陈慧侬教授治疗滑胎经验浅析

余丽梅 广西中医药大学第一附属医院仁爱分院 530001 南宁市明秀东路179号

陈慧侬教授治疗滑胎经验浅析

余丽梅 广西中医药大学第一附属医院仁爱分院 530001 南宁市明秀东路179号

滑胎；补肾活血；经验总结；陈慧侬

滑胎是指堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“屡孕屡堕”或“数堕胎”［1］，相当于现代医学的“复发性流产”。近年来，国际上将复发性流产定义为连续2次或2次以上的自然流产。西医认为其病因复杂，临床上可概括为免疫因素、遗传因素、感染性因素、内分泌因素、解剖因素等，但仍有约50%的患者不明原因［2］，且临床疗效不理想。滑胎是妊娠期的常见病、疑难病，严重影响患者的身心健康和家庭和谐［3］。陈慧侬系广西中医药大学教授，第三批全国名中医学术继承指导老师，从医执教50余年，对中医治疗妇科各种疑难杂症有深厚的造诣，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随陈师学习，侍诊左右，见证老师屡起沉疴，获益匪浅。现将陈慧侬教授治疗滑胎的临床经验浅析如下。

1 病因病机

陈师认为，此病症患者往往病程较长，久病及肾。肾主生殖，为冲任之本。肾气虚衰则封藏失职，冲任不固，胎失所系；肾精匮乏则冲任不足，无以相资，胎失所养则滑胎。《傅青主女科》云：“夫胎之成，成于肾脏之精”，《医学衷中参西录》翻亦云：“男女生育，皆赖肾作强，肾旺自能荫胎也”。

肾虚则冲任气血失和，瘀滞乃生。且屡孕屡堕，多次的气血骤然变化，气机失调，冲任失和，胞宫胞脉损伤，容易感受外邪侵犯，邪与血结引起瘀血阻滞甚至形成癥瘕。而滑胎患者往往情志抑郁，气滞则瘀血更甚。瘀血阻滞胞宫胞脉，胎失所养，胎元不固，亦可导致滑胎。因此，陈师认为滑胎以肾虚为本，血瘀为标，本虚而标实。而且瘀血作为病理产物，既是脏腑、气血失调所致，又作为新的致病因素，进一步影响肾脏、冲任功能，加剧病情，诱发病变，两者互为因果，胶结难解，致使本病病情复杂，难以治愈。

2 治疗方法

《景岳全书·妇人规》云：“凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。若待临期，恐无及也。”据此，陈师采用预培其损、防治结合的方法，将滑胎治疗分为孕前调治和孕后保胎两个阶段。

2.1 孕前调治 养胎之源 陈师认为临床上致“损”的病因病机大致有肾虚、脾肾两虚、肾虚肝郁、湿热瘀阻胞宫等。肾虚血瘀是滑胎的根本病机，补肾活血法贯穿于治疗滑胎的全部过程。对于月经失调的滑胎患者，要根据月经周期中肾之阴阳气血消长变化的生理特点，孕前调治分四期进行。行经期活血通经，常用当归芍药散或桂枝茯苓丸；经后期滋补肾阴，常用左归丸加减；经中期促进排卵，常在补肾的基础上加用王不留行、皂角刺、穿破石等活血通透的药物；经前期温补肾阳，常用右归丸或二仙汤。每个时期的治疗有所侧重和兼顾，“经调而能子嗣”。对于西医诊断为免疫性不孕的患者，陈师认为多为湿热瘀阻胞宫，治疗上用三妙散合理冲汤化裁，复查免疫抗体转阴后方可试孕。在临证时，需要四诊合参，仔细分析患者体内正邪力量的对比，分清虚实、主次、缓急，由此决定补肾与活血的先后和主次。对于已经形成癥瘕的患者，如正气未虚或邪正相峙时，非经期时要以活血化瘀通络为主。攻伐的同时还要时时注意顾护脾胃，加党参、白术使攻瘀而不伤正。如正气不足、肾精亏损、气血亏虚、脾胃虚弱，要先扶正固本、调理气血，少佐川芎、桃仁养血活血，待正气渐复再行攻伐。通过调理，使肾精充实，肾气旺盛，冲任调和，胞脉气血充盈，胞宫得以濡养，月事以时下，为摄精成孕打好基础。强调孕前根据情况宜调理3～6个月才能试孕。

2.2 孕后保胎 固胎之本 一旦确诊宫内妊娠，要尽早保胎。结合西医B超诊断，每周监测孕酮及人绒毛膜促性腺激素（HCG）值，并动态观察胚胎发育情况，孕酮持续降低要及时补充黄体酮。陈师中药保胎常用张锡纯《医学衷中参西录》的“寿胎丸”合张仲景《金匮要略》的“当归芍药散”为基本方，两方合用补肾固元，活血养胎，使补中有活，补而不滞［4］。如合并气阴两虚则加生脉散，合并脾虚不摄加举元煎，合并血热加黄芩、桑叶、地骨皮等，合并有癥瘕加丹参、赤芍等。保胎要持续至孕12周。

《格致余论·胎自堕论》中指出：“气血虚损，不足养荣，其胎自堕，或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎”。滑胎患者因病程较长，多次的妊娠失败极易造成抑郁、沮丧的心理。这也是成为影响疾病发展的重要因素。陈师强调治疗期间夫妇均要调畅情志，放下思想包袱，消除紧张心理，避免不良刺激，有利于成功保胎。

3 病案举例

患者，女，42岁，2013年4月25日初诊：患者1999年顺产一胎，曾人流4次，近4年欲再孕却连续5次妊娠至约6周左右即出现胚胎停育并行清宫术。2012年11月行试管婴儿助孕，促排卵只取出1个卵泡，未能成功配成胚胎而失败。近3年逐渐出现月经量少，色暗黑，有小血块，两天即净，经行伴发小腹隐痛。周期20～25天一行。2011年B超发现子宫多发性小肌瘤。同年行子宫输卵管造影术（HSG）：输卵管右侧壶腹部梗阻，左侧通畅。爱人精液检查正常。夫妇双方遗传优生检查及免疫检查均未见异常。2013年4月2日月经周期第三天性激素基础测定：促卵泡成熟激素（FSH）：17.26 mIU/ml，促黄体生成素（LH）4.38 mIU/ml，雌二醇（E2）：52.05 mIU/ml。基础窦卵泡数（AFC）：左右侧卵巢各2个。西医生殖医生已束手无策，劝其放弃，转而求助于中医。自觉睡眠多梦易醒，口干欲饮，盗汗，腰膝酸软，小腹隐痛，二便调。脉沉细，舌质红，苔少，舌边尖有瘀点。诊断：①滑胎；②癥瘕；③月经过少。辨证：肾虚血瘀。患者此时肾精亏虚，气血损伤明显，若一味祛瘀攻伐，恐使正气更伤，阴血愈亏，气血虚弱，血脉运行不利，瘀血更甚。此时不可峻攻逐瘀，应根据邪正之虚实，求全兼顾。故陈师主扶正兼祛邪，治则以滋阴补肾填精为主，加川芎、赤芍养血活血。《内经》有云：“精不足者，补之以味。”补肾重用血肉有情之品，使肾充精足，气血充沛，冲任胞宫得以濡养。方药：知母10 g，黄柏10 g，龟板20 g，川芎10 g，鹿角胶10 g，山萸肉10 g，山药10 g，熟地黄20 g，赤芍20 g，覆盆子10 g，甘草5 g。

二诊（2013－05－10）：服上药后肾阴亏虚诸症减轻。经量少，有血块，经行小腹隐痛。舌质红，苔薄白，脉沉细。虽肾精渐复，阴血渐充，然瘀血不去，新血不生；瘀血阻滞，胞宫胞脉失养，亦会加重肾虚。王清任《医林改错》云：“不知子宫内，先有瘀血占其地……其内无容身之地。”此时值经前期，治疗宜活血化瘀兼益肾填精。方药：鹿角胶10 g，龟板10 g，赤芍10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，橘核10 g，王不留行10 g，牡蛎10 g，荔枝核10 g，血竭5 g，甘草5 g。

三诊（2013－08－01）：月经按时来潮，肾阴亏虚症状已减轻，但经量仍少，色暗，有小血块，经行下腹隐痛。方药：枸杞子10 g，桃仁5 g，鬼箭羽10 g，橘核10 g，桂枝5 g，桑寄生20 g，当归10 g，白芍10 g，白术10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，牡蛎10 g，川楝子10 g，龟板10 g。

经过以上3个多月理气活血、化瘀消癥为主兼补肾调周的治疗，患者月经周期已正常，月经量中等，经色鲜红，无痛经。患者无明显不适。肾精渐复，气血调和。建议开始试孕。方药：杞子10 g，菟丝子20 g，巴戟天10 g，鹿角胶10 g，淫羊藿10g，丹参12g，白芍20g，当归10g，甘草10 g，首乌20 g，橘核10 g。

服药4个月，2014年4月10日行B超：宫内孕囊大小39mm×23mm，见胎芽胎心，宫内早孕7周。方药：川续断10 g，菟丝子20 g，桑寄生10g，阿胶10g，白术10g，当归10g，白芍20 g，甘草5 g，茯苓10 g，川芎10 g，太子参15 g。每周监测孕酮及血HCG值，服药保胎至孕11周。第二年开春因产后缺乳就诊，告知剖宫产一健康男婴。

按：本例患者人流4次，胚胎停育清宫术5次，试管婴儿助孕取卵少，窦卵泡数量少，血FSH升高，且FSH/LH＞2～3.6，均提示卵巢储备功能下降。患者屡孕屡堕，反复多次手术损伤，使冲任胞宫胞脉受损，冲任胞脉瘀滞，日久发为癥瘕；又耗气伤血，耗精伤肾，且年逾四旬，肾中阴精渐亏，精亏血少，经血无以化源，导致月经过少；气血亏虚不足以载胎养胎；肾之阴阳俱损不能固摄胎元；气血运行不畅，胞宫瘀阻，冲任不固，瘀阻日久，亦妨碍肾中阴阳之化生，肾虚更甚。肾虚和血瘀相互为患，形成恶性循环，故屡孕屡堕。治疗中补肾和活血方法灵活运用，先用左归丸合大补阴丸化裁，以补肾填精为主，加丹参、桃仁、赤芍等兼以活血化瘀，再用陈师经验方“五桂痛经灵”活血化瘀为主兼补肾，补中寓攻，寓补于攻，使肾精充实，肾气旺盛，气血调和，冲任得固，则顺利妊娠，系胎有力，有效阻断了滑胎的发生。

［1］张玉珍.中医妇科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：219－220.

［2］Holly B ford.Danny J schunst.Recurrent Pregnancy Loss：Etiology，Diagnosis，andTherapy［J］.RovObstetGynecol，2009，2（2）：76－83.

［3］黄钟燕.寿胎四君饮治疗复发性流产疗效观察［J］.广西中医药，2013，36（2）：30－31.

［4］邓萍，陈慧侬.陈慧侬教授运用当归芍药散治疗复发性流产血栓前状态的认识［J］.中国医药导报，2012，9（8）：168.

（2016－09－08收稿/编辑 弓艳玲）

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