腺苷脱氨酶在结核性脑膜炎中的临床意义

张建武　王芳　王燕波　昝燕燕　曹烨华　贾守杰

腺苷脱氨酶在结核性脑膜炎中的临床意义

张建武王芳王燕波昝燕燕曹烨华贾守杰

目的：探讨结核性脑膜炎的早期诊断方法。方法：采用速率法检测两组病例（结核性脑膜炎组24例，病毒性脑膜炎组16例）脑脊液中腺苷脱氨酶活性水平变化。结果：结核性脑膜炎患者酶活性较对照组明显升高（t=4.8040，P＜0.05），治疗后2周内结核性脑膜炎患者腺苷脱氨酶活力较其他时间明显增高，此后随治疗时间的延长呈进行性下降趋势。结论：检测脑脊液中腺苷氨酶可以作为早期诊断结核性脑膜炎的重要依据。

结核性脑膜炎；脑脊液；病毒性脑膜炎；腺苷脱氨酶

结核性脑膜炎在我国仍是常见的中枢神经系统感染性疾病，早诊早治对患者的预后有着重要作用。传统结核病涂片检查阳性率低，脑脊液（Cerebrospinal Fluid，CSF）抗酸染色仅少数阳性，结核杆菌培养周期过长，且脑脊液量多。结核PCR、核酸探针检测特异性DNA片段等快速诊断取得一些进展，仍在研究阶段，尚需改进和完善。γ-干扰素释放试验（IGRAS）成本较高，目前多用于研究评价工作，尚未广泛推行［1，2］。2014年WHO推荐XpertMtb/RIF可检测脑脊液结核杆菌，目前在我国尚未广泛推行［3］。腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）主要用于肝脏功能酶学检查，最近用于结核性浆膜腔积液诊断，化验要求不高，包括基层在内的医院也可开展。本研究通过对24例结核性脑膜炎ADA的活性水平，检测其对早期结核脑膜炎的诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院病例系2012年12月至2015年11月脑膜炎患者，共40例，随机分为两组。结核性脑膜炎组和病毒性脑膜炎组。结核性脑膜炎组男性10例，女性14例，年龄（28±11）岁，体重（64.22±7.47）kg。病毒性脑膜炎组男性7例，女性9例，年龄（25±7）岁，体重（66.65±7.8）kg。各组病人一般资料没有统计学差异，具有可比性。入选病例的诊断参考人民卫生出版社第七版《神经病学》［2］。结核性脑膜炎患者发病在20天以内，均未进行抗结核治疗。所有患者入院后给予规律、适量、联合抗结核治疗，急性期加用糖皮质激素。病毒性脑膜炎其中5例10天内存在腮腺炎，带状疱疹，单疱病史，符合病毒性脑膜炎诊断标准。

1.2方法采用速率法检测CSF中ADA活性水平，腺苷脱氨酶试剂盒为重庆中元生物技术有限公司，产品标准编号：YZB/渝0179-2012。使用仪器为：德国罗氏诊断有限公司生产的模块化生化免疫分析系统，规格型号cobs6000，样本要求：脑脊液及时送检，如不能送检，在2～8℃贮存可稳定1周。

1.3统计学处理使用SPSS12.0统计软件，两组样本均数间比较使用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组脑脊液ADA活性水平比较结核性脑膜炎组24例，脑脊液ADA活性水平（14.56±7.14）U/L。病毒性脑膜炎组16例，脑脊液ADA活性水平（7.45±1.03）U/L，结核性脑膜炎患者酶活性较对照组明显升高t=4.8040，P＜0.05）。

2.2不同时间结核性脑膜炎脑脊液ADA水平比较

2周结核性脑膜炎患者腺苷脱氨酶活力较其他时间0周、4周明显增高（t=2.210，P=0.037；t=2.733，P=0.037），0周时，脑脊液ADA活性水平（14.56±7.14）U/L，2周时脑脊液ADA活性水平（19.21±8.73）U/L，4周时脑脊液ADA活性水平（13.16±6.12）U/L，此后随治疗时间的延长呈进行性下降趋势。

3　讨论

结核性脑膜炎是结核杆菌感染所致。从脑脊液中找到结核杆菌阳性率很低，有些结核性脑膜炎不典型，则需试验性治疗，然后加以判断［4］。因此探究一种特异性和敏感性均高的手段显得尤为重要。Kashyap Rajpal等［5］认为脑脊液中ADA对结核性脑膜炎有较高的诊断价值。本组资料24例结核性脑膜炎患者腺苷脱氨酶活性显著高于病毒性脑膜炎组，提示测定脑脊液ADA活性水平对结核性脑膜炎有一定诊断价值，结核性脑膜炎组CSF中ADA范围7.36～21.54U/L，病毒性脑膜炎组6.42～8.48U/L，如按0～8U/L作为正常参考范围，大于8U/L为阳性，则其对结脑的敏感性为87.5%，特异性是87.5%，这与最近一项荟萃分析敏感性79%，特异性91%相近［6］。Gautam N等［7］认为，由于没有好的实验室装备，化验存在差别，尤其在发展中国家。而且我国目前市场上有的厂家化验参考范围不一致，也对诊断判读造成异议。Corral I等［8，9］指出在人免疫缺陷病毒（HIV）感染患者脑脊液ADA诊断价值有限，同时并发隐球菌、淋巴瘤、巨细胞病毒感染，脑脊液ADA可出现阳性反应。Nishida Y等［10］提出布氏杆菌，李斯特性脑膜炎呈阳性反应可能是单核巨噬细胞活动作用的结果。因此客观地说，单靠ADA活性水平判断结核脑膜炎还有限，需结合脑脊液常规，结核菌PCR及其他资料综合判断。

ADA是一种核酸分解代谢关键酶，可以特异性催化腺嘌呤核苷产生不可逆脱氨反应，生成次黄嘌呤，最终氧化成尿酸排出体外。ADA主要存在于淋巴细胞中，它与机体的细胞免疫功能有重要关系。其中淋巴细胞中T淋巴细胞ADA含量高于B淋巴细胞。扬卫红等［11］研究显示：在一些细胞免疫功能缺陷的患者中，均有淋巴细胞ADA活性的减低，从而说明ADA活性与淋巴细胞介导的细胞免疫有一定的关系。当机体感染了结核杆菌后，其免疫以细胞免疫为主。其研究证实γ、δ、T细胞在结核病灶中聚集，由此可推断结核性脑膜炎脑脊液中ADA增高的原因可能与T淋巴细胞增殖有关。但是，结核杆菌感染后，ADA增高机制尚不清楚。Perez等［12］将结核杆菌与T淋巴细胞共同孵育，而后测定孵育液中ADA含量，未见升高，说明结核杆菌本身不是ADA升高的原因，因此，在体内ADA升高与宿主、T细胞、结核杆菌相互作用有关。

动态观察脑脊液ADA活性水平，治疗后2周内结核性脑膜炎患者ADA活力较其他时间明显增高，绝大部分随病情好转开始呈下降趋势。其中3例ADA未见下降，该3例患者病情重，神经系统症状改善不明显，其中1例5月后死亡。出现上述情况，可能由于致病菌不能及时清除，局部细胞免疫反应持续时间较长，T细胞过度增殖有关［12］。同样，患者抗结核前使用了兼有抗结核活性药物如氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺、亚胺培南等，则可能使脑脊液ADA活性水平下降，结果影响对结核性脑膜炎早期诊断。

通过对脑脊液中ADA活性水平的观察，结核性脑膜炎组ADA明显升高，治疗后2周内结核性脑膜炎患者ADA活力较其他时间明显增高，此后随治疗时间的延长呈进行性下降趋势，因此检测脑脊液中ADA可以作为早期诊断结核性脑膜炎的重要依据。

［1］葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2013:65-66.

［2］贾建平，陈生弟.神经病学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2013: 233-241.

［3］World Health Organization.Companion handbook to theWHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculos［M］. Geneve:World Health Organization，2014.

［4］Flavia Brancusi，Jeremy Farrar，Dorothee Heemskerk.TuberculousMeningitis in Adults［J］.FutureMicrobiol，2014，7（9）:1101-1116

［5］Kashyap Rajpal，KainthlaRani，Mudaliar Anju，etal.Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity:a complimentary tool in the early diagnosisoftuberculousmeningitis［J］.Cerebrospinal fluid research，2006，（3）:5

［6］Xu HB，Jiang RH，Li L，ShaW，etal.Diagnostic value ofadenosine deaminase in cerebrospinal fluid for tuberculousmeningitis:ameta-analysis［J］.Int JTuberc Lung Dis，2010，14（11）:1382-1387.

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［8］Corral I，Quereda C，Navas E，etal.Adenosine deaminase activity in cerebrospinalfluidofHIV-infectedpatients:limitedvaluefordiagnosisoftuberculousmeningitis［J］.EurJClinMicrobiolInfectDis，2004，23（6）:471-476.

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［10］Nishida Y，kemachiH，Mizusawa H.A case of listeriameningtisassociated with increased adenosine deaninase in cerebrospinal fluid［J］.Diagn Microbiol InfectDis，2007，57（4）:435-437.

［11］扬卫红，王金良.淋巴细胞腺苷脱氨酶活性与细胞免疫功能［J］.中国实验临床免疫学杂志，1991，3（1）:21-23.

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A

1004-2725（2016）06-0452-03

037000山西 大同，大同市第四人民医院结核科

张建武，E-mail：n03525160080@163.com