从仲景学术看“项背强直”的证治

2016-03-10戴辉煌王常松福建中医药大学证研究基地350122福建省福州市鼓楼区五四路282号

广西中医药 2016年6期

关键词：经气外邪仲景

戴辉煌王常松福建中医药大学证研究基地 350122 福建省福州市鼓楼区五四路282号

·理论探讨·

从仲景学术看“项背强直”的证治

戴辉煌王常松*福建中医药大学证研究基地 350122 福建省福州市鼓楼区五四路282号

张仲景；项背强直；辨治思路

项背强直是临床中十分常见的一种病症，其表现为颈项部或颈项部连及背部出现肌肉强直、不能自如的俯仰转动等。此病症从其临床表现来看属于我国传统医学中的“痉病”和“痹证”的范畴。关于其病因病机，在《素问·至真要大论》的病机十九条中提出“诸痉项强，皆属于湿”的基本病机，后世对此病症的病机认为主要有肾气不足、劳倦内伤、外感六淫和邪毒与跌仆损伤等［1］。纵观古今，论及其病机，诸家众说纷纭。细细研读仲景学说，其论述此病，或明或暗，遥相呼应，甚为详备，故本文旨在以仲景学术为经纬，探讨其对“项背强直”的证治分析。

1 邪客于表致“项背强直”

仲景在《伤寒论》六经病篇章的开篇——太阳病的提纲条文“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”中即明确地提出了“项背强直”是太阳表证的重要临床表现。因太阳为六经的藩篱，太阳经脉循行于项背，上连风府，通于督脉，为诸阳之主气，而外来之邪气最易损伤阳气的当为寒邪，所以仲景在《伤寒论·伤寒例》中言道：“其伤于四时之气，皆能为病。以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”每当外来寒邪侵袭人体之时，太阳经抵御寒邪首当其冲，太阳的经气被寒邪所损伤，寒凝太阳经脉，太阳经气不利，因于寒，则会出现《黄帝内经》所说的“欲如运枢”的临床表现，故而出现太阳经气所循行与会聚的部位——项背的强直疼痛。《桂林古本伤寒杂病论·辨霍乱吐利病脉证并治》曰：“霍乱证，有虚实，以其人本有虚实，证随本变故也。”仲景此言非独为霍乱言，乃为认识与治疗一切疾病之总则，同时也是中医整体观念的重要体现，这也正是所谓的“中医治人”，人体体质的虚实决定了疾病的虚实。故而外来风寒之邪客于太阳之表致人“项背强直”也有虚实之别。

1.1 太阳表虚如果人体素来表阳气不足，卫表失固，腠理较为疏松，则会表现出平素较易汗出、恶风怕冷，阳虚则阴盛，此类人则往往表现为阳气不足而阴气有余，《素问·阴阳应象大论》言“阴胜则身寒，汗出身常清，数栗而寒……”。当风寒之邪侵袭人体时，邪客肌表，正邪相争，卫阳损伤，温煦失司则恶风寒；营卫不和，营气不能内守则汗出；邪阻太阳经气，经气不利则出现项背的强直疼痛。仲景在《伤寒论》第14条中云：“太阳病，项背强几几，反汗出，恶风者，桂枝加葛根汤主之。”方中以桂枝汤调和营卫之气，祛赶外邪，加葛根重在通经气之阻滞。胡希恕先生认为，葛根“治身热……诸痹。是一味清凉的解肌药，而尤其是治疗项背拘急作用明显。”［2］如若人体又素阴津不足，或外邪损伤津液太过，使太阳循行之项背经脉失于濡养，则会出现痉病中的柔痉，对此仲景指出“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。因阴津亏虚，血脉不充，故而出现其脉沉迟的表现，此则加栝蒌根以濡养阴津。如若阳气更偏于不足，微弱之阳不足于温通在项背之寒凝，仲景则加附子以温通之，譬如在《金匮要略·妇人产后脉证治》竹叶汤一证中，由于妇人经产大伤阴津阳气，如果因阳损太过而致出现项背强直的症状，仲景指出“颈项强，用大附子一枚”。

1.2 太阳表实如果人体素来阳气较为旺盛，卫阳充盈，腠理较为质密，则会表现出不易汗出、怕热，此类人往往表现为阳气亢盛，《素问·阴阳应象大论》言“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热……”当风寒之邪侵袭此类体质之人时，往往由于寒气首伤太阳经之阳气，使之经气凝滞不通，而出现项背的强直疼痛，寒气外犯，腠理闭塞而其汗不出，此时人体也会奋起抗邪，欲聚集人体的正气上行以驱邪外出，故而出现“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉……”和“太阳病，项背强几几，无汗，恶风……”的表现，此较太阳表虚之证重在其表之寒邪较重，欲愈其疾，需助机体解在表之邪，故而仲景在桂枝加葛根汤的基础上增加麻黄一味药，以发汗解表，驱逐在表之寒邪。

2 邪阻半表半里致“项背强直”

少阳为人体之半表半里之所在，主枢机，其从脏脏三焦而论，主司肝胆、三焦之机能，尤其在调畅三焦方面起着十分重要的作用。而三焦是人身阳气由元阳上承诸脏腑而化生诸脏腑之气的通道和人身之气升降出入的通道，也是气化的场所，总司全身气机和气化的功能。如若因外邪内陷少阳半表半里，邪气阻滞少阳气机，三焦通道受阻，则人身之气血郁滞不行，气血难以到达各脏腑经脉，各脏腑经脉失于气血的温煦濡养，则病邪或为内生，或为外邪趁虚而入。《素问·调经论》曰：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。”外邪可阻塞上焦，如若三焦不通，阳气则更难上承于上焦，而使卫表失固，外邪易客于太阳经腧，出现项背强直疼痛，究其病因仍是在少阳枢机之不畅，所以《伤寒论》第99条言“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”予小柴胡汤和少阳、畅三焦，人身之气血得畅自然可使“上焦得通，津液得下，身絷然汗出而解”而项背之不适也可随之而除。《桂林古本伤寒杂病论·伤风脉主并治》所言“风病面目浮肿，脊痛不能正立，引曲不利，甚则骨痿，脉沉而弦，此风邪乘肾也，柴胡桂枝汤主之”，亦在此病机之内。

3 邪居于里致“项背强直”

病邪深居人之体内，往往可致疾病百出，项背强直疼痛之症也常在其中。病邪在里，或为湿、或为热、或为痰饮，其阻滞于里，在内之阳气阴津难以输布到太阳之经，太阳之经脉失于阳热之温煦、阴津之濡养，则会出现拘急不适甚至疼痛，也更易招致外邪的入侵。

3.1 水饮停于心下《伤寒论》第28条云：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”分析条文可知，应用解表之剂，其证不解，采用攻下之法，其邪不除，患者仍表现为“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，可见此“头项强痛，翕翕发热，无汗”之外证非为病邪在外，“心下满，微痛，小便不利”之里证亦非里之实热内阻，而是由于水饮停于心下，阻滞气机，清阳难升而出现的头项强痛。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大……”也进一步地说明了水饮停滞于心下而致项背部强痛的现象。刘渡舟先生认为，此病乃水气郁结，阳气抑郁不畅所致，其病理根源在于“小便不利”，故予桂枝去桂加茯苓白术汤，以利小便、解阳郁为治［3］。在桂枝去桂加茯苓白术汤的方后服用方法中，仲景指出“小便利则愈”，更是为我们指明了此证的病机所在，发汗、泻下之法均非此病所宜。

3.2 水热结于胸中寒湿水饮停于心下可致项背强直，水热之邪互结于胸中亦可致项背的强直疼痛。《伤寒论》第130条云：“结胸证，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”尤在泾在《伤寒贯珠集·结胸证治十条》中云：“痓病之状，颈项强直。结胸之甚者，热与饮结，胸膈贯紧，上连于项，但能仰而不能俯，亦如痉病之状也”［4］，如尤氏所言因胸膈不适而致项背不能俯仰有其道理，然更为重要之原因恐为水热互结阻碍阳气而致，大陷胸丸，方中用白蜜甘缓留中，可使药物停留肠胃时间更久，更利于泻除偏上之胸中的有形实邪［5］。水热得除，气血通畅，则项强自除。

3.3 实热结于里实热积滞于中，腑中燥实，既损伤人之津液，又阻碍阴津输布经脉之中，太阳经脉得不到津液的濡润，则发痉证，出现项背强直拘急，甚至抽搐。所以仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中言：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛，必齿介齿，可与大承气汤。”以大承气汤泻下热结，泄邪热、保津液，而解项背强急。