胡兰贵运用逍狗归芪汤治疗肝郁血虚型尪痹

张昭夫 胡兰贵 杨红艳



胡兰贵运用逍狗归芪汤治疗肝郁血虚型尪痹

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尪痹与现代医学中类风湿性关节炎相应，是属于世界范围内的疑难病。由于病程长，致残率高，极大的影响到了患者的生活质量。目前现代医学早期多以免疫疗法为主，后期骨质损害严重则以手术治疗为主。中医对本病的探索经历了数千年，积累了大量的临床经验。胡兰贵教授在治疗尪痹中发前人所未发，强调肝郁血虚是该病病程中最长也是最值得重视的病因病机，此时临床运用逍狗归芪汤可以较好地改善患者的疼痛和延缓病程，从而提高患者生活质量。现主要介绍胡教授临床运用逍狗归芪汤治疗肝郁血虚型尪痹经验。

胡兰贵；尪痹；肝郁血虚；逍狗归芪汤

胡兰贵(1957—)，主任医师，教授，博士生导师，全国第一批优秀中医临床人才，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医内科疑难疾病40年，擅长运用中医经典，临证突出“疑难病从肝论治”“以脉为根”的辨证思维特点。笔者在侍诊中发现逍狗归芪汤在延缓病情和改善疼痛方面具有较好的疗效。现将胡教授运用逍狗归芪汤治疗早期类风湿性关节炎的经验总结如下。

1 理论认识

古代医籍中虽未明确提出“尪痹”二字，但是对于该病的认识已经很多，例如《素问·痹论》：“风寒湿三气，杂至合而为痹也”；《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”；《难经》：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部”；《金匮要略》：“四肢九窍血脉相传，壅塞不通为外皮肤所中也”；又云：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”。从1983年焦树德教授明确提出“尪痹”概念以来[1]，现代医家对此病逐渐有了深刻认识，例如焦树德教授根据“动变制化思想”和“从化学说”分型论治尪痹[2]；路志正教授益气养血，长养正气治疗尪痹[3]。

胡教授继承前人经验的同时，专研经典数十年，发挥《黄帝内经》《金匮要略》等，认为尪痹虽然可以分为肝郁血虚、痰气郁结、气阴两虚兼湿热阻滞、寒湿化热、气血阴阳亏虚等多个证型，但是肝郁血虚在本病病程中是最重要的病因病机。肝主疏泄，条畅气机，气机不利则阳气内郁，日久则化热，或合外湿或合里湿，阻滞经络，湿热胶结，耗伤气血阴阳；肝又藏血，用以濡养全身脏腑组织，肝血虚则筋脉不能濡养，或缓或收，活动必然受限；气血不足，失其卫外温煦作用，风寒湿外侵，轻者荣血凝滞，重者血凝为瘀，筋脉得不到濡养则挛痛。此时患者脉多为弦细。正如《黄帝内经》云：“ 成败倚伏生乎动 ，动而不已，则变作矣。”即肝气郁结，气机不畅，阴中无阳故而血络瘀滞；肝血亏虚，阳中无阴，尤如无根之火，不足发挥其功效也。

然肾肝同源，又为先天之本，久病必虚，失其气化，下焦元阳气化不利，无形之气阴不能滋上，人体外部之卫气不足，故而表虚寒湿内侵，则会加重湿留关节和精血不荣，为痰为瘀。因而胡教授治疗本阶段尪痹时要佐以温肾燥湿。

这是其所秉持“疑难病从肝论治”学术思想的体现，临证需多采用一元论去综合分析病机，突出主要症状，但是在疾病后期，症状错综复杂，在性质上会相互矛盾，此时一定要将脉作为决定根本病机的关键[4]。

2 临床经验

临床中肝郁血虚型尪痹的患者多见小关节对称性肿胀、疼痛、晨僵，甚至变形，严重影响生活质量；本病病情与气候的改变相关，并且以情绪异常和脉弦细为主要特点。胡教授认为此时运用逍狗归芪汤加减治疗本病是具有较大优势的，尤其是在延缓病情和缓解疼痛方面。

逍狗归芪汤是指逍遥散、当归补血汤、小建中汤的合方再加入狗脊、续断、阿胶、生地黄[5]。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，主治肝郁血虚之证。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，气血则运行通畅；当归甘辛苦温，养血和血止痛；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急止痛。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源，炙甘草益气补中，缓肝之急；生姜温胃和中；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热。当归补血汤出自《内外伤辨惑论》，黄芪大补肺脾之气，以滋生化之源；当归养血和营，配合逍遥散则补而不滞。小建中汤出自《金匮要略》，所治多由肝脾失和，化源不足所致，以温中补虚，和里缓急为主。胡教授合用此方，是遵循“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理。方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛；桂枝汤解肌以散表湿；倍用芍药酸以敛阴，柔肝护脾。全方辛甘化阳兼酸甘化阴，以健中宫，化生气血，运土以去湿也。加入阿胶、生地黄隐隐成芎归胶艾汤之意，阿胶补血养血，助全方养血之功，使肝血有藏，以润筋骨；生地黄滋肾阴以生下焦元气，清虚热以去寒湿郁热。方中再加入狗脊和续断，一可温肝肾祛寒湿，二可补肝肾壮筋骨。全方合用共同发挥疏肝解郁，补气养血，温肾祛湿之功效。此方凝聚了“疑难病从肝论治”和“治未病”两大学术思想。

胡教授强调对古方的运用时，需尊重这些传承数千年的经方，不能随意加减从而破坏它们独特的结构，违背先贤的创方宗旨。需要加减时，一是加入的药物与原方中某些药物能合成一个与该病病机相应的方剂，从而加强整个处方的功效；二是加入有明确理论指导的药物。绝非就某些症而加入某些相类似的药，那不仅会破坏古方的立法，也对方剂的配伍结构产生了巨大的影响。

3 典型案例

马某，男，37岁，幼教。门诊病历。

初诊(2015年12月18日)：双手无名指和小指近指关节对称性肿胀，以左手小指近指关节为甚，肿处不红不热，按之疼痛，肩关节、腰胯关节疼痛不适，乏力，语声低微，面色苍白。自诉天气变冷时疼痛加重，曾做类风湿因子、手部影像学等相关检查，确诊为类风湿性关节炎。舌苔薄白，脉弦细。辨证：肝郁血虚，寒湿内侵。治法：疏肝养血，补益肝肾，祛除寒湿。处方：当归10 g，白芍20 g，柴胡10 g，茯苓10 g，白术10 g，黄芪20 g，桂枝10 g，阿胶10 g，生地黄10 g，薄荷5 g，狗脊25 g，续断15 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草10 g，红糖20 g。10剂水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。嘱平日生活多用热水，注意保暖，情志舒畅。

二诊(2015年12月28日)：患者自诉天气转阴时疼痛减轻，精神好转，手心发热，方中加入生地黄10 g，服法不变，医嘱不变，10剂。

三诊(2016年1月26日)：由于外地出差，未连续服药，患者自诉断药期间天气变冷时疼痛加剧，要求继续服药。胡教授建议将药做成膏剂，方便服用和保存。予30剂中药做膏。

四诊(2016年3月29日)：精神颇佳，天气变化时疼痛显减，手部影像学检查显示关节肿胀未发生进行性变化，守方20剂，以巩固疗效。

按：《黄帝内经》云“喜怒伤阴，寒暑伤形”，故肝气郁结，情志不遂，后天之本受累，体内寒湿不化，体外寒湿内侵，内外相合，阻滞经络，则生痛也。人体又与天地相应，“积阳为天，积阴为地，”双手肿处不红不热，按之疼痛，多为寒湿阴物；乏力，语声低微，面色苍白多为气血不足；脉弦细则为肝郁血虚之征。胡教授遵李东垣之言：“少阳春升之气，春气升则万化安”，疏肝以令肝木条达，脏腑和调，气血生化有源。

4 讨论

由于现代社会生活节奏加快，压力增大，多数疾病的产生均和情志因素有关。基于外在条件的改变，胡教授认为肝在人体中地位理应提高，其与胆相表里，二者为其它脏腑生化的关键，“生化”则又为人身之本。因此治疗尪痹的过程中，肝郁血虚是至关重要的。在临证使用本方之时须多见全身小关节，腰胯关节疼痛，脉为弦细为宜。只要对证的把握正确，就可以大胆去处方用药，倘若对主症把握不明确，则事倍功半。胡教授常讲中医不仅要辨证论治更要辨机论治。对于逍狗归芪汤的使用，不仅仅限于治疗肝郁血虚型尪痹，对于确定病机为肝郁血虚的疾病同样具有良好的疗效。

胡教授强调本病未达到手术治疗之时，中医药是很好的选择。中医药不仅可以改变人的体质，而且可以长期服药。同时在治疗尪痹上还非常重视人体与疾病的和谐：在治病过程中时时关注人体正气，正气充足患者以祛邪为主，提高生活质量；正气已虚的患者要予以补益，保证生活质量，告诫我们一定要积极寻找此类患者与疾病最佳的平衡点[6]。最后胡教授每见尪痹患者必以治未病的理念教育患者，要求其强身健骨，避居寒冷潮湿之地，勿要等到产生疾病才有所醒悟。

胡兰贵教授研究经典30余年，真正达到了理论和临床的结合，每张处方都有深厚的中医底蕴，疗效不言而喻。他不仅继承和发扬了老一辈中医的经验，创新出属于自己的中医之路，同时还孜孜不倦的为下一辈中医人指点迷津，非常值得我们学习。

[1] 焦树德，王伟钢.尪痹病名及其证治规律的研究[J].浙江中医药大学学报，2009，33(5):681-685.

[2] 张英泽，阎小萍.焦树德教授根据“动变制化思想”和“从化学说”分型论治尪痹[J].中医研究，2012,25(12)：45-48.

[3] 黄梦媛,张华东,陈祎,等.路志正教授益气养血蠲尪痹[J].中医药学报，2011,39(1):25-26.

[4] 胡娜.朱进忠临床经验传承[M].北京：科学出版社，2013：73.

[5] 胡兰贵.临证效验秘方[M].北京：中国医药科技出版社，1997：191.

[6] 张德雄，胡兰贵.胡兰贵教授治疗风湿病的经验[J].光明中医，2014，29(8)：1600-1602.

1.山西省中医药研究院硕士研究生2014级(太原 030000)；2.山西省中医院疼痛科(太原 030000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.011

1003-8914(2016)-23-3402-02

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