经导管封堵治疗继发孔房间隔缺损临床研究

周海宁，陈 权，张永恒，禹 丽

（四川省遂宁市中心医院心血管中心，四川 遂宁 629000）

经导管封堵治疗继发孔房间隔缺损临床研究

周海宁，陈 权，张永恒，禹 丽

（四川省遂宁市中心医院心血管中心，四川 遂宁 629000）

目的：评价经导管封堵治疗继发孔房间隔缺损的安全性及疗效。方法：收集我院2009年12月至2014年12月收治的68例继发孔房间隔缺损患者，其中男16例，女52例，年龄3～65岁；在影像学引导下应用封堵器行导管封堵术治疗房间隔缺损，所有病例在术前及术后3d行经胸超声心动图（TTE)、胸片、12导联心电图（ECG)检查，术后1、3、6、12个月、2年进行随访。结果：68例患者65例手术成功，术后为患者行心脏超声检查未见残余分流，术后患者的心功能得到明显改善。结论：经导管封堵治疗房间隔缺损具有操作简便、安全、技术成功率高等优点，是一种安全有效的治疗方法。

房间隔缺损； 封 堵； 并发症； 安全性

先天性房间隔缺损（ASD）是一种常见的先心病，既往采用开胸手术体外循环下修补，创伤大，恢复慢并遗留瘢痕。近年来，随着房间隔缺损封堵器的不断改良和国产化，采用经导管封堵治疗取得了长足的发展，逐渐取代传统手术[1]。本文对我院68例继发孔房间隔缺损行封堵治疗患者进行研究分析，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2009年12月至2014年12月收治的68例继发孔房间隔缺损患者，其中男16例，女52例；年龄3～65岁，平均（31.1±19.3）岁。具有完整的临床（超声心动图、心电图、X线胸片等）资料，其中1例合并二尖瓣轻度狭窄，2例为房间隔两处缺损。对术前经胸超声心动图（TTE）检查ASD大于25mm、边缘薄弱及合并心房纤颤的患者常规行经食道超声心动图（TEE）。在不同切面测量ASD位置、直径、各边缘。缺损的边缘距上下腔静脉、房室瓣、冠状静脉窦、肺静脉的距离均不低于5mm，主动脉侧可以无边缘，选择有手术适应症的患者。

1.2 使用器械：使用上海形状记忆合金公司生产的房间隔缺损封堵器，由双盘状结构及连接双盘的腰部构成。封堵器为网状的有记忆功能的镍钛合金编织而成，涤纶材料填充腰部，根据腰部直径划分型号，不同大小ASD选择对应型号的封堵器械。6－14F的鞘管和输送器组成输送系统。

1.3 治疗方法：局麻后（年龄较小不能配合者选择全麻），穿刺右侧股静脉，进行右心导管检查，50岁以上进行冠脉造影；肝素化，在DSA下经右侧股静脉及下腔静脉，通过房间隔缺损置6F端孔右心导管于左上肺静脉上，经右心导管缓慢送入260cm交换导丝，轻柔放置导丝远端在左上肺静脉，建立轨道，送入鞘管。选择封堵器的直径大于伸张直径3～5mm，安装于输送器的远端。将封堵器经对应匹配的鞘管送入左心房，张开左心房侧盘回拉使“腰部”完全卡于房间隔缺损内，张开右心房侧盘；经胸超声心动图不同切面证实无明显残余分流、封堵器固定良好、不影响周围结构功能，反复推拉实验确认位置合适后，固定输送器将末端的旋钮逆时针旋转，释放封堵器；退出输送装置，结束操作。即刻TTE检查，观察治疗效果[2]。术后使用低分子肝素48h，儿童每天口服阿斯匹林2～4mg/kg，成年人每天口服阿斯匹林100mg，连用12月，如封堵器型号大于30mm，则加用氯吡格雷6月。术后心房纤颤（或扑动）的患者，口服华法林，维持INR在2.0～2.5；术后2d给予静脉抗生素预防感染。

1.4 术后监测：所有病例在术前及术后3d行经胸超声心动图（TTE）、胸片、12导联心电图（ECG）检查，术后1、3、6、12个月、2年进行随访，观察封堵器的位置、残余分流情况等，对有右心室增大、肺动脉高压的患者测量右室舒张末内径（right ventricular diastolic diameter，RVDD）、肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）。

1.5 统计学方法：本组资料以P＜0.05表示比较差异有统计学意义，用t检验比较，用均数±标准差（±s）表示计量资料，用统计学软件SPSS20.0处理统计数据。

2 结 果

68例患者3例因间隔缺损太大而失败，植入成功率95％；其余65例均成功植入封堵器，其中1例置入2枚封堵器，无死亡病例、急诊开胸手术，无肺静脉栓塞、房室瓣关闭不全、封堵器脱落等严重并发症。65例成功封堵病例超声心动图检查，测得房间隔缺损直径为5～34mm，使用封堵器直径8～42mm。封堵器位置良好，没有影响毗邻解剖结构功能，3例少量残余分流，3月后消失。手术时间31～50min，平均32min；X线透视时间6～16min，平均11min。术中导管测得肺动脉收缩压：32～69mmHg（48±12mmHg），平均肺动脉压22～48mmHg（30±6mmHg）；超声心动图检测封堵术前的肺动脉收缩压为50.5±19.9mmHg，术后3d为46.5 ±9.7mmHg，术后3月为36.2±6.9mmHg，术后6月为32.5±4.6mmHg，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。右室舒张末内径封堵前为46.5±8mmHg，术后3d为44.5±7mmHg，术后3月为42.2±7mmHg，术后6月为38.5±7mmHg，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

继发孔房间隔缺损传统的治疗方法是开胸直视修补，创伤大、治疗时间长、不易被患者接受。随着介入技术的不断发展和成熟，经导管封堵术的适应症逐渐扩大，逐步取代外科开胸修补手术治疗[3]。朱鲜阳等[4]根据患者的年龄、缺损的类型、缺损的大小、肺动脉高压情况、合并症等在国内提出了手术适应症和相对适应症及相关禁忌症。手术适应症为：年龄通常≥3岁。36mm≥ASD（继发孔型）直径≥5mm，左向右分流，伴右心容量负荷增加。缺损边缘至房室瓣≥7mm；至上、下腔静脉，肺静脉及冠状静脉窦的距离≥5mm。所选择的封堵伞左房侧直径应小于房间隔的直径。没有合并必需外科手术治疗的其它心脏畸形。相对适应症为：3岁以内，ASD伴有右心室负荷加重，其它边缘良好，但前缘残端不足或缺如。缺损周围部分残端小于5mm。特殊的类型ASD如筛孔型ASD或多孔型。对于伴有肺动脉高压患者，如动脉血氧饱和度≥92％，QP/QS≥1.5，可试封堵。手术禁忌症：静脉窦型ASD及原发孔型ASD。伴有严重的与ASD无关的瓣膜疾病或心肌疾患。患有出血性疾病及感染性心内膜炎。导管途经静脉有血栓形成，封堵器放置处存在血栓。严重的肺动脉高压并导致右向左分流。最近1个月以内合并感染性疾患，或者感染性疾患没有得到控制者。患有未治愈的胃、十二指肠溃疡。左心耳或左心房血栓，左心房内隔膜，部分或完全性肺静脉异位引流，左心室或左心房发育不良。

新型房间隔缺损封堵器材，具有放射时间短、输送装置小、可封堵直径大于30mm的房间隔缺损、手术成功率高等优势。封堵器具有自膨胀性，这使得其递送系统小、可反复回收及再定位、残余分流低、操作简单，已成为经导管关闭继发孔型房间隔缺损常用装置。

在本组资料中，68例患者中有3例因间隔缺损太大、边缘较短且软而转外科修补，成功率95％；其余65例均成功置入封堵器，无死亡病例、急诊手术，也无肺静脉栓塞、房室瓣关闭不全、封堵器脱落等严重并发症，与相关研究结论一致。而Ewert P[5]等曾报道了1 例78岁女性患者行封堵术后2h出现急性左心衰，经药物治疗2周后逐渐好转。Sauer HH[6]等报道1例3岁女性患者封堵术后出现心脏穿孔，急诊体外循环下修补成功。Al－Anani SJ[7]等报道了2例封堵术后出现房室传导阻滞病例，药物治疗无效后外科开胸取出封堵器，阻滞消失。

术前在筛选病例时要严格把控手术适应症，对缺损直径偏大者，主动脉壁后缘可无残端，其余各残端长度应要求不低于3mm，并且残端应较粗、活动度小；Song J[8]等报道运用CT和经胸超声评估缺损形状和大小，分为圆形和椭圆性的房间隔缺损病例，认为椭圆形的缺损可选择较小的封堵器。术中特别观察封堵伞位置正确与否，必要时可选择食道超声进行术中监测。65例封堵成功病例，术后即刻完全闭合62例，3例有少量残余分流，复查时分流消失。随访中所有病例均无ASD再通或封堵器移位。

本组病例随访3月后PASP和RVDD都有显著改善，可能是缺损封堵后，左向右的心房水平分流消失，减轻右心容量负荷，肺动脉高压降低，由于血流动力学的改善，增大的右心室缩小，增加左心室回心血量及左室收缩功能，心脏舒缩协调功能改善，促进心脏几何重构。Vijarnsorn C[9]等认为，无论患者在何种年龄时段进行封堵，都会利于心肌构造重塑，但对于老年患者，心房纤颤的风险依然存在。

[1]Mishra S，Tomar M，Malhotra R，et al.comparison between transcatheter closure and minimally invasive surgery for fossa ovalis atrial septal defect：a single institutional experience [J].Indian Heart Journal，2008，60（2)：125～132.

[2]张钊，李玉东，杨守忠，等.介入治疗老年房间隔缺损患者的临床疗效分析[J].中国现代医生，2013，51（5)：45～46.

[3]Suchon E，Pieculewicz M，Tracz W，et al.Transcatheter closure as an alternative and equivalent method to the surgical treatment of atrial septal defect in adults：comparison of early and late results[J].medical science monitor，2009，15（12)：612～617.

[4]朱鲜阳.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗[J].介入放射学杂志，2011，1（20)：3～9.

[5]Ewert P，Berger F，Nagdyman N，et al.acute left heart failure after interventional occlusion of an atrial septal defect[J].Z Kardiol，2001，90（5)：362～366.

[6]Sauer HH，Ntalakoura K，Haun C，et al.Early Cardiac Perforation After Atrial Septal Defect Closure With the Amplatzer Septal Occluder[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6)：2312～2313.

[7]Al－Anani SJ，Weber H，Hijazi ZM.Atrioventricular block after transcatheter ASD closure using the Amplatzer septal occluder：risk factors and recommendations[J].Catheterization and cardiovascular interventions，2010，75（5)：767～772.

[8]Song J，Lee SY，Baek JS，et al.Outcome of transcatheter closure of oval shaped atrial septal defect with amplatzer septal occluder[J].yonsei medical journal，2013，54（5)：1104～1109.

[9]Vijarnsorn C，Durongpisitkul K，Chanthong P，et al.Beneficial effects of transcatheter closure of atrial septal defects not only in young adults[J].Joural of International Cardiology，2012，25（4)：382～390.

Clinical Study on Transcatheter Closure Therapy for Secundum Atrial Septal Defect

ZHOU Haining，CHEN Quan，ZHANG Yongheng，et al

（Suining Central Hospital，Sichuan Suining629000，China)

Objective：To evaluate the efficacy and safety of transcatheter closure therapy for secundum atrial septal defect（ASD).Methods：68 patients with secundum ASD（16 male and 52 female)，aged 3 to 65 years old，underwent image－guided transcatheter ASD closure in our hospital from Dec.2009 to Dec.2014were collected as objects.All the patients

12－lead electrocardiogram（ECG)，radiography of the chest，and transthoracic echocardiography（TTE)before and at 3 days after the procedure respectively；and all the patients were followed up at 1 month，3 months，6 months，12 months，and 2 years after the procedure respectively.Results：The transcatheter procedure was successfully done in 65 cases of 68 patients.After the procedure，the heart function was significantly improved and no residual shunt discovered by ultrasonography of the heart.Conclusion：Transcatheter closure therapy for ASD is simple，safe and effective，with a high technical success rate.

Atrial septal defect； Transcatheter closure； Complication； Safety

1006－6233（2016)10－1618－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.014

四川省卫生厅基金资助项目，（编号：130491）

禹 丽