.0mg/L。尿常规：蛋白：+。治法：补益脾肾、利湿泄热。方药：黄芪60 g，砂仁6 g，土茯苓40 g，山萸肉30 g，枸杞子30 g，覆盆子30 g，菟丝子30 g，五倍子30 g，益智仁15 g，水蛭12 g，黄连12 g，山药30 g，薏苡仁30 g，六月雪30 g，焦三仙各15 g，炒苍术15 g，白扁豆30 g，太子参30 g，丹参30 g，酒大黄15 g，煅牡蛎30 g，蒲公英30 g。水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：2015年1月2日复诊，服用上方47剂，病人全身有力，小便仍有泡沫，但较治疗前大减，舌淡，脉沉滑。化验：尿液分析：PR0+-，尿微量白蛋白242mg/L；肾功：Cr 283umol/L。病情稳定。

按：本例患者辨证为脾肾气虚，兼湿浊血瘀，治疗宜补益脾肾为主，兼以利湿泄热活血，以扶正为其基本原则，重在恢复正气，扶正祛邪，使肾功能逐渐好转。除应用大剂黄芪健脾外，山萸肉、枸杞子、覆盆子、菟丝子、益智仁等可平补肾气，使得肾阴肾阳不必过于强盛而另外一方受抑，而大黄、蒲公英、六月雪、薏苡仁、黄连利湿泄热以祛邪，使得邪气不留，扶正兼祛邪，肾功能得以恢复，煅牡蛎收敛固涩，使泻药不致于过猛，水蛭活血而不破气，补消合用，效果显著。

[1] 王海燕.肾脏病临床概览[M].北京：北京大学医学出版社，2010：440.

[2] 唐盛，龚智峰.慢性肾脏病流行病学调查研究进展[J].中国临床新医学，2011,4(5)：478-481.

[3] 刘秀书，杜倩，尹世强.慢性肾衰患者服用中药导致高血钾2例报道[J].天津药学，2015,27(2)：55-56.

[4] 单福军，孙铁忠，齐卡，等.黄芪治疗慢性肾衰482例[J].临床军医杂志，2004,32(4)：22-23.

[5] 张翥，方敬爱，叶任高.中药的肾保护与毒性[J].中国中西医结合肾病杂志，2001，2(9)：552-553.

山东省威海市中医院肾病科(威海 264200)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.015

1003-8914(2016)-23-3410-02

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2016-05-31)