路波主任用加味滋肾清肝饮经验举隅

田晓莹　路　波



路波主任用加味滋肾清肝饮经验举隅

田晓莹1路波2

滋肾清肝饮为清代中医临床家高鼓峰著名的治肾三方之一，偏重内因，重视脏腑功能失调。路波主任医师为陕西省中医院长安米氏内科负责人，曾师从于长安米氏内科流派传承人米烈汉教授，临床擅长治疗各种内伤疑难杂病，辨证施治，结合多年临床经验总结，古方今用，加减有度，灵活运用滋肾清肝饮加味治疗虚劳、消渴、眩晕、月经不调，疗效可靠，从根本上减轻患者痛苦。

路波；滋肾清肝饮；中医药疗法

1　出处

“滋肾清肝饮”方最早出自清·高鼓峰《四明心法》，用于肝郁化火伤阴，证见胃痛，胁痛，口苦，咽干，心烦失眠或夜梦纷纭，体中忽热忽止；而“滋水清肝饮”出自《医宗己任编》卷六西塘感症(上)·感症本病，阴虚肝郁，胁肋胀痛，胃脘疼痛，咽干口燥。两方一字之差，但辨证、功效及主治病症皆相同，从中医基础来说水液是体内正常液体的总称。肾主水液，从广义来讲，是指肾为水脏，泛指肾具有藏精和调节水液的作用。从狭义而言，是指肾主持和调节人体水液代谢的功能。《医宗己任编》为清·杨乘六辑，王汝谦补注，辑评清代著作高鼓峰《四明心法》等四本著作。故两方实为一方。本方是由滋阴养肾之六味地黄丸合疏肝清肝之丹栀逍遥散加减而成，全方共奏滋阴补肾，疏肝清热之效。方中以六味地黄丸滋养肝肾之阴，去茯苓加茯神健脾益气兼以安心神和丹栀逍遥散去薄荷、白术，疏肝清热，养血柔肝，配合酸枣仁宁心安神，栀子降火，柴胡疏肝解郁，当归、白芍、酸枣仁养血柔肝，宜阴虚之郁证。方名上直言脏腑之名，组成以六味地黄丸、丹栀逍遥散、补肝汤为一体，实为滋水涵木，滋阴解郁之良方。

2　路波主任运用加味滋肾清肝饮的经验

老师临床运用该方加黄芩和炒白术。老师认为：五行中肺属金，肝属木，肾属水，肺为肾之母，金水相生，滋水可以涵木。《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。[1]”本方中加黄芩，清肺火以护肾阴。肺主治节，主津液输布，肺为水之上源，肾为水之下源，肾水亏乏，虚火妄动，火逆上冲,火伤及肺,水之上源为虚火耗散,则津失输布,五脏失润。《素问·病能论》说：“肺为藏之盖也。[2]”肺位于胸腔，覆盖五脏六腑之上，位置最高，因而有“华盖”之称。肝为刚脏，喜柔恶刚，其气主升主动，易亢易逆。此处运用黄芩清上焦肺火，清肃肺气以抑制肝气上逆，助柴胡、白芍柔肝，佐金以平木。另外黄芩性燥，能防滋补药产生滞腻之弊。故该方加黄芩后滋而不腻，行而不燥，补消兼顾，为补益肝肾，清降虚火的妙方[3]；盖脾胃为后天之本，气血生化之源，李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由胜也。”[4]故老师在本方中加炒白术温中健脾和胃，以防滋补药滋腻太过，有碍于脾胃运化。尤其在虚劳病的治疗中兼顾脾胃，则气血充足，五脏六腑阴平阳秘，脾胃为气血生化之源，治疗的同时顾护脾胃之气，使生化有源，留一份胃气，有一份生机[5]。

3　组方分析

本方以熟地黄为君药，滋阴补血，益精填髓，滋养肝肾，壮水之主，以制阳光。以山萸肉、柴胡和炒酸枣仁为臣药，山萸肉补益肝肾，涩精固脱，滋养肝阴，助君药滋阴补血填精；柴胡疏肝理气、清解肝热，助君药滋水以涵木；炒酸枣仁助君药滋肾清肝，兼以养心安神。以炒山药、当归、生白芍、茯神、牡丹皮、炒黄芩、炒白术为佐药，其中炒山药、茯神和炒白术健脾益气，滋脾阴、防腻胃，兼以安心神；当归、生白芍、炒酸枣仁养血柔肝，助柴胡清肝热以护肝阴；炒黄芩善清上焦之火,以护水之上源，与焦栀子相伍可加强清心火之力，与柴胡相配有清疏肝胆之功；牡丹皮清热、凉血、和血，防止进一步阴伤。以焦栀子和泽泻为使药，焦栀子入肝、心、肺、胃经，清热，泻火，凉血，清泄三焦之火邪，引诸药入肝以清肝；泽泻入肾、膀胱经，利水、渗湿、泄热，引诸药入肾以滋肾。全方共奏滋阴补肾养血，疏肝清热之效。

免煎颗粒(广东一方制药)具有携带方便，使用简便，药物有效成分稳定，不易挥发等优点，故选用免煎颗粒治疗疾病[6]。

4　临床验案举隅

4.1虚劳王某，女50岁。2014年1月18日初诊。患者月经紊乱，半年，行经前双下肢发凉、头晕2月，乏困无力，心慌，怕冷，颜面发麻，气短，纳可，睡眠差，入睡困难，大便调，小便无力，舌红苔白，脉细弦，双寸涩。诊断：虚劳。肝肾不足，瘀血阻络证。予以滋补肝肾，活血通络，方用滋肾清肝饮加丹参、天麻各1包(免煎颗粒)，14剂(免煎)，开水冲服，每日2次，每次1剂。二诊：患者诉心慌，颜面发麻，双下肢发凉较前好转，偶有双足发麻，头晕，小便无力，夜休约4～5小时，效不更方，继用上方28剂(免煎)，开水冲服，每日2次，每次1剂。三诊：头晕，双足发麻好转，后依患者病情，依首方加减，再服14剂巩固疗效，随访未再反复。

4.2消渴叶某，女，51岁。2016年1月23日初诊，血糖不稳定1周，空腹血糖波动在8～9mmol/L，餐后血糖波动在10～13mmol/L，自服二甲双胍，0.5 g/次，每日3次，血糖控制不佳，既往有糖尿病20余年。现症：乏困无力，夜休差，入睡困难，便秘3～4日1次，便质干，食纳可，小便调。舌质红，苔薄黄，脉右弦细数，左细数，关尺无力。诊断：消渴，肝肾不足证。给予滋补肝肾，清热平肝，处理：①滋肾清肝饮各1包，14剂(免煎)，每日2次，每次1剂。②西药继用二甲双胍。二诊：空腹血糖波动在8mmol/L左右，餐后血糖波动在8～9mmol/L，乏困较前改善，夜休约4～5小时，便软成形，2～3天1次，偶有双下肢麻木感，方用滋肾清肝饮加丹参，牛膝各1包，30剂(免煎)，每日2次，每次1剂。三诊：患者夜休改善，餐后血糖正常，空腹血糖波动在7mmol/L。继服上方30剂(免煎)，每日2次，每次1剂。电话随访，血糖基本稳定。

4.3眩晕郭某，女，53岁。2015年11月23日初诊。头晕5年，5年间头晕间断发作，以血压升高时较多见，严重时天旋地转，偶有恶心、口苦，腰部酸困不适，双眼干涩，以夜间较明显，入睡困难，多梦易醒，二便调，舌红，少苔，舌中裂纹，舌下络脉迂曲，脉浮细。辅助检查：血脂：TG1.85mmol/L,肾功示：尿素2.7mmol/L，测血压为BP：130/80mmHg。诊断：眩晕，肝肾不足证，法以滋补肝肾，清肝疏肝，方用滋肾清肝饮加枸杞子、白菊花各1包，14剂(免煎)，每日2次，每次1剂。二诊：头晕明显减轻，腰困不适明显好转，偶有双眼干涩，夜休较前稍有改善，大便成形，每日1次。舌质红，苔薄白，舌中裂纹，舌下络脉迂曲，散在瘀点，右脉沉弦，左脉沉。处理：继用上方加丹参1包，18剂(免煎)，每日2次，每次1剂。后电话随访，患者头晕好转。

4.4月经不调杨某，女，48岁。2016年2月24日初诊。经量多5月余，5月来出现月经量多，月经周期不规律，行经期10～30天不等，量多，伴血块，无痛经，伴脑鸣，头昏，以右侧较为明显，心烦，易怒，乏困无力，反复唇炎，既往有高血压半年余，最高收缩压为150mmHg左右，未服用降压药，曾用激素治疗，具体不详，效果不佳，食纳可，夜休可，夜尿多，大便调，近1年来，平素怕冷，气短，乏困无力，无心慌、胸闷。舌淡红，苔白，边略有齿痕，舌体瘦小，脉细数无力。BP：140/100mmHg。末次月经2016年1月24日。诊断：月经不调，肝肾不足证。法当补益肝肾，清肝疏肝，处理：①性激素系列，血流变，血常规，肝功系列，肾功系列，甲功系列，心电图；②滋肾清肝饮各1包，4剂(免煎)，每日2次，每次1剂。二诊：乏困较前明显好转，心烦易怒较前缓解，唇炎较前减轻，仍有脑鸣，头晕，气短，怕冷，食纳可，夜休可，舌淡红，苔白，脉细数，BP：145/90mmHg，性激素系列(-)，血流变(-)，肝功系列(-)，肾功系列(-)，甲功系列(-)，血常规：RBC2.98×1012，心电图：心率106次/分，ST段改变。妇科B超：子宫小肌瘤，双侧附件未见明显异常。效不更方，继用滋肾清肝饮加黄芪、当归、仙茅、淫羊藿各1包，28剂(免煎)，每日2次，每次1剂。三诊：上述头晕、脑鸣，较前缓解，气短缓解，唇炎未再出现。继服上方1月，电话随访，月经量正常，月经周期规律。

按：虚劳、消渴、眩晕、月经不调为不同疾病，在各自的发展过程中出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗，这就是中医学理论中的“异病同治”。辨证论治是中医学的灵魂，是指导临床诊治疾病的基本法则，正所谓“证同治亦同”，故而看似不同的疾病，却可以用相同的方剂治疗，路波主任灵活运用本方以培补先天为主，补中兼泄，古为今用，加减有度，值得学习借鉴。

[1]素问·经脉别论第二十一[M].田代华整理.北京：人民卫生出版社,2015：45.

[2]素问·病能论第四十六[M].田代华整理.北京：人民卫生出版,2015：91.

[3]路波,沈璐.米烈汉主任医师运用加味滋肾清肝饮经验拾萃[J].陕西中医，2006，27(3):320-321.

[4]金·李东垣.脾胃论·脾胃虚实传变论[M].文魁，丁国华整理.北京：人民卫生出版社,2015：4.

[5]王浩, 张念志,纪娟,等，从脾论治慢阻肺的概述[J].光明中医，2015，30(11)：2476-2479.

[6]常月蒲，路波.路波主任医师用免煎银翘散加减治疗亚甲炎的临床经验[J].光明中医，2015，30(1)：25-26

1.陕西中医药大学第一临床医学院研究生2014级(咸阳 712046);2.陕西省中医院长安米氏内科(西安 710003)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.013

1003-8914(2016)-20-2934-03

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2016-04-08)