李维芬用温胞饮治疗妇科病的临床经验

冉雪梦　徐慧军



李维芬用温胞饮治疗妇科病的临床经验

冉雪梦徐慧军

温胞饮出自清代著名医家傅山所著的《傅青主女科》上卷种子篇，是治疗下部冰冷不受孕的著名方剂。李维芬主任医师是山东省著名老中医，临床经验丰富，精研经典，善用古方，在临床中灵活应用温胞饮，对于辨证要点表现为阳虚宫寒征象者，诸如形寒肢冷，头晕耳鸣，腰膝酸软，周身乏力，性欲淡漠，夜尿频多，大便时溏，面色晦暗，舌淡苔白，脉沉迟无力等，随证加减，治疗多种妇科疾病，如不孕症、痛经、妇人腹痛、带下病、经行泄泻等，取得了较好的疗效，值得学习借鉴。

李维芬；温胞饮；妇科病

李维芬主任医师是山东省著名老中医，笔者有幸跟随李老师在临床中学习，体会到李老善用傅山的方药，其中对于《傅青主女科·种子门》中“下部冰冷不受孕”的“温胞饮”的应用颇多。在原文中傅氏阐述“妇人有下身冰冷，非火不暖。交感之际，阴中绝无温热之气。人以为天分之薄也，谁知是胞胎寒之极乎!”由此道出本证为阳虚宫寒的病症，临床一般表现为形寒肢冷，头晕耳鸣，腰膝酸软，周身乏力，性欲淡漠，夜尿频多，大便时溏，面色晦暗，舌淡苔白，脉沉迟无力等症。方用温胞饮，处方为白术一两(土炒)，巴戟天一两(盐水浸)，人参三钱，杜仲三钱(炒黑)，菟丝子三钱(酒浸炒)，山药三钱(炒)，芡实三钱(炒)，肉桂二钱(去粗研)，附子三分(制)，补骨脂二钱(盐水炒)。李老师在临床中，对温胞饮进行加减化裁，对症用药，治疗因宫寒导致的多种妇科疾病，每获良效，现就温胞饮的临床经验总结如下。

1　不孕症

主证为婚久不孕，平时白带量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或不禁，面色晦暗。或月经后期，量少色淡，或伴经行前后腰腹疼痛。舌淡苔白滑，脉沉细而迟，或沉迟无力。本证属宫寒不孕，《圣济总录·妇人无子》云：“所以无子者，冲任不足，肾气虚寒故也。”傅氏原文中“盖胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾，胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可。方用温胞饮。”“心肾二火”是指心之君火与肾之命火，君火在上为阳气之用，命火在下为阳气之根，五脏六腑功能靠君火的统率和命火的温煦激发[1]。“心肾二火之衰微”是“宫寒不孕”证的病机所在，心肾之气旺，心肾之火生，则子宫之寒自散。温胞饮可补心肾二火，方中白术补气健脾，巴戟天温肾暖宫，二药重用，共为君药，一培后天之土，一补先天之火；人参、山药助白术补气，杜仲、菟丝子、附子助巴戟天补肾助阳而益精气，五者共为臣药；芡实为佐药，补肾涩精，可抑肉桂、附子等辛热之品耗伤精气；肉桂入肾，补命门真火且益心阳，助阳化阴，补骨脂入心肾，温肾助阳，二者共为使药。全方君臣佐使，共奏温补心肾二火，益火消阴，祛沉寒痼冷，益气填精以助孕。患者多久不受孕，继发肝气不舒，温补肾阳方(肉桂、巴戟天)可助肝之升发疏泄，达到疏调肝气之功[2]。临床见证肾虚明显者，在此方基础上酌加续断、桑寄生、覆盆子、枸杞子、鹿角片等；脾虚明显者，酌加黄芪、党参、茯苓、陈皮等；临证多伴月经后期，量少色淡，此为阳损及阴，阴血亏虚，可酌加当归、白芍、熟地黄、女贞子、黄精、阿胶、鹿角霜、紫河车等养血滋阴，并于阴中求阳。

2　痛经

李老师认为痛经主要因肾虚感寒而发病，青春期天癸初至，肾气未充，或素体阳虚，又因摄生不慎，过食生冷寒凉之品，或冒雨涉水，导致寒邪入侵，损伤阳气。《景岳全书·妇人规》中“凡妇人经行腹痛，挟虚者多，全实者少”，肾阳虚衰，无以温煦脾阳，脾阳不振，生化无力，气血不足，胞宫胞脉失养，而致“不荣则痛”；肾虚血寒无以温煦、推动、化生气血，气血运行不畅，胞脉阻滞不通，胞宫经血流通受阻，而致“不通则痛”。临床多表现为经期或行经前后小腹冷痛，喜温喜按，月经量少，色淡质稀，平素怕冷，手足不温，或伴头晕耳鸣，腰酸腿软，小便清长，面色晦暗，舌淡苔薄，脉沉细。临床治疗主要以温经止痛为主，李老师强调非行经期的治疗更加关键，应以补肾为主, 调理气血，改善患者的体质，《妇人大全良方》云：“肾气全盛，冲任流通。”方药也多选用《傅青主女科》温胞饮，以温肾助阳，暖宫止痛。临床随证加减，可治疗各型痛经。若平时小腹隐隐作痛，原方酌加当归、白芍、炙甘草以养血缓急止痛，又能酸甘化阴，能补阴之不足；若少腹冰凉，经行腹痛症状明显者，可酌加吴茱萸、艾叶、小茴香、乌药、肉桂以加强温经散寒之力；若月经量少，酌加鹿角胶、熟地黄、枸杞子以增养血填精之效；若经血色黯有块，酌加生蒲黄、五灵脂、川芎、当归以活血止痛；腰痛甚者，酌加桑寄生、狗脊、续断以补肾壮腰。对于子宫内膜异位症性痛经，李老师认为肾虚血瘀是其主要病机，《景岳全书·妇人规》指出:“瘀血留滞作癥，惟妇人有之……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣”，临证多加血竭以化血结止疼痛。研究发现补肾温阳化瘀中药可通过影响TRPV1及其致敏因子起到治疗内异症痛经的作用[3]。

3　妇人腹痛

指妇女不在行经、妊娠及产后期间发生小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶，相当于西医学的盆腔炎、子宫颈炎及盆腔瘀血症等引起的腹痛[4]。妇人腹痛为临床常见多发病，病情缠绵，有时疗效欠佳，不易彻底治愈。李老师认为，本病多由流产或产后，体质虚弱，摄生不慎，寒湿之邪留滞胞宫、胞脉，气血运行不畅，阻滞下焦冲任，迁延日久伤及肾，使肾阴不布，肾阳不温。冲任失于温煦，胞脉虚寒，血行迟滞，瘀血停聚，以致腹痛。日久肾之阴阳更虚，迁延难愈，且病程越久，肾虚症状越甚。因此肾虚血瘀是本病的基本病机。临床表现为下腹疼痛，常劳累、同房及月经前后加重，多冷痛下坠，喜温喜按，伴带下量多质稀，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数，夜尿多，大便不实，舌质淡，苔白滑，脉沉弱。治疗以补肾活血为主，通过补肾促进活血，应用活血益于补肾，两者相互协同，使机体阴阳平衡，邪祛正存。李老师选取温胞饮加活血化瘀中药，辨证用于治疗肾虚血瘀证之盆腔炎，亦取得上佳疗效。原方温肾助阳以化阴，益气健脾以化湿，酌加赤芍、红花、鸡血藤、桃仁、当归、川芎等活血化瘀以标本兼治，加香附、元胡、乌药疏肝理气，散瘀止痛，共收温肾活血，化瘀止痛之效。若带下清稀量多者，为火不生土，脾虚湿盛，方中加茯苓、薏苡仁、苍术以培土健脾，利水渗湿。

4　经行泄泻

每值行经前后或经期，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净即止者，称为“经行泄泻”[5]。《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃”；“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泄不止也”。李老师认为本病为脾肾阳气不足，运化失司，经期血气下注冲任，脾肾更虚，阳虚不能化气行水，湿聚下注发为泄泻。主证为行经前后或经期，出现大便泄泻，呈周期性发作，常伴面色少华，畏寒肢冷，神疲乏力，小腹胀痛，腰酸腿软，月经量少，色淡质稀，平素带下量多，色白质稀，或伴面浮肢肿，舌质淡红或边有齿痕，苔白腻，脉沉缓无力。李老师临证亦多用温胞饮，以温肾健脾，除湿止泻。方中巴戟天、补骨脂温肾扶阳，人参、白术、山药益气健脾，芡实固涩止泻，附子、肉桂以温中散寒，杜仲、菟丝子以补肾强筋，在此方基础上酌加茯苓、薏苡仁、陈皮、苍术以健脾渗湿。若伴小腹胀痛明显，酌加香附、木香、枳壳、延胡索等以行气止痛；伴腰膝酸软明显者，再酌加续断、桑寄生等以固肾强腰；若月经量少，加益母草、泽兰以活血通经，利水渗湿；夜尿频多，加金樱子、益智仁等以固精缩尿；若伴面浮肢肿，则加桂枝、泽泻以通阳化气行水。李老师治疗经行泄泻，重视平时体质的调理，非经期可服用参苓白术丸或附子理中丸以温中健脾，经前及经期则用温胞饮加减，以健脾温肾，除湿止泻，大多服用一个月经周期则明显见效，再治疗两个周期巩固疗效，则基本痊愈，不再复发。

5　典型病例

患者郭某，女，37岁。2013年7月初诊。主诉：婚后未避孕而未孕2年。往无孕产史。已行输卵管造影显示双侧输卵管均通畅，丈夫精液常规检查正常。月经推后，16岁初潮，7天/40～50天，量少色淡黯，经行时小腹隐痛，伴腰酸坠胀，平时怕冷乏力，手足冷，经前自觉下肢冰冷，性欲淡漠，腰膝酸软，带下量多，色白质稀，大便溏薄，时日行2～3次。形体偏瘦，舌质淡黯，边有齿痕，苔薄白，脉沉细尺脉弱。基础体温显示或体温上升爬坡，持续时间短，或双向体温不明显。妇科B超示：子宫大小为4.3cm×3.1cm×2.6cm(偏小)。经行第3天性腺激素示：FSH：9.26mIU/ml，LH：4.72Iu/ml，E2：27.56pg/ml，PRL：475uIU/ml，T：0.54ng/ml，P：0.32ng/ml。中医诊断：不孕症，证候诊断：肾阳虚型。西医诊断：原发性不孕。治法：温肾助阳、调冲助孕。处方：温胞饮加减。处方: 炒白术30 g，巴戟天30 g，党参15 g，炒杜仲12 g，菟丝子12 g，炒山药12 g，芡实12 g，肉桂(后下)9 g，熟附子(先煎)3 g，补骨脂12 g，茯苓15 g，黄芪15 g，当归12 g，白芍12 g，鸡血藤15 g，14剂，水煎服，日1剂。二诊：述服药后怕冷症状减轻，手足觉温，腰酸减轻，带下减少，大便成形，日1次，脉象沉缓，经水未行，上方当归加至15 g，加熟地黄12 g，紫河车12 g，鹿角霜15 g，继服14剂。三诊：月经来潮，经量有所增多，色转红，下肢无明显凉感，经行小腹痛减轻，余症均明显好转。四诊：守方服药2月后，患者复诊，述月经30余天一行，经量增多，停经50天，自查尿妊娠试验阳性。后足月顺产，母子均健。

按：《傅青主女科》是李老师推崇的妇科经典之一，其中温胞饮主治下部冰冷的宫寒不孕。中医学认为“肾藏精，主生殖”，《傅青主女科》云：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”。此例患者属肾阳不足，命门火衰，冲任失于温煦，不能摄精成孕，导致多年不孕，并出现怕冷乏力，手足冷，下肢冰冷，腰膝酸软，大便溏薄等一系列脾肾阳虚症候。阳虚气弱，不能生血行血，血海空虚，月经表现为量少色黯淡，冲任胞宫失于濡养，血行迟滞，故出现经行腰酸腹痛；肾阳虚，气化失常，水湿内停，伤及任带，故带下量多。故李老师选用温胞饮加减，方中巴戟天、菟丝子、杜仲、补骨脂温补肾阳益精气，熟附子、肉桂补火助阳以暖宫化阴，引火归元，党参、白术、山药、茯苓、黄芪培土化湿，健脾以资生化之源，芡实、白芍涩精敛阴，当归、鸡血藤养血活血通络，以调经助孕。服药后患者大便实，脾虚症状改善，上方去熟附子，加熟地黄、紫河车、鹿角霜以补肾养精血，紫河车、鹿角霜为血肉有情之品，温肾填精，益气养血，可大补奇经，促胞宫发育。全方温肾暖宫，养精助孕，最终取得了非常满意的疗效。傅氏嘱：“水煎服，一月而胞胎热。”“若改汤为丸，朝夕吞服，尤能摄精，断不至有伯道无儿之叹也。”故李老师强调中药坚持久服是取效之关键。另外李老师对于妇科疾病多采用异病同治的方法，凡临床辨证阳虚宫寒者，多用温胞饮加减，均获良效。

[1]肖承悰.傅青主女科[M].北京:人民卫生出版社,2015:54.

[2]谢磊，张鹏，罗瑞，等.温补肾阳方对抑郁症大鼠行为学及脑内单胺递质影响研究[J].中华中医药学刊,2011,29(9):2060-2062.

[3]陈景伟.TRPV1及其致敏因子与子宫内膜异位症痛经的关系及补肾温阳化瘀方对其影响[D].河北:河北医科大学，2014.

[4]马宝璋.中医妇科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:213.

[5]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:156.

山东省青岛市海慈医疗集团妇科(青岛 266033)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.016

1003-8914(2016)-16-2333-03

(本文校对：唐明2016-01-04)