简化式手术治疗高危肾盂鳞癌合并肾结石二例并文献复习

刘涛，李猛，杨卫臣，张家瑞，李峰，翟超，周幼财，张鹏

(中国中铁阜阳中心医院中铁四局集团第二医院泌尿外科，安徽阜阳236000)

简化式手术治疗高危肾盂鳞癌合并肾结石二例并文献复习

刘涛，李猛，杨卫臣，张家瑞，李峰，翟超，周幼财，张鹏

(中国中铁阜阳中心医院中铁四局集团第二医院泌尿外科，安徽阜阳236000)

肾结石；肾盂鳞状细胞癌；高危；简化式手术治疗

肾盂结石合并同侧肾肿瘤临床少见，特别是无症状性肾结石患者多不易发现病情，容易延误诊治。现将我院2010年3月至2013年6月收治的2例肾结石合并肾盂鳞状细胞癌患者诊治情况结合文献资料，报道如下：

1 病例简介

1.1 病例一男性，75岁，因“上腹部隐痛不适1个月余”于2010年3月我院消化内科以“胆囊炎”收治入院，有糖尿病、高血压病、冠心病史十余年。入院后彩超检查发现肝胆无异常，左肾门处可见约3.5 cm× 3.5 cm大小类圆形中等回声团块，肾内可见数个强回声光团，最大直径约2.5 cm，肾窦分离，最大液平段达7.2 cm，肾实质菲薄，左肾大小约12.1 cm×10.3 cm，右肾正常。双肾MRI检查示：左肾门及肾盂旁见片状等T1混杂T2信号，左肾盂、肾盏明显扩张、积水，腹膜后可见肿大淋巴结，部分包绕腹主动脉。静脉肾盂造影(IVP)+腹部平片(KUB)示：左肾多发性结石、左肾不显影。血肝肾功能正常，空腹血糖9.8 mmol/L。糖抗原(CA)50 51.65 IU/ml，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均弱阳性。考虑“左肾多发结石，左肾肿瘤？”，遂转入我科手术治疗。术中见左肾周少量黏液样淡黄色积液，边界不清，肾形态失常，炎性样变，术中病理快速冰冻检查示肾盂鳞癌，伴肾周淋巴结转移，考虑患者体质较差，且已有转移性病变，随予以行左肾切除+左侧输尿管上段部分切除术。肾标本剖开见肾盂处肿块边界不清，肿块紧密包裹6枚结石，最大直径约2.8 cm，病检示：肾盂鳞状细胞癌，多发性结石，肾周淋巴结转移癌。术后未行放、化疗，术后2个月出现腹水，6个月后死于多脏器功能衰竭。

1.2 病例二男性，68岁，患者因与他人打架时B超检查发现“右肾盂内见约5.1 cm×3.0 cm大小不规则中等回声区，右肾重度积水”于2013年6月入院治疗，病程中无肉眼血尿及腰痛症状。KUB+IVP示：右肾显影延迟，肾盂充盈缺损，考虑阴性结石可能。增强CT示：右肾恶性肿瘤可能性大。MRI检查示：右肾中上极见片状长T1混杂T2信号，增强后病灶呈不均匀强化，肾门部淋巴结肿大，胸片示肺气肿、双肺纹理紊乱。有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病多年。诊断为右肾肿瘤：肾盂癌？完善检查后行右肾切除+右侧输尿管部分切除术。术中见肾表面凹凸不平，实质菲薄，肾门处解剖结构不清，与周围组织严重黏连，有数枚肿大淋巴结且融合成团，质韧。随行右肾切除+右侧输尿管部分切除术。术毕剖开标本见右肾实质不规则性改变，肾盂中上极肿块，质脆，结石直径约3.2 cm，不规则形，位于肿块内，粘连严重。术后病检示：右肾盂结石、鳞状细胞癌，肾周淋巴结转移性癌。术后随访9个月无复发，后失访。

2 讨论

肾盂癌是发生于肾盂或肾盏黏膜的一种恶性肿瘤，多为尿路移行上皮肿瘤，少数为鳞状上皮肿瘤，恶性程度较高，易早期向周围组织或淋巴结转移，肾盂癌预后较差，根治性切除术后5年生存率为45%～73.6%[1-2]，其预后取决于肿瘤的浸润程度，与肿瘤的分期、分级直接相关[3]。

肾结石是泌尿系常见疾病之一，多数患者早期并不重视治疗，认识不到其所致的严重后果，尤其是无症状性肾结石，更难以发现及治疗，多为体检时发现，本组2例患者均是首次发现肾结石。而肾结石合并肾盂鳞状细胞癌由于临床上则更少见，且缺乏特异性，常易导致临床医生的漏诊误诊，即便合并肉眼血尿，常以肾结石诊治，往往发现时多为中晚期病情。多数学者认为肾结石的慢性刺激和并发感染是肾盂鳞状细胞癌发生的重要因素，毛培新等[4]报告显示肾盂鳞状细胞癌占肾结石发病率的1.2%。管同郁等[5]研究认为有下列情形，肾结石患者应考虑有肾盂鳞状细胞癌的可能：①患者年龄＞50岁；②患肾结石存在时间＞10年，且近期有血尿症状；③肾结石体积较大或数量多；④肾结石伴有长期泌尿系感染史。我们认为，对肾结石术中发现异常病变者，术中需行病理快速冰冻检查示，避免漏诊肾盂肿瘤。B超，IVU+KUB及CT检查对泌尿系结石准确性比较高，对肾肿瘤仍缺乏特异性，而CTU及MRI对此有较高的特异性，但费用较高，基层医院难以普及，对于无症状肾结石患者则更易延误治疗，一旦发现病情，多为中晚期，预后较差，生存率很低。因此，临床上不能仅满足于结石的诊治，对肾结石病史较长患者，尤其反复尿路感染患者，要警惕合并肾肿瘤的可能。本组2例患者发现时均无肉眼血尿病史，均出现腹膜后淋巴结转移，且例1术后6个月死亡。

根治性切除术是肾盂癌的首选治疗方法，即患侧肾脏+全程输尿管+输尿管口+部分膀胱。而高危患者年龄较大者，多伴有严重并发症，多无法施行根治性切除手术，术后5年生存率更低。王毅等[3]认为，相较于肿瘤对患者危害而言，有时严重并发症的危害更严重，建议对伴有严重并发症的、高危患者的治疗，不宜强求标准的半尿路切除，而应选择合适的手术方式。对一些伴淋巴结转移的浸润性肾盂肿瘤，临床分期较晚，术后预后较差，生存时间短，标准的根治性切除手术对预后意义不大。本组2例均采用了简化式患侧肾脏+部分输尿管切除术，由于患者体质较差，均未考虑行放化疗，术后患者恢复较快，术后10 d均出院。

综上所述，对肾结石较大、时间较长的患者，尤其是无症状性肾结石患者，需警惕合并肾盂鳞状细胞癌的可能，早期诊治尤为重要，简化式手术对肾结石合并肾盂鳞状细胞癌的、高龄、体质较差、合并症多的中晚期患者是一种可选治疗方法。

[1]Fajkoic H,Klatte T,Nagele U,et al.Results and outcomes after endoscopic treatment of upper urinary tract carcinoma:the Austrian experience[J].Word J Urol,2013,31(1):37-44.

[2]Mouracade P,velten M,Gigante M,et al.Factors impacting survival in patients with upper tract urothelial carcinoma undergoing radical nephrourreterectomy[J].Can J Urol,2012,19(1):6105-6110.

[3]王毅,于德新,谢栋栋,等.高危肾盂癌患者的简化手术治疗[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(3):203-205.

[4]毛培新,栾志敏,聂卫星,等.肾结石合并肾盂鳞状上皮细胞癌[J].临床泌尿外科杂志,1996,11(5):478.

[5]管同郁,黄迪亚,杨宁,等.肾结石合并偶发肾盂鳞状细胞癌8例临床分析[J].徐州医学报,2003,23(2):170.

R737.11

D

1003—6350（2016）02—0330—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.058

2015-07-01)

刘涛。E-mail：lt9876@yeah.net