方邦江教授治疗中风临床验案举隅*

刘　月　方邦江



【薪火传承】

方邦江教授治疗中风临床验案举隅*

刘月1方邦江2△

方邦江教授系上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任，急诊医学研究室主任，主任医师，教授，博士研究生导师，兼任上海市中医药学会急诊分会主任委员、中华中医药学会急诊分会副主任委员。方师从医30余年，先后师从国医大师朱良春教授等医学大家，熟谙中医典籍，在中医中药诊治中风方面颇有见地。笔者有幸跟师学习，侍诊左右，受益良多，现谨将方师运用中医药治疗中风疾病验案2则介绍如下。

中风；中医药疗法；方邦江

1　病案一

陈某，男性，60岁。2014年10月30日初诊。患者既往有脑梗死、2型糖尿病、高血压病病史。同济医院(10月6日)示：左侧额叶及桥脑右侧新发腔隙性梗塞灶。刻下：BP:150/100mmHg，观其面色萎黄，言语含糊，左侧肢体麻木无力，胃纳尚可，夜寐可，小便频数，大便秘结，3日一次，舌暗淡，苔薄白，脉缓无力。西医诊断：脑梗死恢复期；中医诊断：中风病，中经络，证属气虚血瘀，治以补气，活血，通络，方用补阳还五汤加减。处方：生黄芪120 g，陈皮9 g，桃仁6 g，红花6 g，川芎9 g，赤芍9 g，当归尾6 g，胆南星27 g，僵蚕12 g，生白术60 g，怀山药15 g，苍术9 g，玄参15 g，水蛭6 g，大黄9 g。水煎300mL,每日2剂，早晚各1剂，共治疗14d。

2014年11月13日二诊。患者家属代诉患者口齿不清，左侧肢体麻木无力，大便干燥，质硬，每日1次，大便较前好转，舌淡有瘀斑，脉缓无力,查BP:150/90mmHg。上方加乌头9 g，芦荟1 g，胆南星改为48 g，去大黄。水煎300mL,每日2剂，早晚各1剂，共治疗14d。

2014年11月28日三诊，患者面色渐复，诉可自行行走，步履不稳，仍有左侧肢体麻木，大便质软，色黄，日1次，舌淡苔薄白，脉缓，查BP:140/95mmHg。上方加威灵仙21 g，乌梢蛇9 g，石菖蒲9 g，去芦荟。方师认为，适当增加祛风通络化痰的药物对患者的远期疗效有益，故加威灵仙、乌梢蛇可改善左侧肢体麻木，加石菖蒲可豁痰开窍，以恢复患者言语功能，患者大便正常，故去芦荟，以防便溏。水煎300mL,每日2剂，早晚各1剂，共治疗14d。

2014年12月12日四诊，患者言语清楚，可自行行走，但仍步履不稳，左侧肢体麻木缓解，舌淡苔白，脉细，查BP:140/85mmHg，嘱其复诊，不可妄自停药，以防影响后期恢复。

按：脑梗死是缺血性脑卒中的总称，约占脑血管病的60%～80%。脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定具有针对性的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。脑梗死通常按病程可分为急性期(1～2周)，恢复期(2周～6个月)和后遗症期(6个月以后)[1]。该病属于中医学“中风病”范畴，还常见于眩晕、风眩等病症。其病机多为在内伤积损的基础上，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆、肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏扑、半身不遂诸症[2]。恢复期因气血失调，血脉不畅而后遗经络形证。东汉·张仲景认为“络脉空虚”，李东垣认为属“正气自虚”。王清任指出中风半身不遂、偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用。本案中患者既往脑梗死2次，观其面色萎黄，左侧肢软无力，舌暗淡，苔薄白，脉缓无力，皆为气虚血瘀的临床表现，故针对该患者的治疗主要从补气、活血、通络入手。补阳还五汤出自王清任《医林改错》卷下：“此方治半身不遂，口眼斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”方中重用生黄芪为君药，补益元气，意在气旺则血行，瘀去通络，当归尾活血通络而不伤血，赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀，陈皮、生白术、怀山药、苍术益气健脾，旨在顾护后天之本，资养气血，患者言语不利，加胆南星化痰开窍，玄参、大黄通便。此方中，方师充分发挥了虫类药的作用，运用乌梢蛇祛风通络，现代药理研究证明其有抗炎、镇痛、镇静等作用。僵蚕僵而不腐烂，得清化之气，其煎剂有对抗士的宁所致的小鼠惊厥作用，可以与熄风定痉作用相印证[3]。水蛭通经活络，活血止血而不留瘀，瘀去而不加重出血，同时力专善走，周行全身，以行药力。全方共奏补气、活血、通络之功。

2　病案二

王某某，女性，28岁。 2015年3月26日初诊。患者于3月15日夜间休息时受风，第二天即觉右侧面部及头皮疼痛，之后相继出现右眼不自觉流泪，口角向左侧歪斜，患者自以为感冒所致，未予以重视。26日晨起照镜子时发现口眼歪斜更加明显，右侧面颊肿痛麻木，痛连耳根及颈部，遂就诊于方邦江教授，就诊时见患者痛苦面容，右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，两侧鼻唇沟不对称，右侧变浅，水沟偏歪，口角向左侧歪斜，不能鼓腮、吹口哨及皱眉，心烦，眠差，舌暗红苔黄腻，舌体颤动，脉弦。西医诊断：周围性面神经麻痹。中医诊断：面瘫，证属风痰瘀阻脉络，治以祛风化痰，活血通络。方用牵正散加味。处方：僵蚕 18 g，关白附子9 g，黄芪30 g，白术30 g，防风9 g，当归9 g，川芎9 g，赤芍9 g，白芍9 g，生地黄24 g，枣仁30 g，合欢皮30 g，猫爪草15 g，天葵子30 g，鸡骨草30 g，天麻15 g，地鳖虫12 g，鳖甲18 g。水煎300mL,每日2剂，早晚各1剂，共治疗7d。

2015年4月2日二诊，服用7剂后，患者症状明显缓解，面部疼痛麻木感消失，舌体颤动好转，口眼歪斜减轻，自诉流涕，咳嗽，舌淡红苔黄，脉缓，上方去猫爪草、鳖甲，加柴胡9 g，升麻6 g，党参10 g。水煎300mL,每日2剂，早晚各1剂，共治疗10d。

2015年4月13日三诊，患者诉流涕、咳嗽消失，口眼歪斜进一步减轻，可鼓腮，但嘴角稍有漏气，舌淡苔黄，脉缓，上方加胆南星36 g。水煎300mL,每日2剂，早晚各1剂，共治疗14d。

2015年4月28日四诊，面部症状已基本正常，唯有饮水时稍有漏水，舌淡红苔薄，脉缓，上方加胆南星至48 g，川芎改为9 g。水煎300mL,每日2剂，早晚各1剂，共治疗14d。

2015年5月12日五诊，患者面部症状无，饮食睡眠可，舌淡苔薄白，脉缓。

按：面瘫是以口、眼向一侧歪斜为主要表现的病症，又称为“口眼歪斜”“吊线风”,本病可发生于任何年龄，多发病急速,相当于西医学的周围性面神经麻痹。该病属于中医的中经络“中风”范畴，其病机为机体正气虚弱，腠理不密，卫外不固，脉络空虚，外邪乘虚侵袭，以致经络阻滞，气血运行不畅，经筋失养，筋肌纵缓不收而致。《金匮要略》云：“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泄，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎”，此揭示了“内虚邪中”是中风的病机。本案患者因夜间休息时受风，并且气虚肌表不固，导致风邪挟毒乘虚而入，阻遇络脉不通而成。故采用祛风化痰，活血通络之法。方师运用之牵正散出自《杨氏家藏方》卷一：“口眼斜”[4]。方中关白附辛甘温，散而能升，祛风化痰，善治头面之风；僵蚕咸辛平，祛风化痰；黄芪、白术益气健脾，补气托里固表；现代药理学以证实防风有熄风定惊作用，实验表明防风液和水提物均能对抗电刺激引起的动物惊厥或使惊厥发生期延长，故用防风加强祛风之力[5]；川芎辛温升散，能“上行头目”，配伍当归、白芍、天麻可发挥祛风止痛之功，同时能达血行风自灭的效果，辅助僵蚕、地鳖虫祛风通络；生地黄、白芍、鳖甲凉血滋阴散瘀，以使热清瘀散而毒自消，毒消痛止且肿无；同时方师配合应用猫爪草、鸡骨草、天葵子加强解毒消肿止痛之效；合欢皮、枣仁配伍可解郁安神。全方配伍应用共奏祛风化痰，活血通络之功。

3　讨论

方师诊疗思路包括：①重视扶正：正所谓“正气存内，邪不可干。”中风的基本病机总属气血阴阳失调，血脉不畅，方师根据邪正之轻重、阴阳之盛衰，把握好用药剂量及药物配伍，使全方攻邪不伤正，温阳不燥热，以达气血阴阳调和之目的。②兼顾脾胃：在运用大量祛风化痰、活血化瘀的药物同时，方师仍不忘用白术、黄芪、山药等顾护脾胃的药物，正所谓留得一分胃气，便得一分生机。③善用虫类药：就药性而言，虫类药有其自身特有的共性，如多偏寒凉、味多咸甘、性多沉降、多归肝经等，这些并非虫类药物所独有，相比之下，虫类药乃血肉之品，有情之物，性喜攻逐走窜，通经达络，搜剔疏利，无处不至。同时又和人类体质比较接近，容易吸收利用，故其效用比较佳良而可靠，起到挽澜作用。④注重生活调理：平时在饮食上宜食用清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳，做好防寒保暖工作。同时中风恢复期的患者要加强偏瘫肢体的被动活动，进行各种功能锻炼，语言不清者，加强语言训练，长期卧床者，保护局部皮肤护理，防止发生褥疮。

[1]饶明俐，林世和.脑血管疾病[M].北京：人民卫生出版社，2002：332.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007:305.

[3]方邦江，周爽.国医大师朱良春治疗疑难危急重症经验集[M].北京：中国中医药出版社，2013：198.

[4]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003:265.

[5]高鸿霞，邵世和，王国庆.中药防风的研究进展[J].井冈山医学专报，2004，11(4):12-14.

国家自然科学基金委员会(No.81273725)

1.上海中医药大学附属龙华医院(上海 200030)；2.上海中医药大学附属龙华医院急诊科(上海 200030)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.011

1003-8914(2016)-17-2476-03

(本文校对：孙丽华2016-01-04)