腹腔镜胃癌根治术治疗现状

何明彦　张发展　周霞东　任维维　郑鹏

腹腔镜胃癌根治术治疗现状

何明彦张发展周霞东任维维郑鹏

胃癌在我国的发病率及病死率较高。胃癌早期症状不明显导致其治疗及预后不佳。早期的诊断及规范化手术仍是目前可能治疗胃癌的最好的方法。近年来，在全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术逐渐成为胃癌根治术治疗的一种趋势，本文就腹腔镜胃癌根治术的治疗情况做一论述。

胃癌；腹腔镜；三角吻合；现状

在我国，胃癌是最常见的消化道肿瘤，其发病率及病死率均高于全球平均水平［1］。这主要是由于患者在出现明显症状时就诊，这时病变多已发展为进展期。胃癌的早期症状不明显，多表现为消化功能不良，从而导致胃癌治疗及预后不佳，所以早期的诊断及规范化手术仍是目前可能治疗胃癌最好的方法［2］。自1994年Kitano［3］等最先报道了在腹腔镜下完成胃癌根治术后，随着外科器械设备的改进及超声刀、游离束的使用，术者对解剖学的深入研究及临床操作技术的不断提高，腹腔镜手术越来越多的应用于临床外科，逐渐成为胃癌根治术的一种趋势［4］。目前腹腔镜胃癌根治术后消化道的重建方式多种多样，通常有全腹腔镜、腹腔镜辅助和手辅助腹腔镜下胃癌根治及消化道重建这3种类型，在吻合方式上较多见于全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术。本文结合我科经验及国内外相关文献，就腹腔镜胃癌根治术的治疗情况做一论述。

1　腹腔镜胃癌根治术的特点

腹腔镜手术通过腹壁1cm左右的几个小切口来完成胃癌根治术，它的主要特点是：切口小，对组织创伤小，外科干预操作较轻，具有术后疼痛轻，肠功能恢复快，住院时间短等微创外科优点。随着医学技术的不断探索和发展及腹腔镜外科操作人员对这一技术的熟练掌握，腹腔镜胃癌根治手术越来越成熟，现已能够基本接近开腹手术时间［5］，在腹腔镜手术操作过程中，腔镜可以对手术视野进行放大，使手术视野更加清晰，暴露更加清楚，手术医师可以更加精准的进行手术。开腹手术中机体组织存在弹性极易回缩，需对手术操作位置进行牵拉，暴露视野，容易造成对患者机体操作时的过度牵拉损伤，应用腹腔镜放大技术可以避免这些问题［6］，腹腔镜手术在治疗过程中具有小切口、侵入性小、机体损伤轻微、术中及术后出血量明显少于开腹胃癌根治手术等优点［7］。

2　腹腔镜胃癌根治术的适应证

腹腔镜胃癌根治术是治疗早期胃癌及部分进展期胃癌安全可行的手术方式。在治疗时，遵循的原则是保证其人身安全为前提，同时达到根治性。因此，在切除原发灶及受侵的周围组织器官时要充分，保证有足够的切缘。彻底清扫淋巴结防治肿瘤的转移，应尽量切除病变组织范围防治肿瘤的复发。严格掌握无瘤操作及不挤压的基本原则，保证手术的安全性和肿瘤的根治性是腹腔镜胃癌手术的重要原则［8］，腹腔镜胃癌根治术成功与否的核心问题就是能否严格遵循肿瘤根治原则。所以腹腔镜手术不但要严格遵循肿瘤根治原则，还要在手术过程中应尽量做到足够病变的切除范围、合理的淋巴结清扫程度和消化道重建这三部分［9］。在我国胃癌患者主要是以中晚期为主，因此在开展腔镜胃癌根治术时就必然面对进展期胃癌是否适合该术式。越来越多的病例报道证实，肿瘤浸润深度超过T2的进展期患者接受腹腔镜胃癌根治术是可行的，国内多家医院对进展期胃癌腹腔镜的手术适应证进行了大量的临床研究，使得腹腔镜下胃癌根治术和淋巴结D2清扫方法已形成初步的规范。

3　腹腔镜胃癌根治手术方法

近年来，国内外报道的腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术的临床对比研究可以得出，腹腔镜胃癌根治术主要有以下优点：（1）腹腔镜胃癌根治术的特点是术后患者恢复快、效果好，而且较常规开腹手术对患者的牵拉及免疫功能影响小，对术后生活质量有很大的益处［10］。（2）腹腔镜治疗胃癌具有损伤小、住院时间短、术中出血少、术后肛门排便排气快、下床时间早、术后并发症少等优点［11］。同时，也有研究报道，腔镜术后切口在肚脐周围瘢痕小、腹腔粘连轻等优点［12］。按腹腔镜完成手术的技术分类，腹腔镜下胃癌根治手术可以分为完全腹腔镜下胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术3种方法。按胃癌手术治疗方式又可分为腹腔镜下早期胃癌局部切除术、腹腔镜下远端胃大部切除根治术、腹腔镜下近端胃大部切除根治术和腹腔镜下全胃切除胃癌根治术，甚至在腹腔镜下行全胃伴联合脏器切除术等。按淋巴结清扫的范围可分为腹腔镜下胃癌D1根治术和腹腔镜下胃癌D2根治术。①完全腹腔镜下手术操作较复杂，手术难度大，操作时间较长费用较高，要求术者要有熟练的腔镜操作能力。②手辅助腹腔镜需要术者通过上腹部小切口和防漏气装置，将手伸入腹腔内完成手术的过程，他的特点是手可以帮助器械协作操作，能够降低腹腔镜下手术的难度，缩短手术时间，不足之处是伸入腹腔的手往往会影响腹腔镜下手术的视野，因此，这种手术方式也是有限的［13］。③腹腔镜辅助胃癌手术是指完成腔镜下肿物的游离、切除及淋巴结清扫后标本可通过腹部小切口取出，同时借助这个小切口将需要重建吻合的正常组织两端牵出切口外进行吻合，对腔镜的技术要求大大降低，减少手术费用，可视下吻合术后吻合口愈合较安全可靠，是目前应用最多的吻合方式，他可以完成胃远端、近端大部切除术及全胃切除术，在消化道重建方式上有毕I式、毕Ⅱ式和Roux-en-Y式3种。毕Ⅱ式吻合术的特点是术后十二指肠液进入胃腔，易引起反流性胃炎和食管炎，病人可能出现反酸、嗳气及胃灼热等消化道症状，在吻合口的远端将输入袢和输出袢做一布朗吻合可解决此症状。而毕I式吻合符合胃肠道的正常解剖关系，食物可直接进入十二指肠，符合生理过程，术后并发症较毕Ⅱ式少，且操作也较为简单，所以被认为是腹腔镜辅助远端胃大部切除术后消化道重建的首选方式。Roux-en-Y吻合是先闭合十二指肠残端，然后完成胃于远端空肠吻合，最后距吻合口40cm处行近端空肠与远端空肠吻合。3种吻合方式中，Rouxen-Y吻合抗反流效果最好，基本不改变食物的消化吸收过程［14］。

4　全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术的应用

2002年Kanaya等［15］提出了一种在完全腹腔镜下残胃于十二指肠的三角吻合，这项技术是完全在腹腔镜下进行，术中术者吻合时应用腔镜下直线切割闭合器完成残胃和十二指肠断段的吻合，吻合完后吻合口内部的缝钉线呈现出三角形状，然后通过腹壁肚脐周围小切口取出标本。这一技术完全在腹腔镜下操作，对组织的创伤更少，使得消化道重建后取标本的切口很小，患者术后恢复更快，是每个腔镜外科医生追求的一种更高层次的腹腔镜手术方式。这种手术方式最先开始于日本和韩国，作为腹腔镜胃癌根治术后标准的手术吻合方式［16，17］。通过查阅大量文献可以看出，有关对我国西北地区胃癌患者采用全腹腔镜下胃癌根治三角吻合技术，探讨手术安全性和可行性还未见报道，此项技术在西北地区开展较少，我科引进并创新此项技术，已完成20多例胃癌患者的治疗。安徽医科大学附属省立医院朱志强研究的三角吻合术在全腹腔镜远端胃癌根治消化道重建的应用，认为残胃十二指肠吻合技术操作安全简便，在全腹腔镜远端胃癌根治术中能提供良好的腹腔内胃十二指肠吻合效果，吻合术后吻合口的管腔较大，患者术后胃肠功能恢复较快，能较早地进食，加速患者术后康复，特别是对于那些经济条件好又追求微创的患者，全腹腔镜下的三角吻合是一种较好的选择［18］。通过对比分析严超、朱正伦等探讨胃十二指肠三角吻合术应用于胃癌全腹腔镜下远端胃切除术的可行性研究可以看出，所有患者术后均未出现吻合口瘘、梗阻和出血等吻合口相关并发症。胃十二指肠三角吻合术简易、安全、可行是胃癌全腹腔镜下远端胃切除术消化道重建较为理想的术式，尤其是对肥胖开腹较困难的患者其优势更明显。我科室也总结分析了已进行的20例行全腹腔镜下远端胃癌根治术并三角吻合患者的临床资料，认为全腹腔镜下的三角吻合技术学习容易掌握，临床操作具有较好的可行性和安全性，微创效果较好，术后近期疗效满意。

5　小结

微创是每位腔镜外科医师所追求的目的，积极开展腹腔镜技术尤其是腹腔镜胃癌根治术有利于提高我国胃外科的整体水平。通过对比腹腔镜胃癌根治手术的几种方式可以看出，腹腔镜辅助下吻合是目前较常用的手术方式，在腹壁外完成吻合，在某种程度上能缩短手术时间，减轻医生工作强度，但是辅助腔镜手术是小切口，对那些肥胖患者，在体外完成胃肠吻合较困难，术后并发症风险增多，而全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术完全在腔内进行，具有损伤小、术中出血量少，术后疼痛轻，术后患者胃肠道功能恢复快等微创优势，与Kim等［19］的研究具有一致性。但由于该技术复杂，手术时间长，又需要有娴熟的腔镜技术医生来完成，所以对腹腔镜外科医师来说具有挑战性。全腹腔镜胃癌根治三角吻合技术目前在西北地区仍处于探索阶段，随着腹腔镜外科医师技术经验的不断积累和腹腔镜器械的改进，全腹腔镜下胃癌根治三角吻合术，可能是未来胃肠道外科的发展方向。

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何明彦，E-mail:119273873@qq.com