精索静脉曲张合并同侧隐匿性斜疝的诊疗分析

陈智新蔡维山马胜利胡建波

1 广州市南沙中心医院（广州 511457）2 广州市第一人民医院（广州 510180）

精索静脉曲张合并同侧隐匿性斜疝的诊疗分析

陈智新1蔡维山1马胜利2胡建波2

1 广州市南沙中心医院（广州 511457）2 广州市第一人民医院（广州 510180）

目的 提高对精索静脉曲张合并同侧腹股沟隐匿性斜疝的认识。方法 2009年1月—2013年9月，3例左侧精索静脉曲张合并同侧腹股沟隐匿性斜疝患者经我科诊治，合并的隐匿性腹股沟斜疝术前均未能发现，其中2例患者在行经腹股沟精索静脉高位结扎时发现合并的隐匿性疝，同时行疝修补手术；另1例术后第2天发现再次行疝修补术，疝修补手术采用Bassini术式。结果 术后6个月电话随访，3例患者腹股沟疝无复发、无睾丸萎缩、鞘膜积液并发症。结论 精索静脉曲张合并腹股沟隐匿性疝少见，但临床工作中还是会遇到，需要提高对该疾病的认识，治疗方式存在一定争议。

精索静脉曲张 腹股沟斜疝 隐匿性疝

精索静脉曲张和腹股沟疝为青年男性常见疾病，都可以引起腹股沟和阴囊疼痛不适，经临床鉴别治疗通常并不难。然而，也有少数患者可同时患有精索静脉曲张和腹股沟斜疝，这些患者因为“精索静脉曲张”在泌尿外科的诊治过程中容易忽视合并的腹股沟斜疝，尤其是没有明显临床表现的隐匿性腹股沟斜疝，存在漏诊的可能。2009年1月—2013年9月，我们诊治3例精索静脉曲张合并同侧隐匿性腹股沟斜疝患者。术前3例患者都未能发现合并的隐匿性腹股沟斜疝，其中1例为术后发现、2例为术中发现疝囊。

1 资料与方法

1.1 临床资料 3例男性患者，年龄分别为21岁、26岁、32岁。3例患者精索静脉曲张均为左侧，临床表现为久站后出现左侧阴囊坠胀不适，1例合并不育。检查:2例左侧阴囊可见成团蚯蚓状曲张静脉，另1例患者左侧阴囊可扪及曲张静脉，3例患者阴囊及腹股沟区未扪及包块。阴囊彩超检查提示3例患者左侧精索静脉曲张，1例合并不育患者行精液常规检查提示弱精症。

1.2 方法 3例患者在腰麻下行经腹股沟左侧精索静脉高位结扎术，患者取头稍高位以利充盈曲张精索静脉，行腹股沟斜行切口，长约4cm，切开腹外斜肌腱膜打开腹股沟管显露精索，将精索游离至内环水平，分离精索外、内筋膜后显露曲张精索静脉，曲张静脉于内环水平一般3～4根，游离曲张静脉后4号丝线结扎。其中2例患者打开精索筋膜后发现白色疝囊，嘱患者咳嗽后见疝块突出，考虑腹股沟疝，将疝囊游离至内环水平后行疝囊高位结扎，并行bassini疝修补术。另1例患者术后第2天咳嗽时伤口膨出，检查后考虑腹股沟疝，再次在腰麻下行疝囊高位结扎+bassini疝修补术。

2 结 果

术后6个月电话随访，3例患者阴囊坠胀不适症状消失，腹股沟疝无复发，无睾丸萎缩，鞘膜积液并发症。1例合并不育患者术后半年配偶受孕成功。

3 讨 论

精索静脉曲张为青年男性常见疾病，也是男性不育的主要病因，普通人群发病率约15%～20%，在不孕人群中发病率高达30%～40%［1］。好发于左侧，患者往往因为“阴囊坠胀不适和不育”等原因就诊于泌尿外科，通过医生查体即可以诊断，根据曲张静脉的程度可分为3度:阴囊可见成团曲张静脉为Ⅲ°、可触及曲张静脉为Ⅱ°、患者行Valsalva动作后触及曲张静脉为Ⅰ°，诊断相对简单。而腹股沟疝患者往往因为“发现腹股沟或阴囊内可复性肿块”就诊，查体可发现腹股沟或阴囊内肿块、肿块平卧后可回纳，咳嗽时外环口可有冲击感等，诊断亦较简单。尽管两种疾病的诊断相对简单，但分别属于不同的专科（精索静脉曲张在泌尿外科诊治；腹股沟疝在普通外科诊治），专科医师往往对本专业的疾病诊断较为重视，容易忽略合并的其他专科疾病，如患者因左侧精索静脉曲张就诊于泌尿专科，但同时合并有左侧腹股沟斜疝，尤其是疝囊较小仅仅通过内环位于腹股沟管的隐匿性斜疝时就非常容易漏诊。

隐匿性腹股沟斜疝缺乏明显的临床体征，主要表现为患侧腹股沟区隐痛不适，确诊依靠手术探查或疝囊造影术，但手术探查有阴性可能、有一定盲目性，对此外科医师比较谨慎；而疝囊造影术相关报道不多，据刘志［2］等报道，对30例原因不明的腹股沟区隐痛不适患者行疝囊造影术，19例患者显示疝囊，经手术证实造影阳性患者全部为腹股沟隐匿性斜疝，但是疝囊造影术需要将穿刺针刺入腹腔并注入造影剂，属于有创检查，限制了其在临床的广泛应用，而且对于隐匿性腹股沟斜疝以及疝囊造影检查，大多数泌尿外科医师都缺乏足够的认识，本组3例患者腹股沟斜疝均没有特异性的症状，其中2例为术中发现白色疝囊确诊，但术前缺少必要的沟通，患者若不能接受容易导致医患矛盾及纠纷。经腹股沟精索静脉曲张手术需要打开腹股沟管，术后可导致腹壁薄弱，隐匿性斜疝术后可能经薄弱的腹壁突出而表现为症状明显的腹股沟斜疝，引起患者的紧张和对手术的怀疑，本组1例即属于此种情况，再次手术也对患者造成了不必要的损伤。对于精索静脉曲张合并隐匿性斜疝的诊断，除了一方面泌尿外科医师要认识到两种疾病共存的可能性，术前查体也要仔细检查外环是否扩大、咳嗽时外环是否有冲击感，对于怀疑的患者要充分沟通，告知其两种疾病共存的可能性；此外在行经腹股沟精索静脉高位结扎手术时，打开精索外、内筋膜后若见到白色疝囊样组织则要高度怀疑合并腹股沟斜疝，可嘱患者咳嗽若见疝内容物突出则可确诊。

Ⅱ°和Ⅲ°精索静脉曲张可以选择手术治疗，手术方法可分为传统经腹股沟手术、腹膜后手术、腹腔镜下结扎手术以及显微镜下结扎曲张血管等方法；而腹股沟疝修补手术可分为开放手术和腹腔镜手术两种，按是否使用补片又可分为无张力修补和传统的修补手术。对于精索静脉曲张合并同侧腹股沟斜疝的手术方法以及是否能够同时手术治疗，目前临床上存在较多争议。精索静脉曲张手术和腹股沟斜疝手术都需要游离精索组织，在游离曲张静脉和疝囊组织时都会对睾丸血供造成不同程度的损伤［3］，如果同时行精索静脉结扎和腹股沟疝手术，血运受损睾丸发生梗死、萎缩的概率将上升，尽管睾丸梗死萎缩的概率非常低，但一些学者就此不主张一期手术。Carlo Calcagno［4］报道1例23岁男性因同时行疝修补和同侧精索静脉高位结扎手术导致术侧睾丸节段性坏死的病例，患者接受睾丸坏死病灶切除，术后病理提示睾丸出血性梗死，精索静脉结扎后会导致睾丸引流静脉瘀血、肿胀，部分小静脉破裂出血、引起睾丸出血性梗死。但显微镜下的精索静脉曲张手术可最大限度的保留睾丸动脉血供，同时在显微镜下的操作更加轻柔也可减少副损伤的发生，Chen Shiou-Sheng［5］等对65例同时患有同侧腹股沟疝和精索静脉曲张患者进行前瞻性研究，其中40例患者同时接受显微镜下精索静脉结扎+Bassini疝修补，随访6～9个月，同时行精索静脉曲张和疝修补术的40例患者均未出现睾丸萎缩。

本研究中3例患者同时患有同侧精索静脉曲张及隐匿性腹股沟斜疝，1例隐匿性斜疝在精索静脉高位结扎术后第2天发现再次行疝手术，2例术中发现腹股沟斜疝后同时行精索静脉曲张高位结扎+腹股沟疝修补，随访半年未见疝及精索静脉曲张复发、亦未出现睾丸萎缩并发症。但该研究病例资料少、随访时间短、隐匿性疝术前均未能发现、且缺乏对照研究，指导临床治疗的价值有限。

精索静脉曲张合并腹股沟疝尤其是隐匿性斜疝虽然不常见，但临床工作中还是会遇到，存在一定的误诊及漏诊可能，诊断时需要重视该疾病的存在，精索静脉曲张患者术前常规检查腹股沟管外环口，对于腹股沟隐痛不适、咳嗽时外环有冲击感的患者，术前同患者交代合并隐匿性斜疝的可能，术中打开腹股沟管后注意嘱患者咳嗽看是否有疝囊突出，明确诊断；治疗目前尚缺乏系统的研究，选择显微镜下的精索静脉结扎尽量减少对睾丸血供的影响可能是较好的选择，具体手术方式的选择还需要更多的比较腹腔镜下疝修补+精索静脉曲张结扎，显微镜下精索静脉曲张结扎+疝修补以及传统经腹股沟疝修补+精索静脉曲张高位结扎的临床研究以及一期手术安全性的长期随访临床资料。

［1］JARROW JP.Effects of varicocele on male infertility. Hum Reprod Update［J］，2001，7（1）:59-64.

［2］刘志，尚培中，李庆春.疝囊造影术诊断隐匿性腹股沟斜疝（附30例报告）［J］.中国医学影像技术，2002，18（6）:540-541.

［3］NAGLE C，CLARK K，BROWNING D，et al.Testicular ischemia and infarction following herniorrhaphy or varicocelectomy:evaluation by radionuclide imaging［J］.Clin Nuclear Med，1989，4（14）:243-248.

［4］CALCAGNO C，GASTALDI F.Segmental testicular infarction following herniorrhaphy and varicocelectomy［J］.Urol Int，2007，79（3）:273-275.

［5］CHEN SS，HUANG WJ.Experience of varicocele management during ipsilateral inguinal herniorrhaphy:a prospective study［J］.J Chin Med Assoc，2010，73（5）: 248-251.

The report of cases of varicocele combined with ipsilateral concealed indirect hernia.

Chen Zhixin，Cai Weishan.Department of Comprehensive Surgery，Nansha Central Hospital of The First People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 511457，China
Ma Shenli，Hu Jianbo.Department of Urology，The First People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180，China

【Abatract】 Objective To improve the realization of the varicocele combined with ipsilateral concealed indirect hernia. Methods Three cases of the varicocele combined with ipsilateral concealed indirect hernia were treated in our departmentfrom January 2009 to September 2013.Combined ipsilateral concealed indirect hernia were not diagnosed before operation，2 were found during the operation of spermatic vein ligation through the groin and received Bassini's hernia repair simultaneous，another found 2 days after operation and then received Bassini's hernia repair. Results No recurrence of hernia，testicular atrophy and hydrocele observed in the follow-up by phone 6 after months. Conclusion Varicocele combined with ipsilateral concealed indirect hernia is rare，we need to improve the understanding of this disease and the therapy is controversial.

Varicocele；Indirect groin hernia；Concealed hernia

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.009

2015-08-18）

陈智新，E-mail：mybox_chenzx＠163.com