分消宣化法临证心得*

江　红



分消宣化法临证心得*

江红

辽宁省大连市中医院脑病科(大连 116013)

摘要：温病名家赵绍琴善用“分消宣化”法治疗疾病。“分消”指的是从上、中、下三焦入手分散湿邪。“宣化”则指在分消湿邪的同时,配合宣肺化气之法,使三焦调畅，阳气通,透邪外出。笔者跟师赵绍琴研究室主任彭建中教授，运用此法治疗内科杂病疗效卓著。常在治疗中加入宣肺气之品,如杏仁、桔梗等,或升降散去大黄加杏仁, 升降开郁以宣肺畅气,则邪有外达之机,其证自然豁然而解。

关键词：分消；宣化； 湿热类内伤杂病

用宣肺之法治疗除上焦肺卫以外的疾病,是温病名家赵绍琴的学术特色。赵绍琴说：“大凡宣肺之用于上焦，人所易知也，而中下焦湿热证治亦必以之为要法者，最当深究其理。”就此,他提出了湿热病治疗应“分消宣化”的原则。“分消”指的是从上、中、下三焦入手,化湿、燥湿、利湿多法配合,共同作用分散湿邪。“宣化”则指在分消湿邪的同时,应配合宣肺化气之法,使三焦调畅,气机流通,水道通畅,则小便通利,湿邪可达膀胱从小便而去,最终达到湿浊去,阳气通,热邪透的目的。此法不仅适用于外感，亦适用于内伤杂病。常在治疗湿热类内伤杂病的药物中加入宣肺气之品,如杏仁、桔梗、前胡、枇杷叶、紫苏叶、藿香、佩兰、香薷、大豆黄卷等,以宣畅气机,通调水道;或用升降开郁法,以蝉蜕、僵蚕、姜黄(升降散去大黄)加杏仁,加入对证的基础方中,以宣肺畅气,开其郁结,使气机流通,则邪有外达之机,其证自然豁然而解。笔者跟师赵绍琴研究室主任彭建中教授，深受启发，运用此法治疗内科杂病疗效卓著，现将病案报道如下。

1　眩晕症

孙祯旭，男，50岁。头晕头昏沉感10年，伴周身困重感，乏力，入夜心慌，梦多，背部畏寒，便溏，便后肛门有灼热感，溲黄，量少，有异味。头项枕部、前额多发红色丘疹，质硬，有触痛。每日吸烟40支，饮啤酒10瓶20余年，荨麻疹病史10年，长期口服西替利嗪片10mg隔日1次。便溏10年。BP：180/80mmHg。舌质淡暗有齿痕，舌苔白腻，中、根部微黄，脉滑。中医诊断：眩晕，湿热内扰三焦。西医诊断： 3级高血压(极高危)、慢性荨麻疹。方药：清半夏15 g，杏仁10 g，滑石(包煎)10 g，白豆蔻仁5 g，淡竹叶5 g，厚朴6 g，薏苡仁15 g，通草5 g，葛根30 g，黄连5 g，黄芩5 g，紫苏叶10 g，羌活5 g，甘草5 g，水煎服5剂。二诊血压正常，枕部及面部丘疹好转，肛门灼热感消失，便溏，仍黏腻不爽，偶有腹胀，左脉弦缓沉取小滑有力，右脉滑，余症同前。方药： 藿香10 g，厚朴10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，淡豆豉15 g，苍术10 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，白豆蔻仁5 g，猪苓10 g，泽泻20 g，淡竹叶5 g，生栀子5 g，5剂。三诊病人腹胀消失，夜寐佳无心悸，枕部及面部丘疹消退，仍有头身困重，倦怠乏力，易周身瘙痒，大便先干后黏腻不爽，小溲异味减轻但量少，舌脉同前。去栀子，加菊花5 g，防风10 g，蝉蜕5 g，5剂。四诊病人头昏重，周身困重，倦怠乏力症状明显减轻，大便成型，便后有不爽感，溲略黄，无异味，易周身瘙痒。舌质暗淡，齿痕减轻，略水滑感，舌苔薄白，脉同前。去淡竹叶，加白蒺藜15 g，生炒麦芽各15 g，7剂诸症消失。

按：首先辨明寒热，病人一派湿热之象，仅背部畏寒，其病因究竟是热还是寒？该病人长期吸烟饮酒，伤及脾胃，运化水湿之力减弱，胃阳虚湿郁而化热，湿热弥漫上中下三焦；背为阳位，湿热弥漫，阳气被遏，不能外达，所以畏寒。究其病机还是湿热弥漫三焦。故采用分消宣化法使湿有出路，一诊热邪偏胜，方取三仁汤加葛根芩连汤苦寒清热升清，同时加羌活、杏仁宣肺化湿。二诊热象渐缓，湿象仍在，兼以清热，藿朴夏苓汤加栀子清三焦热邪，其中藿香，杏仁，淡豆豉宣肺醒脾祛湿。三诊去栀子，加菊花清利头目，防风，蝉蜕疏风宣肺止痒。四诊加白蒺藜，生炒麦芽以祛风止痒，疏肝健脾消积滞。湿为阴邪，黏腻重着，不能速去，需守方治疗，病情好转先从下焦开始，最后上焦诸症才缓解，亦反应湿邪其性趋下的特点。宣化风药的使用在其中为画龙点睛之笔。

2　失眠症

孙莲珍，女，64岁，退休工人。3个月前病人情绪波动后出现入寐困难，易醒，每天睡眠仅能1～2小时，服安定疗效差，近一周彻夜不寐，伴见心烦胸闷心悸，抑郁不乐，口干口苦，纳少，小便失禁，大便调。舌质暗红，苔黄白腻，脉弦细小滑。于大连医科大学第一医院就诊，未明确心脏病诊断。查体未见异常体征。诊为失眠症。方药：清半夏10 g， 陈皮10 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳实10 g， 猪苓15 g，桂枝10 g，麸炒白术15 g，生龙骨生牡蛎各(先煎)30 g， 远志10 g，合欢皮15 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，片姜黄10 g，杏仁10 g，7剂。二诊病人夜寐好转，4～5小时，尿失禁减轻大半，纳可。继服上方7剂痊愈。

按：胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。病人素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰胆胃不和，痰浊内扰；郁久化热，热与水相搏，遂成水热互结，热扰心神之症。舌质暗红，苔黄白腻，脉弦细小滑，为病人情志抑郁日久痰热内生，水热内结膀胱气化失职之症。治以温胆汤和猪苓汤合僵蚕、蝉蜕、片姜黄、杏仁化裁，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，宣展肺部气机，气化利则小便利，里热除，如是则复其宁谧，诸症自愈。

3　呕恶症

于海宽，男，43岁。住院号：141922，长期饮酒吸烟熬夜。入院时见头晕伴周身困重，汗出，胸闷，气短，口干口苦，心烦，纳佳，每次食后恶心感但不呕吐，便溏。舌质暗淡，苔白水润，舌边齿痕，脉滑。彩超示脂肪肝，甘油三酯:3.5mmol/l。方药：藿香梗10 g，厚朴5 g，陈皮10 g，茯苓皮10 g，焦神曲10 g，杏仁10 g，麦芽15 g，茵陈10 g，大腹皮5 g，苍术10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，7剂，食后恶心感消失，大便正常，余症减轻。苔薄白水润，舌边齿痕消失，前方去苍术，加香附10 g，神曲改焦山楂15 g，7剂治愈。

按：患者长期饮酒熬夜，伤及脾胃，湿浊内生。湿邪中阻影响了脾胃的升降功能，郁久化热。方用一加减正气散分消中焦湿热，升脾降胃，化浊理气。以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓、大腹皮泻湿满，加杏仁利肺与大肠之气，神曲、麦芽升降脾胃之气，茵陈宣湿郁而动生发之气，藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉，泻湿热独胜也。乃苦辛微寒法，调整气机也。

4　总结

《素问·灵兰秘典论》中说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经·六十六难》中说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”可见三焦能够联系全身上下,它是阳气和水液运行的通道。吴鞠通在《温病条辨》提出湿热病以三焦辨证为纲领，治疗上分上、中、下三焦。“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。柳宝诒所说:“治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅，则湿从水化,庶几湿热无所凝结。” 近代温病名家赵绍琴据此提出了贯穿湿热病辨证论治的原则：“湿热证首当治湿,治湿必先化气，化气必当宣肺”。

肺主气,主宣发肃降,通调水道,中焦脾胃为气机升降和津液代谢的枢纽,故可从此二脏入手，使全身气机通达,三焦得畅,当以宣展气机为法，三焦畅，气化行，则小便自利。其中“宣肺展气更为治疗上、中、下三焦湿热证通用之要法”。概以四字“分消宣化”,根据湿邪之所犯,择法治湿,可根据病情多法并用,同时辅以宣肺化气之法,肺气宣,则一身之气皆化,气机宣畅,三焦通调,湿有去路,热不独存,湿去热散,则病退正复。

“通阳不在温,而在使小便利”,即利小便不独治下,不能仅着眼于下焦之渗湿利尿之法,而应运用一切使小便通利的方法,帮助湿邪以小便的形式排出体外。一句话,就是使全身气机通达,三焦得畅,小便通利,则湿邪自然而去。

《黄帝内经》云：“病在下者，高取之。”故不仅以宣肺疏卫治上焦湿热,而且宣肺展气治中下焦湿热。用宣肺气的方法达到“利小便”的目的,即所谓气行则湿行,亦有叶天士“分消走泄”的意味。但走泄是目的，宣化是方法。运用分消宣化法宣展气机，清热化湿，以分消三焦之邪，主治邪热与痰湿留连三焦，三焦气化失司，而致湿热阻遏之内伤杂病治证，功效卓著。

*基金项目：第3批全国优秀中医临床人才研修项目(No.2012401)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.059

文章编号：1003-8914(2016)-01-0114-02

收稿日期：(本文校对：高兵兵2014-12-22)