浅谈许鑫梅教授对半夏泻心汤的临床应用

2016-03-10黎线美杨晓军

光明中医 2016年20期

黎线美　杨晓军

浅谈许鑫梅教授对半夏泻心汤的临床应用

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半夏泻心汤出自张仲景《伤寒杂病论》，是辛开苦降法代表方，主治少阳证误下而兼脾胃虚弱，中阳伤而生寒，邪热内陷中焦，脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞的寒热错杂证。许鑫梅教授从事临床工作50余载，临证时方随法变，药因证异，做到诸药配伍与病机环环相应，丝丝相扣，临床上应用经方时融会贯通，异病同治，取得了良好疗效。

许鑫梅；半夏泻心汤；中医药疗法

许鑫梅教授，广州中医药大学第一附属医院教授，广东省名老中医，享受国务院特殊津贴，国家级重点专科学术带头人。许鑫梅教授在临床工作50余载，一直推崇脾胃学说，在脾胃系疾病治疗方面有很多自己独到的体会，对经方的应用也有独到之处，尤其是在应用半夏泻心汤时能抓准病机，做到诸药配伍与病机环环相应，治疗心下痞满疗效显著。余有幸跟师学习，现将许鑫梅教授对半夏泻心汤的运用心得总结如下。

1　半夏泻心汤证探析

半夏泻心汤出自于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第149条：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”其由半夏、黄芩、黄连、干姜、甘草、人参七味中药组成。主治少阳证误下而兼脾胃虚弱，中阳伤而生寒，邪热内陷中焦，脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞的寒热错杂证。方中重用半夏，为全方之君药，和胃降逆止呕；黄芩、黄连苦寒泄热；干姜辛温散寒，寒热并用，辛开苦降；更佐人参、大枣、炙甘草健脾益气，补虚和中，兼生津液，既可防芩、连之苦寒伤阳，又防夏、姜之辛热伤阴[1]。七味相合，使寒热得除，气机得畅，升降复常。

张仲景以此方衍化出如生姜泻心汤、甘草泻心汤等方剂[2]。许鑫梅教授在临证时经常指出三泻心汤皆可治痞，临床运用以呕吐、下利为主要依据。三方有一二味药之差，或药量加减，虽辛开苦降、寒热并调之意旨不变，但其主治却各有侧重。生姜泻心汤偏于呕吐，用于伤食而干噫，食臭者；甘草泻心汤偏于下利，用于中焦虚寒，下利日数十行者；半夏泻心汤则用于呕吐下利并重者。许鑫梅教授在临床上应用半夏泻心汤治疗慢性胃炎和消化性溃疡所致胃脘胀满或胀痛，慢性咽喉炎，反流性食管炎，口腔溃疡等方面取得了确切的疗效。

2　半夏泻心汤原方治疗痞满临床应用

痞满，通常由于气滞所致，用理气药，属于常法。许鑫梅教授认为，对于胃脘痞满胀痛患者，临床上有时运用理气药，疗效并不理想，而改用半夏泻心汤之辛开苦降法，则往往能取得意想不到的效果。因为痞证有时候仅是气机不畅的一个表象，其根本在于脾胃虚弱，寒热错杂于中焦。此时若一味运用理气药，则气仍难畅。唯有补益脾胃，调其寒热，脾胃升降调和，则气自畅。但若气机壅滞较甚，出现胀痛者，则可于方中加入行气之厚朴、枳壳、木香等以治标而获奇效。诚如徐大椿《医学源流·论古方加减论》[3]所言：“能识病情与古方合者，则全用；有别症，则据古法加减之；如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药，而去取损益之。必使无一药之不对症。自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣。”

病案举例：张某某，男，45岁，因反复呕吐3天就诊，患者素有嗜酒，3天前饮酒后出现心下痞闷，时有呕吐，大便稀烂，不成形，3～4次/天。多方治疗，疗效欠佳，脉弦滑，苔白。观其脉症，此乃湿浊伤脾，升降失调，胃气上逆则呕吐，脾虚运化无力则大便稀烂，气机不利则心下痞。拟半夏泻心汤加减。拟方：法半夏10 g，干姜6 g，黄芩6 g，黄连6 g，党参15 g，炙甘草10 g，大枣5枚，3剂。二诊：3剂后呕吐止，心下痞闷消半，但大便仍偏烂，遂在原方基础上去黄连，加用白术15 g，茯苓10 g，大腹皮10 g以健脾益气、祛湿以实大便，3剂。三诊：服2剂后，痞满全消，大便可成形，病痊愈。

按：患者平素嗜酒，易生湿邪，湿浊损伤脾胃，胃气上逆，则见呕吐，气机不调则心下痞满。故治疗以健脾祛湿，通痞散结为法。方拟半夏泻心汤为主方，加用白术、茯苓健脾祛湿，加大腹皮以增强下气宽中消痞之力。脾胃运化有权，气机升降有序，则湿自祛、痞自消。

3　半夏泻心汤的灵活加减运用

许鑫梅教授认为脾胃处于中焦，为人体气机升降之枢纽，平素嗜食生冷或劳倦过度，脾气虚弱、运化无力、胃失和降、郁而化热，进而出现虚实夹杂、寒热并见之脾虚胃热之证候。在辛开、散结、除满之时，还应注意适当运用辛温散寒和甘温补脾之品[4]。《中华人民共和国药典》中推荐半夏的用量为3～10 g，其有四种炮制规格。许鑫梅教授指出半夏虽有四种炮制规格，但临床上不能偏废和盲目滥用，需“辨证论治，审证用药”。生半夏，辛温有毒，生用对于口腔、喉头和消化道黏膜有强烈的刺激性，可致上述部位肿胀、疼痛、失音、呼吸困难等，其偏重于祛风、散瘀消疖肿，多外用，内服常用于治疗恶性肿瘤。而法半夏长于燥湿且温性较低，具有健脾利湿、理气化痰之功，这与脾胃虚弱之胃脘痞满相符合。故许鑫梅教授在临床上多用法半夏6～10 g以达健脾利湿、和胃降逆止呕之效。许鑫梅教授在用半夏泻心汤时多用党参代替人参，因半夏泻心汤所治痞证之本质为脾虚，人参偏于大补元气，乃温补峻烈之品，常用于气虚欲脱之证；而党参药力不及人参，为平补和缓之品，是滋养脾胃之要药。故用党参即可达到补益脾胃之气。偏于热者，则重用黄芩、白花蛇舌草，因黄芩、黄连易苦寒化燥，尤其对于老年性胃病，容易导致便秘，而白花蛇舌草,味苦甘性寒，入胃、大肠、小肠经，功善清热解毒、消散痈肿，且药性相对平和，故多用白花蛇舌草。偏于脾虚者，则适当减轻黄芩和白花蛇舌草用量，加大党参用量，并可加用白术、茯苓以益气健脾祛湿；偏于肝气郁滞，排便不畅者，许鑫梅教授喜用“大腹皮—合欢皮”这一药对。大腹皮归脾、胃、大肠、小肠经，辛散温通，性善下行，既善于行气宽中，又能利水消肿，适用于胃肠气滞、水湿内停之脘腹胀满以及湿阻气滞之腹胀便秘或泻而不爽诸证。合欢皮入心肝经，善于疏肝解郁、悦心安神，为安神解郁之良品，二者合用，既能疏肝解郁，又使大便通畅。若患者肝气郁滞日久，郁而化热，则可加木贼以清热疏肝，且其对合并有便血、痔血等肠道疾病患者疗效显著[5]。偏于食积气滞、腹胀便秘者，则常加用槟榔，因槟榔苦泻辛开，性温而降，归大肠、胃经，既可下气除满而消积，又可破滞缓泻以通便，配伍麦芽、砂仁等健脾行气消积之品，往往疗效甚佳。偏于大便干结者，加润肠通便之火麻仁、郁李仁等；大便次数增多，每次量少，其质烂而不爽者，许鑫梅教授则宗枳术丸之意重用白术，10～15 g白术可健脾止泻，30～60 g则可起到益气通便的作用。大便虽不干结，但排出不畅、便意频者，可选用厚朴、枳实、槟榔等以和降胃肠之气机，通畅大便。

病案举例：患者李某某，女，47岁，教师。因泄泻3日，日4～5行，无脓血，亦无里急后重，遂来求诊。诉有饮食不思，恶心呕吐，脘腹胀满不适，口干，口苦，不思饮，舌苔黄腻，脉沉细弱。观其脉症，此乃脾胃虚弱，升降失调之痞证。治以补益脾胃、通痞散结为法，拟半夏泻心汤加减。拟方：法半夏10 g，白术15 g，黄芩6 g，黄连5 g，党参10 g，甘草10 g，干姜6 g，3剂。二诊：3剂后心下舒适，大便稀烂，日3行，黄腻舌苔退化。遂在原方基础上加用防风10 g，救必应15 g，3剂。三诊：脘腹胀满全消，大便成形，日1～2行。

按：结合患者病史及舌脉象，患者为脾胃虚弱，升降失调之痞证。因中土虚衰则水湿失运，脾胃损伤则升降失调，热逆于上则呕恶，寒积于下则泄泻。故治疗上则以补益脾胃、通痞散结为首要。考虑患者为围绝经期妇女，工作压力大，情绪多变，易于肝郁，故予防风合白术，有痛泻要方之效以疏肝健脾，而救必应则有清热利湿、实大便之功效。

4　半夏泻心汤不仅限于治痞

许鑫梅教授临床上从不拘泥于某一方只能治某种病，而是着眼于“证”的异同，遵循“证同治亦同，证异治亦异”的原则。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中虽以心下痛与不痛而鉴别结胸与痞，但临证时当灵活应用。“痞”虽为辨证论治之要点，但临床上不能局限于“痞”，关键在于辨准病机。只要抓住脾胃呆滞，湿阻中焦的病机就可用半夏泻心汤。这也体现了异病同治的中医治疗原则，故许教授在临床中也常用半夏泻心汤治疗慢性咽喉炎、反流性食管炎以及口腔溃疡，并且取得良好的疗效[6]。

病案举例：罗某某，女，35岁，反复口腔溃疡5年，服用清热泻火之药，反而加剧。详询其病情，患者平素饥饱不均，寒热不调。常自觉胃脘痞满，大便稀干不等，溲黄，纳差，舌红，苔白腻，脉濡。观其脉症，此乃脾胃不和，寒热错杂，升降失调，火邪上炎，寒邪于下。治以健脾和胃、清上温下为法，拟半夏泻心汤加减。拟方：法半夏6 g，干姜6 g，黄芩10 g，黄连10 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，山药10 g，炙甘草6 g，3剂。二诊：3剂后口腔溃疡明显好转，胃脘胀满亦有改善。继续拟原方3剂。三诊：口腔溃疡痊愈，胃脘胀满症状消。

按:结合患者病史，该患者平素饥饱不均，寒热不调，错杂于脾胃中焦，津液不能上润，而阴火上行，而脾开窍于口，故口腔溃疡反复发作。病证属寒热错杂，单纯清热泻火或温补其寒，皆不能愈。唯有寒热并投，气机升降有调，方能使痞开结散，津液输布而阴火自降，口糜自除。故临床上对于反复口腔溃疡，久不愈者，许鑫梅教授常予半夏泻心汤加减。