邓贵成谈和法治疗脾胃病经验

来要良　和媛媛　李淑兰

100050　北京市宣武中医医院脾胃科



·名医心鉴·

邓贵成谈和法治疗脾胃病经验

来要良和媛媛李淑兰

100050北京市宣武中医医院脾胃科

【摘要】和法为中医八法之一，邓贵成主任临床中善用和法。“和”最早起源于哲学思想，在医学中首见于生理病理描述，后世医家不断发展，“和法”成为治疗疾病的大法，具有狭义和广义之分。脾胃的生理病理特点决定了“和法”能够广泛应用于脾胃病临床诊疗。本文从和法的主要治法如：和解少阳、调和寒热、调和肝脾(胃)、分消走泄论述了邓贵成对和法的理解和临床经验。

【关键词】和法；和解少阳；调和寒热；调和肝脾(胃)；分消走泄

邓贵成主任，幼承家学，勤学经典，理论基础扎实，曾师从中医名家刘春圃教授学习，临床工作50余年，学验俱丰，现为北京市“3+3”薪火传承邓贵成老中医基层工作室指导老师。和法为中医八法之一，邓老认为中医和法理论思想丰富，临床应用最为灵活，广泛应用于临床各科，其中脾胃病应用较多，笔者仅就自己的一点体会，简述如下。

1中医和法与脾胃病理论渊源

1.1中医和法理论渊源

中医“和”的思想，来源于对人体生理病理的描述，最早见于《内经》如“内外调和，邪不能害”“阴平阳秘，精神乃治”，治疗的目的在于达到身体平和状态，如“微和胃气”“温药和之”“下之则和”，成无已首次将小柴胡汤称为“和解”方。戴天章在《广瘟疫论》中提出“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”[1]，总结精当，对临床具有较强的指导意义。程钟龄正式将“和法”归为医门八法之一。当代医家对“和法”理解，大致可概括为广义和狭义两方面，狭义“和法”为和解半表半里少阳证，广义“和法”为调和脏腑气血，平衡阴阳水火，调其寒热虚实，和解表里，升清降浊，皆本于升降出入法[2]。“和法”具有如下特点：针对病机复杂如寒热虚实互结、脏腑气血运行失调，依据中医药性理论，选用药物多为寒热并用；五味理论依照《内经》“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”用药多以辛、甘、苦为主；归经理论多涉及肝、脾、胃、肺、心，涉及气血运行的脏腑；升降浮沉理论具有升、降特性。整体“和法”具有关注气机升降，用药相反相成以达到调和的特点。

1.2“和法”治疗脾胃病的基础

中医和法重在调节气机升降，而脾胃为人体气机的枢纽，与气机升降密切相关，和法应用于脾胃病取决于脾胃生理、病理特点。

1.2.1脾胃的生理特点脾胃通过经络构成表里关系，属土，同居中州，为人体枢纽，共同发挥受纳饮食、运化水谷津液、化生气血和气机升降的作用，脾胃生理特性如下：(1)脾属脏，藏精气而不泻，胃属腑，传化物而不藏；(2)脾主升清，水谷津液得以输布，胃主降浊，糟粕得以下行；另外脾胃升清降浊，为五脏转枢气机，肝升肺降，心火下交，肾水上济，皆有赖于脾胃的升清降浊功能健运，如《四圣心源》说“脾升则肝肾亦升，胃降则心肺亦降”；(3)脾为阴土，性喜燥而恶湿，赖阳以煦之，胃为阳土，其性喜润而恶燥，须阴以和之，故《临证指南医案》说:“太阴湿土得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”

另外，脾胃与肝胆关系密切，肝胆为东方甲乙木，性喜调达而恶抑郁，肝胆生理功能与脾胃相关的生理功能体现在几个方面：(1)肝主疏泄气机，疏泄气机功能正常，则气血调和，肝性升发有助于脾胃运化水谷精微以及水液的转输；(2)肝主疏泄胆汁，有助于脾胃运化水谷。

脾胃关系密切，两者升降特性具有相反的生理特点，相辅相成，两者相互协调，共同完成水谷精微的化生运化，肝胆疏泄功能正常有助于脾胃完成运化功能。

1.2.2脾胃病的病理特点《素问·太阴阳明论》提出“阳道实，阴道虚”，概括脾病多虚、胃病多实的特点；脾胃为人体气机升降枢纽，枢纽调节失常，可见脾不升清、胃不降浊、水火失济、肝升肺降失调；脾为阴土，依赖阳气发挥运化功能，胃为阳土，依赖阴气以发挥受纳腐熟水谷的作用，两者燥湿相济。另外，病理上也互相影响，如肝失疏泄，则气机不畅，出现脾胃运化异常，可见胃痞纳呆，食欲不振、疼痛、大便异常等症状，或影响胆汁排泄，出现胁痛、口苦、食少等不适症状；气机郁结，水湿失运，形成水湿停留可见胀、纳差、嗳气呃逆等症状。

根据以上特点，脾病多为阳气不足，以虚证、寒证为多，易为湿困，表现为化生、运化、升清功能减退，出现乏力、眩晕、泄泻、胃痞闷、食欲不振等；胃病多见阴液不足，以实证、热证为多，表现为受纳、腐熟、降浊功能减退，出现口苦、口臭、反酸、烧心、恶心、呕吐、便秘等，正如“清气在下，则生泄，浊气在上，则生胀”。另外，在病理上，肝胆气机疏泄失常影响脾胃水谷运化，导致气、血、水、痰、湿等病理产物的产生。脾胃同居中州，两者发病常相互影响，或肝胆导致的脾胃病常表现为气机升降失调、虚实寒热夹杂。

2脾胃病“和法”应用

脾胃生理特性决定脾胃病易出现寒热虚实互见，气机升降失调的特性，病变常涉及脾、胃、肝、胆、三焦，而和法具有寒热并用，兼顾虚实，调整气机的作用，所以脾胃病应用“和法”较多。邓老在临床治疗脾胃病使用“和法”的具体治法有：和解少阳、调和寒热、调和肝脾(胃)、分消走泄等。

2.1和解少阳

少阳为三阳枢纽，由胆、三焦所主，少阳主表里、上下气机升降出入，也是水液运行通道，是人体气机升降出入的枢纽。脾胃为后天之本，五行属土，土性敦厚，脾胃依赖胆木升清降浊功能，胆升降调达之性能够帮助脾脏疏散精微，助胃传化糟粕[3-4]。少阳病治疗以和解表里，梳理气机，以张仲景小柴胡汤为代表方。

小柴胡汤应用在脾胃病主要病机为肝木克土，临床治疗病种涉及肝胆、脾胃和神志等疾病，主要表现为胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，临床中属于少阳经气不利，皆可应用。

《伤寒论》中小柴胡类方有六个，为小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤及柴胡加龙骨牡蛎汤。聂惠民教授以和法论治为主线，对柴胡类方衍化模式进行了论述，认为和法的主方为小柴胡汤，和而兼汗法柴胡桂枝汤，和而兼下大柴胡汤，和而轻下柴胡芒硝汤，和而兼温柴胡桂枝干姜汤，和而镇惊柴胡龙骨牡蛎汤[5]。黄煌教授认为柴胡类方方证复杂，患者主诉繁多，临床使用可以参考“柴胡证”“柴胡带”“柴胡体质”，体质类型鉴别能够执简驭繁，较快地抓住疾病的本质[6]。马明越总结名老中医应用小柴胡方经验，认为小柴胡汤临床应用思路应参考解邪热、析病机、辨方证、参经络等四种方法[7]。

邓老在临床中对小柴胡汤加减如下：脾虚乏力，加香砂四君子汤；脘痞痰多者，加平胃散以行气除胀；胃脘水饮明显者，加五苓散、苓桂术甘汤；失眠多梦易惊者，加龙骨、牡蛎、珍珠母以重镇安神；伴头晕恶心者，加天麻、白术等以祛风化痰；伴气郁者常用香附、紫苏、郁金、合欢皮等。小柴胡汤临床应用不要局限于口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满等症，凡是有气机郁滞者，均可应用。

2.2调和寒热

脾为阴土，胃为阳土，脾主升清，胃主降浊，脾之为病多虚，胃之为病易实，脾胃病常有虚实夹杂、寒热错杂、气机升降失常，调理脾胃气机升降，常以辛热配苦寒，取“辛以散之”“苦以泄之”“治寒以热”“治热以寒”之意，达到“辛开苦降”的目的。代表药物为三泻心方、旋覆代赭汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等。

半夏泻心汤证为小柴胡汤证误下导致脾胃气虚，或湿热留滞，寒热错杂，升降失常，气机痞结所致心下痞伴有呕吐；生姜泻心汤证为汗出后胃中虚弱，谷气未复，余邪未尽，复内陷心下，饮食不化，余邪与水食并结，而致心下痞伴有腹中雷鸣、下利；甘草泻心汤证为反复误下导致脾胃损伤，外邪内陷，以致寒热错杂于中，升降失常，出现干呕心烦不得安。三泻心汤药味相同，药物剂量不同，所主疾病也有所不同，半夏泻心汤治疗痰浊气痞，气机壅塞而导致心下痞兼呕吐之证；生姜泻心汤治疗湿浊滞胃，枢机不利而导致心下痞兼水、气相搏之证；甘草泻心汤治疗胃虚气逆而导致心下痞兼完谷不化之证[8-9]。赵松森[10]认为泻心汤能治天气不降、地气不升，即心、肺之气不降，肝、脾之气不升的所有病症，除脘腹痞满、呕吐、下利等病症外，尚可治疗如阳不入阴所致的不寐证，心火不降所致的脱发证，肺气不降所致的咳喘证，阳不潜藏所致的自汗、盗汗证，胃气不降所致便秘证，概括泻心汤能够降阳升阴，转否成泰。

旋覆代赭汤为发汗、泻下之后，胃虚而发生痞证，出现痰气上逆，嗳气不除；黄连汤为半夏泻心汤去掉黄芩加桂枝而成，此为胸中有热，胃中有寒，呕吐腹痛并见，而不见心下痞。干姜黄芩黄连人参汤证为伤寒误下误吐，导致脾胃虚寒，上焦有热，导致寒热格局，食入即吐，本方清上温下，和中降逆治疗寒热相结成痞。乌梅丸出自《伤寒论》，本为治疗胃热肠寒蛔厥证，现代医家认为，乌梅丸具备调和法的特性。乌梅丸辛苦酸甘并用，辛开苦降，共奏开宣气机之功，酸如乌梅，能敛阴柔肝制木；甘如人参、当归，能补气养血益土，刚柔相合，有利于调整脏腑气血和整体阴阳的平衡。

邓老在应用泻心方常用加减：肝郁化热，可加入四逆散；肝脾不和，见腹泻肠鸣较甚者，可加入痛泻药方；肝气郁滞两肋疼痛，加金铃子散；肝气犯胃，痰浊上逆，见呕逆剧甚，可加入旋覆代赭汤、香附、苏子梗、旋覆花；胃热反酸明显加左金丸；脾胃失和，痰湿壅滞，肺失肃降者，可加入桔梗、贝母、百部等；湿浊内蕴可加入藿香、佩兰、厚朴；痰热郁结合小陷胸汤；腹痛明显加乌药、延胡索、川楝子、佛手；老年患者心气不足出现心慌、失眠者，加生脉饮、酸枣仁汤或酸枣仁、柏子仁、石菖蒲、远志等。

2.3调和肝脾(胃)

脾胃为气机升降枢纽，受制于肝气的调节，若肝失条达，疏泄失常则脾土壅滞。现代社会，人们工作压力较大，长期反复、持久的情志刺激，如忧、思、悲、恐、惊等情志因素作用下，亦会使肝气郁结，气机不畅，或饮食失调，脾胃乃伤，土虚木乘，均可导致肝失疏泄，横逆乘脾犯胃。肝脾或肝胃失和，以调肝理脾、调肝和胃为法，以四逆散、逍遥散为代表。

四逆散首见于《伤寒论》，刘渡舟认为 “结合临床观察，四逆散证的原因不外两个方面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散调达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效”。张路玉谓“此证虽属少阴，而实脾胃不和，故而清阳之气不能通于四末”，在病机上又涉及到脾胃。临床中凡是出现肝脾不调或少阳被郁均可以此方为基础进行加味。逍遥散首先见于宋代《太平惠民和剂局方》，其组方来源于四逆散和当归芍药散，具有疏肝健脾和养血，临床治疗病种涉及肝胆、脾胃、情志、疫病等，在脾胃病表现为反酸、烧心、口干、口苦、胁痛、郁病等，临床中凡是出现肝脾失调者皆可以此方化裁。

邓老在运用四逆散或逍遥散时，临证时常根据病邪、兼证及病位加减。在病邪方面，湿盛者，常合用平胃散；饮停者，合用五苓散；痰浊明显者常合用二陈汤、温胆汤等；食积或食欲不振者，常加焦四仙。在兼证方面，反酸烧心明显者，加用左金丸或乌贝散；嗳气呃逆者，加用旋覆代赭汤；郁证明显者，加用石菖蒲、远志、郁金；便秘者，酌情加用增液汤、五仁丸、麻子仁丸等。在病位方面，使用行气药，上焦选用旋复花、郁金、白梅花等药物；中焦选用陈皮、枳壳、木香、香附等；下焦常用焦槟榔、枳实、荔枝核、橘核等药物。

2.4分消走泄

脾胃相因为脏腑的生理特点，加之目前饮食习惯，患者湿热阻滞之证较多。清代叶天士论治三焦湿热谈及分消走泄法。《叶香岩外感温热篇》：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”本条文指出温病的三焦气分湿热证，与伤寒病中少阳病的病机有相同之处，而何秀山在《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤按语：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经”。刘景源教授[11]指出：足少阳胆经从横向主半表半里，为气机表里出入之枢，它的气化功能是疏泄胆汁，参与水谷的消化；手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦，为气机上下升降之枢，参与人体阳气和水液运行；两经相辅相成，主管人体气机升降出入，相互为用；如果气机出入障碍，则升降必然阻滞；反之，气机升降阻滞，则出入也必然发生障碍；和解法的大范围内，和解表里法适用于足少阳胆的病变，分消走泄法适用于手少阳三焦的病变。分消走泄法的代表方为温胆汤、蒿芩清胆汤、三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等。

温胆汤出自《备急千金要方》，清代罗东逸认为本方针对的病机为胆热内扰，加之脾胃湿热内蕴，临床治疗病种涉及脾胃病、情志病，脾胃病临床表现为口苦、恶心、烦躁、易惊等。蒿芩清胆汤应用为三焦湿热，胆经湿热内蕴，临床治疗病种涉及肝胆、脾胃、疫病、心肾、情志等疾病，在脾胃病主要表现为口苦、吐酸、恶心或呃逆，胁肋胀痛，心烦自汗，大便黏滞，舌红苔白或厚腻。三仁汤主治湿热病初起，湿重于热，临床病种涉及脾胃病、肝胆病、疫病等，脾胃病临床表现为胃痞、食欲不振、腹泻或便秘、胸闷、头痛身重等。杏仁滑石汤和黄芩滑石汤均治疗中焦湿热，湿热并重之证，其中湿热弥漫三焦者选用杏仁滑石汤，湿热胶着者选用黄芩滑石汤。杏仁滑石汤开上、畅中、渗下并重，以分消三焦弥漫之湿热；黄芩滑石汤中则多用利湿行气之品，“共成宣气利小便之功”，使湿热从小便而驱，以解中焦胶结之邪[12]。

邓老在治疗脾胃湿热疾病常遵循温病法，开上、畅中、渗下三焦同治。开上常用药物为藿香、佩兰、杏仁、紫苏叶、青蒿等；畅中常用药物法半夏、砂仁、苍术、白蔻仁、草果、厚朴、大腹皮、陈皮、薏苡仁，黄连、黄芩、栀子等；渗下药物常用茯苓、泽泻、冬瓜皮、滑石、车前子、通草、竹叶。湿热之证兼有脾虚者，常用山药、白术、茯苓、冬瓜皮等健脾而不用参芪，脾被湿困而有化滞者用砂仁、白蔻仁、焦四仙、炒薏苡仁，兼有气滞者，常用大腹皮、厚朴、陈皮、郁金等。

和法在脾胃病临床应用较广，临床应用应注意联系相关脏腑，如肝胆脾胃肠，注重脾胃的本身生理特点及功能失调产生的病理产物。总之，治疗脾胃病，应联系肝胆、脾胃相互参治，兼顾调理病理产物。

参考文献

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[12]刘景源.“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用(二)[J].中国中医药现代远程教育，2006,4(9): 2-3.

(本文编辑： 蒲晓田)

(收稿日期：2015-08-02)

【中图分类号】R256.3

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.031

作者简介:来要良(1981- )，博士，副主任医师。研究方向：脾胃肝胆病临床及理论实验研究。E-mail：yaoliang010@163.com

基金项目：北京市中医药管理局中医药科技发展专项(JJ2013-36)，北京市中医药“薪火传承3+3”工程(2013-JC-09);西城可持续发展项目(SD2014-08-1)