单倍体亲缘异基因造血干细胞移植治疗SAA 1例

黎宇苗　张玉平　周　铭　莫文健　毛　平　王顺清

广州市第一人民医院血液内科(广州 510180)



单倍体亲缘异基因造血干细胞移植治疗SAA 1例

黎宇苗张玉平周铭莫文健毛平王顺清

广州市第一人民医院血液内科(广州 510180)

【摘要】目的探讨单倍体亲缘异基因造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血(SAA)的可行性。方法对1例诊断SAA 4年余，先后经CsA治疗、脐血移植治疗均无效并反复输注红细胞、血小板的12岁男性患者进行单倍体亲缘异基因造血干细胞移植，供者为其胞兄，高分辨HLA基因型5/10相合，预处理方案为BU+CTX+ATG：BU 3.2 mg/kg×2 d，CTX 50 mg/kg×4 d，ATG 2.5 mg/kg×4 d。干细胞来源为G-CSF动员的骨髓+外周造血干细胞，共计输注单个核细胞(MNC)4.055×108/kg(受者体重)，CD 34 2.331×106/kg。GVHD预防：-1 d采用与受者HLA部分相合的第三方脐带血细胞，术后联合应用环孢素A、短程氨甲碟呤、霉酚酸酯。结果造血缓慢重建，术后22天(+22 d)ANC>0.5×109/L，术后3月血小板脱离输注。+26天DNA指纹图全部表现为供者基因型。+40天血型转为供者型“O”型。+29 d出现急性移植物抗宿主病aGVHD(胃肠型，Ⅲ度)，+31 d、+34 d及+42 d予巴利昔单抗20 mg静滴，+40 d、+44 d、+63 d输注间充质干细胞，患者急性GVHD逐渐控制。期间曾出现肺部感染、口腔黏膜炎及巨细胞病毒血症，经抗感染后可控制。现随访3年，血象正常稳定，Kamofsky评分100分。结论单倍体亲缘异基因造血干细胞移植治疗SAA，对无相合供者(包括亲缘或非亲缘)且强效免疫抑制治疗失败的患者，可考虑进行，GVHD和感染为主要并发症，需根据患者病情采用相应措施。

【关键词】再生障碍性贫血重型造血干细胞移植单倍体亲缘供者

异基因造血干细胞移植是治疗重型再生障碍性贫血(SAA)的有效办法，但对于免疫抑制治疗(IST)失败且无相合同胞供者的SAA患者，治疗方法极有限，预后极差。如何选择下一步治疗方案？第二次IST、无关供者移植还是单倍体亲缘异基因造血干细胞移植？我科近期成功进行单倍体异基因骨髓联合外周血造血干细胞移植治疗1例病史长达4年的SAA 患者。

1资料与方法

1.1一般资料男性患儿，12岁，4年余前出现乏力、牙龈渗血，在当地医院完善相关检查考虑重型再生障碍性贫血，于2011年1月开始口服环孢素，疗效不佳。后转来我科于2012年1月予脐血移植(输注双份脐血，均为HLA低分辨5/6相合，不合位点为B位点)，移植后29天复查DNA指纹图无证据显示供体植入。移植后3月左右复查骨髓仍未有植入证据，骨髓细胞形态学：增生低下骨髓象。患者仍需反复输注红细胞及血小板。患者未找到合适非亲缘供者，有一胞兄，为高分辨5/10相合，其父母强烈要求并签字行单倍体造血干细胞移植术。

1.2治疗方法

1.2.1供者患者胞兄，男，15岁，巨细胞病毒抗体阴性，HLA基因型(A、B、C、DR、DQ)5/10相合。血型为O型，与患者血型(B型)为次要不合。

1.2.2移植前处理术前常规胸部CT检查发现患者左肺背段实变影，患者无发热、咳嗽、咳痰等不适，考虑此肺部阴影为真菌感染可能性大，予二性霉素B+卡泊芬净抗真菌治疗1周后，患者家属签字要求在抗真菌同时予移植。同时予更昔洛韦预防巨细胞病毒(CMV)感染，予制霉菌素、甲硝唑片、黄连素口服清除肠道菌群，复方新诺明预防卡氏肺囊虫病，予前列地尔预防VOD。

1.2.3预处理方案BU+CTX+ATG：BU 3.2 mg/kg×2 d，CTX 50 mg/kg×4 d，ATG 2.5 mg/kg×4 d。

1.2.4供者动员及造血干细胞采集用rhG-CSF 5μgokg-1od-1动员，皮下注射5 d，第5天采集供者骨髓350 mL(去血浆后)，单个核细胞(MNC)1.457×108/kg(受者实际体重，下同)，CD 34 0.861×106/kg。第6天采集外周血造血干细胞50 mL， MNC 2.598×108/kg，CD 34 1.470×106/kg。两天共计输注MNC 4.055×108/kg，CD 34 2.331×106/kg，所有采集物立即回输给患者。

1.2.5GVHD的预防-1d采用与受者HLA部分相合的第三方脐带血细胞。CsA 2.5 mg/(kg·d)+MTX(15 mg/m2，+1 d，5 mg/m2，+3 d,+6 d，+11 d)+MMF(0.5 g bid，+1 d～+30 d)。

1.2.6支持治疗予粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素促进造血恢复，并予头孢曲松等药物预防感染。血红蛋白低于60 g/L时输过滤红细胞，血小板低于20×109/L时输少白细胞血小板。

2结果

2.1造血重建情况移植术后白细胞最低0×109/L，术后+22d中性粒细胞ANC>0.5×109/L，约4～5天输红细胞、血小板，术后3月脱离输注。

2.2骨髓植活证据+26 dDNA指纹图示该患者移植后基因型全部表现为供者基因型。+40天血型转为供者型“O”型。+70 d、+120 d复查DNA指纹图均全部表现为供者基因型。

2.3并发症患者持续粒缺时间达24天，反复发热，出现口腔黏膜严重溃疡，先后予亚胺培南、头孢哌酮、利奈唑胺、替考拉宁及二性霉素B、卡泊芬净抗感染。+29 d出现反复腹泻，量超过1500 mL/日，考虑aGVHD(胃肠型，Ⅲ度)，将环孢素静滴、甲强龙80 mg 静滴及骁悉加量至0.5 g tid，患者腹泻无好转，+31 d、+34 d及+42 d分别予巴利昔单抗20 mg静滴，未完全控制，于+40 d、+44 d、+63 d输注间充质干细胞共3次，患者aGVHD逐渐控制。+50 dCMV-Ag发现98个阳性细胞，予更昔洛韦抗病毒治疗2周复查CMV-AG转阴。现患者移植后3年，血象正常稳定，Kamofsky评分100分。

3讨论

重型再生障碍性贫血(SAA)病情凶险，若不积极治疗，多数患者发生感染或出血并发症，死亡率极高。采用HLA相合同胞供者造血干细胞移植治疗，5年生存率可达80%以上，无关供者造血干细胞移植疗效也可达60%左右，免疫抑制治疗有效率70%～80%[1]。但目前只有不到30%的SAA患者可以找到相合的同胞供体，更多的患者需考虑替代供者如脐血干细胞、同胞半相合、相合无关供者，脐血移植只适合体重较小的儿童，在成人中难获得持久植入[2-3]。对于本例患儿，无相合同胞供者，第一次采用双份脐血移植，但植入失败，需反复输注。下一步是采取第二疗程IST还是行单倍体造血干细胞移植？F Ciceri等[4]认为，对于第一疗程免疫抑制失败、缺乏HLA配型相合的亲缘或非亲缘供者的SAA患者，可考虑行单倍体造血干细胞移植。是否可以将单倍体供体HSCT作为二线治疗选择，尚需积累更多的病例加以验证[5]。2011年北京韩伟等[6]报道17例配型不合造血干细胞移植治疗SAA，11例患者生存，其中9例患者血常规恢复正常，达到完全缓解，另2例脱离血制品输注，达到部分缓解标准。死亡的6例患者均与重症感染有关，这可能与移植后较强的免疫抑制有关。可见感染是SAA移植失败的主要原因之一。本例患者先后经肺部感染、口腔黏膜炎、巨细胞病毒感染等，经强有力的抗感染方案后得以控制。

GVHD是单倍体移植的另一严重并发症。如何预防及治疗重度GVHD，是移植能否成功的关键所在。除传统药物外，还包括抗CD25单克隆抗体及间充质干细胞(MSC)等。MSC的治疗机制尚不清楚，可能与对免疫反应进行多层次调控，包括对诱导NK细胞免疫耐受，对激活和增殖的T、B细胞、树突细胞、NK细胞的抑制有关[7-8]。赵珂等[9]使用第三方骨髓来源的MSC治疗22例难治性aGVHD患者，总缓解率为72.7%。对于本例患儿，除常规药物外，我们采取在移植前输注第三方脐带血细胞预防GVHD，但仍出现aGVHD(胃肠型，Ⅲ度)，将环孢素、甲强龙及晓悉加量及使用CD25单抗3次，均未能控制，后输注骨髓来源的MSC3次，最终将GVHD控制，达到病情缓解。

本例患者无合适同胞全相合供者，经强效免疫抑制治疗及脐血移植无效后，选择单倍体亲缘异基因造血干细胞移植，曾出现感染及aGVHD(胃肠型，Ⅲ度)，经积极治疗后控制。现随访3年，血象正常稳定，生存质量高，表明单倍体异基因骨髓联合外周血造血干细胞移植，可考虑作为免疫抑制治疗失败的SAA患者的选择之一，感染及aGVHD是主要并发症，随着处理水平的不断改进及提高，将有助于进一步提高患者疗效。

参考文献：

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[3] HOWS J M. Status of umbilical cord blood transplantation in the year 2001[J]. Journal of Clinical Pathology. 2001,54(6):428- 434.

[4] F CICERI. MT Lupo-Stanghellini and ET Korthof on behalf of the SAA-WP EBMT: Haploidentical transplantation in patients with acquired aplastic anemia[J]. Bone Marrow Transplantation，2013:1-3.

[5] 黄晓军.造血干细胞移植的挑战及对策[J].中华血液学杂志，2013,34(2):89-92.

[6] 韩伟，黄晓军，刘开彦，等.配型不合造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血的疗效及安全性[J]. 中华内科杂志，2011,50(4):287-290.

[7] NAUTA AT,FIBBE WE. Immunomodulatory properties of mesenchymal stromal cells[J]. Blood, 2007, 110:3499-3506.

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[9] 赵珂，黄芬，彭彦文，等.间充质干细胞作为难治性急性移植物抗宿主病挽救性治疗的临床观察[J]. 中华血液学杂志，2013,34(2):122-126.

The haploid genetic allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for severe aplastic anemia: one case report

LiYumiao,ZhangYuping,ZhouMing,etal.

DepartmentofHematology,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the feasibility of haploid genetic allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of severe aplastic anemia(SAA) in our hospital.MethodsA 12-year-old patient with acquired SAA for 4 years showed no response to CsA and cord blood transplant treatment and was transfusion-dependent. Lacking an HLA-identical sibling donor, the patient was treated with HSCT from his brother 5/10 matched at the generic level. The conditioning regimen was BU+CTX+ATG：BU 3.2 mg/kg×2 d,CTX 50 mg/kg×4 d，ATG 2.5 mg/kg×4 d. Stem cells were the source of G-CSF mobilization of bone marrow and peripheral blood stem cells, dose of stem cells infused: mononuclear cells (MNC) 4.055×108/kg (body weight of subject), CD34 2.331×106/kg. Prevention of GVHD: -1 d Third-party umbilical cord blood cells which were HLA partially matched were used. Postoperative joint use included cyclosporine A, short-course methotrexate, mycophenolate mofetil.ResultsHematopoiesis was slowly rebuilding, 22 d after surgery (+22 d) ANC> 0.5×109/L, after three months departing from transfusion of platelets. +26 d suggesting that the DNA fingerprints showed donor genotypes. +40 d into donor blood type “O” type. + 29 d occurred acute GVHD (GI type, Ⅲ degrees), + 31 d, + 34 d + 42 d infusion of basiliximab 20mg, + 40 d, + 44 d, + 63 d infusion of mesenchymal stem cells. Gradually acute GVHD was controlled in the patient, who had lung infections, oral mucositis and cytomegalovirus viremia, could be controlled with anti-infective. Now followed up for 3 years, hemogram change has been normal and stable. Kamofsky score was 100 points.ConclusionIt may be considered to have haploid genetic allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for treatment of SAA, for those patients who have non-matched donor (including relatives and non-relatives) and potent immunosuppressive therapy failure. GVHD and infection are major complications. Need to adopt appropriate measures in accordance with the patient’s condition.

【Key words】Aplastic anemia; Severe; Hematopoietic stem cell transplantation; Haploid Related donors

通信作者：王顺清，E-mail: drwangshq@medmail.com.cn

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.010

(收稿日期：2016- 01- 06)