李广文主任医师对重症肌无力的诊治特色

周兴莲　李广文



李广文主任医师对重症肌无力的诊治特色

周兴莲李广文△

重症肌无力是一种主要由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导的神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。纯西医治疗常出现耐药、无效或病情复发加重及胆碱能危象等，为临床难治疾病。李广文主任医师结合多年临床经验，编著了《重症肌无力中医实践录》一书，确立了中西医，尤其是中医治疗本病的思路和方法。认为“重症肌无力”属中医“痿证”范畴，但须辨证论治。确立了“健脾益气”为中医治疗的根本大法。并在治疗中“方对、药对”并用增强疗效。在中西医结合治疗的激素减停过程中注意育阴潜阳，提高疗效，预防病情的反复。

重症肌无力；痿证；补中益气汤

重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)是一种主要由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导的、细胞免疫依赖、补体参与的神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。因其受累肌群的不同，临床表现复杂多样。如眼肌受累表现为眼睑下垂、复视、眼球固定等，延髓肌受累表现为构音不全、言语无力、呼吸困难、吞咽困难，面肌受累表现为咀嚼无力、面部表情僵硬[1]，脊髓受累则出现抬头困难、四肢无力。MG的现代疗法有胆碱酯酶抑制剂、胸腺切除术及免疫疗法等。糖皮质激素已被广泛应用于MG的治疗，是MG免疫抑制剂的首选药物。胆碱酯酶抑制剂为MG的一线治疗药物，该类药物被认为是安全有效的，但此类药物不能治愈MG,仅用于缓解症状[2]。激素和硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等免疫抑制剂可作为MG的长期免疫治疗药物；短期免疫治疗：血浆置换和静脉大剂量免疫球蛋白治疗，多用于肌无力危象抢救[3]。纯西医治疗短期疗效可，但随着病期的延长、病情的反复或加重，常出现耐药、无效或胆碱能危象等。如何安全有效、彻底根治本病是临床一大难题。李广文老师将跟师孟如教授所得，博览医经典籍，结合自身二十余年临床实践，悉心总结，编著了《重症肌无力中医实践录》一书，确立了中西医，尤其是中医治疗本病的思路和方法。笔者有幸随师临证三年，现将老师治疗本病的诊治特色介绍如下。

1　重症肌无力虽属中医“痿证”范畴，尚须辨证论治

中医病名多以“证”而名，对我们诊疗疾病起到“纲领”性作用。重症肌无力临床表现复杂多样。近现代中医名家对本病不同的临床表现提出了不同的病名，如“睑废”“视歧”“大气下陷”“肉痿”“痿证”等。

老师认为重症肌无力在其复杂多样的表象下是有规律可循的，这就是疾病发生的根本病机，即“脾胃气虚”。“脾为后天之本，气血生化之源”，脾胃虚弱则气血生化乏源，脾主肌肉四肢，气血不足无以濡养则四肢肌肉痿软无力。胞眼为“肉轮”，属脾土。脾气虚弱升举无力则眼睑下垂。《诸病源候论·睢目候》曰：“目是脏腑血气之精华”，若气血虚弱睛目失养，精散则视歧，视歧而见两物，故见复视。咀嚼、吞咽、言语均为唇、齿、舌、咽喉所司，为水谷仓廪之门户，离不开五脏经气濡养。头为诸阳之会，气虚阳气不布则抬颈无力。故上述症状均为气虚痿软无力所致。属中医“痿证”范畴。但疾病的不同临床表现及在病程的不同阶段又有不同的证候特点。老师经过多年临床观察，潜心研究，将本病分为以下八型：脾胃气虚型、气阴两虚型、气血亏虚型、脾肾阳虚型、气虚痰阻型、气虚血瘀型、肝肾阴虚型、大气下陷型。[4]

2　确立了“健脾益气”为中医治疗本病的根本大法

治则依“病机”而定。在上述八型中，无论其兼证如何，但“气虚”，始终贯穿本病的始终。在治疗中老师遵《素问·痿论》“治痿独取阳明”之说，确立了“健脾益气”的根本大法。在各型的治疗代表方中“益气”贯穿治疗疾病的始终。这在八型分证论治中均有具体体现。如脾胃气虚型的补中益气汤合四君子汤；气阴两虚型的黄芪生脉二至丸合四君子汤；气血亏虚型的黄芪八珍汤；气虚痰阻型的黄芪六君子汤合温胆汤；气虚血瘀型的黄芪四君子汤合桃红四物汤；脾肾阳虚型的黄芪理中汤合右归丸；肝肾阴虚型的黄芪六味地黄汤；大气下陷的补中益气汤合附桂理中汤。在各型治疗中补气药均以黄芪为代表且重用为君药，甚或用至300余克，这也是老师治疗本病的一大特色，可谓独具匠心。

3　治疗中“方对、药对”并用增强疗效

在治疗中老师常二方或二方以上合用，达到相须或相使的作用，同时兼顾兼证，使疗效最大化。如治疗脾胃气虚型的代表方补中益气汤，它出自《脾胃论》，有补中益气、升阳举陷的功效。方中加入茯苓，与人参、白术、炙甘草合为四君子汤加强了黄芪的补气作用，有相须之效；黄芪六君子汤合温胆汤治疗气虚痰阻型，黄芪六君子汤有健脾益气，止呕之效，加入温胆汤则加强理气化痰，清胆和胃止呕之功，有相使之效。若湿热之邪较甚可加入六一散加强清热除湿；黄芪生脉二至丸合四君子汤加减治疗气阴两虚型，方中黄芪和四君子汤健脾益气，生脉饮益气滋阴，加二至丸加强滋阴补肾之效，气阴两补，疗效增强。在各型治疗中均重用黄芪，多为100 g～250 g左右为君。但黄芪为甘、温之品，长期大剂量使用易使燥热之邪内生，故老师在治疗中多使用生黄芪，并在方中加入葛根，有解热生津制衡黄芪燥热之性的作用，同时加强黄芪升阳举陷之效，黄芪、葛根剂量之比为2∶1,两者相伍有相使之功，可谓老师独创之举，临证中这种“方对、药对”并用随处可见，疗效颇佳。

4　确立了能中不西，中西医结合，中西并进的治疗法则

在临床治疗中，对于重症肌无力眼肌型或是轻度全身型的患者，多采用纯中医辨证治疗，即能中不西原则；而对于重症肌无力中、重度全身肌型或是脊髓肌型、延髓肌型，伴胸腺增生、胸腺瘤的患者则多西医抗胆碱酯酶，免疫抑制、手术等治疗的同时，中医分证论治，即中西医结合治疗。对于首次就诊患者同时使用中医、西医治疗即为中西医并进的治疗法则。

5　在激素的递减过程中，注意育阴潜阳，达到安全平稳减药的目的

在重症肌无力的治疗中，糖皮质激素作为治疗本病的长期免疫抑制代表药物，使用较为广泛。但长期大量使用糖皮质激素治疗易产生股骨头坏死、消化性溃疡、库欣综合征等不良作用，而且在激素的减量及停药过程中病情容易反弹。老师认为长期使用激素所致多食易饥、潮热、库欣综合征等为阳亢阴伤之证，治疗中应加入六味地黄汤或二至丸等滋阴清热，减轻激素的不良作用。同时中西医结合治疗，病情控制后应加快激素的减量停用，并在减停激素的过程中注意育阴潜阳预防疾病的反弹。现代药理研究证实，生地黄对地塞米松的抑制作用具有较大的拮抗作用，对下丘脑-脑垂体-肾上腺皮质系统有较明显的保护作用[5]。巴戟天有促肾上腺皮质激素样作用，淫羊藿有促进细胞免疫，提高肾上腺皮质功能的作用[5]。故在激素的减停过程中，中医各型辨证方药中均可加入淫羊藿、巴戟天等补阳之品和滋阴清热的生地黄，从而达到育阴潜阳，提高疗效，预防病情反弹，安全平稳减药的目的[4]。这在临证治疗中其疗效已被广泛证实。

6　病案举例

6.1劳某某，男，39岁。住院号：13050054，地址：浙江省杭州市 (重症肌无力-单纯眼肌型)。因“上眼睑下垂一年余”于2013年5月3日入院。患者于2011年11月无诱因出现右上眼睑下垂，至2012年10月上眼睑下垂加重，双眼交替出现，时有复视，晨轻暮重。到昆明医学院第一附属医院就诊，行“新斯的明试验(+)”后确诊为“重症肌无力(眼肌型)”，给口服“溴吡斯的明60mg，bid”治疗，上眼睑下垂有所减轻。但近2月来左上睑下垂加重，双眼复视交替出现，眼球转动不灵活。查体：双侧上眼睑下垂，左眼睑遮瞳1/2，右眼遮瞳1/3，双眼疲劳试验(+),向右视物有复视。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：重症肌无力(单纯眼肌型)；中医诊断：痿证(脾胃气虚)。治则：健脾益气。处方：补中益气汤合四君子汤加减如下：黄芪120 g，党参60 g，白术15 g，茯苓25 g，陈皮12 g，当归15 g，柴胡12 g，炙升麻12 g，炙甘草5 g。守方内服半月上眼睑下垂减轻，复视犹存，黄芪加量至130 g。并加制何首乌30 g，炙黄精30 g，山药30 g，大枣30 g。健脾益气的同时补肾养精明目治疗。1月后复视减轻，右上眼睑下垂消除，左上眼睑遮瞳约1/4。继续守上方服药2月后复视除，溴吡斯的明逐渐减量并于2013年10月停服。 患者继续上方巩固治疗1月后间断口服中药治疗3月，于2014年3月停药。总疗程14个月，随诊至今1年半无不适。

按：中医认为“目是脏腑血气之精华”，赖后天脾胃功能滋养，若脾胃虚弱，气血生化乏源，目睛失养则出现复视。脾气虚弱升举无力而眼睑下垂。治疗时当以健脾益气，升阳举陷为法，故给补中益气汤合四君子汤合方治疗，且黄芪量逐渐增大，同时加入山药、大枣增强健脾益气之效。制何首乌、炙黄精有补肾养睛之功。规律服用，脾胃得健，气血化源充盈，故复视及上眼睑下垂除。

6.2普某某,女，1岁10月。住院号：12120106，地址：西双版纳 (重症肌无力-Ⅱa型)。因“ 上眼睑下垂、饮水呛咳三月”于2012年12月7日入院。患儿于2012年9月无诱因出现右上眼睑下垂，遮瞳约1/2，拒走喜抱。到昆明市儿童医院神经内科就诊，行新斯的明试验(+),考虑为“重症肌无力”。给“强的松5mg,tid；溴吡斯的明10mg，tid”治疗后上眼睑下垂仍较前加重，右侧完全遮瞳，左侧遮瞳约1/3, 并出现饮水呛咳、语声低弱，下地活动明显减少。于9月13日转至北京儿童医院治疗。再次行新斯的明试验(+)，肌电图+低频重复电刺激(-)，胸腺增强CT：胸腺密度均匀。抗乙酰胆碱受体抗体测定值=0.168，抗乙酰胆碱酶抗体测定值=0.234，抗连接素抗体测定值=0.479(偏高)，抗兰尼碱受体释放通道抗体测定=0.611(偏高)。诊断为“重症肌无力(Ⅱa型)”，给“强的松20mg,qd；溴吡斯的明10mg,tid及免疫球蛋白”等治疗后上眼睑下垂稍有减轻。但余症未减而到我院就诊入院。入院时症见：双上眼睑下垂，左侧完全遮瞳，右侧遮盖瞳孔约1/2，饮水呛咳、语声低弱，不喜动。舌质淡红，苔薄白，脉细数。西医诊断：重症肌无力(Ⅱa型)；中医诊断：痿证(脾胃气虚)。治疗：西医：溴吡斯的明15mg tid，强的松15mg qd。中医治则：健脾益气，升阳举陷。处方：补中益气汤合四君子汤加减如下：黄芪15 g，茯苓10 g，白术5 g，当归5 g，柴胡5 g，炙升麻5 g，陈皮5 g，炙甘草2 g，大枣10 g，葛根10 g，太子参10 g，桔梗5 g。守方内服一月后患儿活动自如，饮水呛咳及语声低弱均消除。上眼睑下垂减轻，左侧遮盖瞳孔约2/3，右侧遮盖瞳孔约1/3，晨轻暮重。于2013年1月6日溴吡斯的明减量为15mg，bid，内服中药守上方黄芪加量至20 g，继续加强健脾益气治疗，半月后患儿右侧上眼睑下垂完全消除，左侧眼睑下垂遮盖瞳孔约1/4, 于1月23日将强的松减量为12.5mg，qd。但患儿口干、唇红，多饮，舌质红，苔薄黄，脉细数。患儿年幼久病，长期服用强的松，耗气伤阴，辨为肝肾阴虚型，治则：滋阴补肾。予六味地黄汤合二至丸加减如下。生地黄5 g，山萸肉5 g，山药10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮5 g，黄芪30 g，太子参10 g，女贞子5 g，墨旱莲5 g，淫羊藿5 g。守方内服1周后患儿病情平稳，纳差，舌质淡红，苔黄腻，脉细滑。辨证为气虚痰阻型。给补中益气汤合六君子汤化痰除湿，组方如下：黄芪35 g，茯苓10 g，白术5 g，太子参10 g，当归5 g，柴胡5 g，炙升麻5 g，陈皮5 g，炙甘草2 g，大枣10 g，葛根15 g，法半夏12 g，桔梗5 g。1月后患儿眼睑下垂完全消除。溴吡斯的明及强的松二者交替每月减量，于2013年3月20日停服溴吡斯的明。强的松每次减量2.5mg，于8月6日停服。在停服西药时，内服中药继服上方黄芪加量至60 g。并在强的松减量过程中加入淫羊藿、生地黄等补肾之品。停服西药后内服中药以补中益气汤为基础方加减治疗，若兼有痰湿之邪可加入法半夏、六一散，薏苡仁等化痰、清热利湿之品。症稳，“黄芪”逐渐减量。如此服药巩固治疗半年后至2014年1月患儿完全停药，总疗程2年，随访至今1年余，病情无复发。

按：患儿以上眼睑下垂，饮水呛咳、活动明显减少为主要临床表现，被诊断为重症肌无力轻度全身肌型。中医认为患儿年幼，脏腑娇嫩，脾胃虚弱，气血不足，脾主肌肉四肢，四肢失于濡养则出现无力而活动减少。舌、咽喉为水谷仓廪之门户，离不开五脏之经气濡养。气血虚弱，舌、咽失于濡养而出现饮水呛咳、言语低弱等症。治疗中以补中益气汤为基础方健脾益气、升阳举陷。脾虚水湿不化，易聚痰湿之邪而出现气虚痰阻之象。故益气的同时当兼化痰除湿治疗。加之患儿长期口服激素治疗出现口干，唇红，多饮，舌质红，苔薄黄，脉细数的肝肾阴虚之征。益气的同时给滋阴补肾治疗，并在激素减量过程中加入淫羊藿、生地黄等补肾之品，育阴潜阳，达安全撤减激素的目的。

6.3杨某某，女，18岁。住院号：12060050，地址：昆明市宜良(重症肌无力-重度全身型)。因“吞咽困难，四肢无力4月”于2012年06月04日入院。患者于2012年2月因感冒后出现吞咽困难，四肢无力，抬颈无力，言语不利，晨轻暮重，久视或过多活动后加重，无咀嚼困难、饮水呛咳，于3月6日昆明医学院第二附属医院神经内科就诊，考虑为：格林-巴利综合征，予“强的松60mg qd po”病情好转后迅速减至5mg qd，停药3天后上症加重，并出现呼吸困难，右侧上眼睑下垂，复视。于5月15日再次到昆明医学院第二附属医院就诊，新斯的明试验(+)后确诊为“重症肌无力并肌无力危象”，予“强的松30mg qd，溴吡斯的明片60mg tid”，呼吸机辅助呼吸等治疗后呼吸困难消除，右侧上眼睑下垂及复视减轻，吞咽困难稍减。于6月4日到我院就诊入院。入院时临床表现：吞咽困难，四肢无力不能行走，抬颈无力，言语不利，右侧上眼睑下垂，复视。舌淡红，苔薄白，脉沉细。查体：生命体征平稳，一般情况及精神差，轮椅推入病房。双眼睑疲劳试验(+)，无复视，右上睑下垂遮瞳孔约1/2，四肢肌力Ⅲ级，肌张力稍低。西医诊断：重症肌无力(重度全身型)；中医诊断：痿证(脾胃气虚)。治疗：强的松30mg qd，溴吡斯的明片60mg tid；中医以健脾益气，升阳举陷为法。方选补中益气汤合四君子汤加减如下： 黄芪100 g，党参45 g，白术 12 g，茯苓25 g，炙甘草 5 g，陈皮12 g，当归15 g，柴胡12 g，炙升麻12 g，大枣30 g，山药30 g。守方内服半月后右侧上眼睑下垂，抬颈无力，吞咽困难及四肢无力明显减轻，可自行行走，但易劳累，上楼及下蹲后站起困难，说话时间稍长后言语不清晰。舌淡，苔中根薄黄腻，脉细弦滑。患者脾虚日久运化失常，湿邪内停故苔黄腻，辨证为气虚痰阻型。内服中药守上方加入法半夏15 g，黄芪加量至120 g，党参加至60 g，组成补中益气汤合六君子汤加强健脾益气的同时化痰除湿，并加六一散加强清热利湿之效。守方内服1月后吞咽困难及言语不利等延髓肌麻痹症状和右侧上眼睑下垂均消除，仅感四肢酸重无力，劳累后明显。溴吡斯的明及强的松二者交替每月减量，强的松每次减量5mg。并在激素减量过程使用六味地黄汤滋阴补肾，或方中加入淫羊藿15 g，巴戟天15 g，生地黄15 g等温补肾阳之品。中医治疗根据舌脉辨证论治，方中补气要药黄芪逐渐加量至250 g加强健脾益气，加葛根按2∶1的剂量之比逐渐加量至125 g，如此内服药物1年至2013年7月强的松及溴吡斯的明完全停服，患者症稳，继续以补中益气汤为基础方内服巩固治疗并逐渐减用黄芪、党参等益气药物剂量，至2014年5月完全停服中药治疗。总疗程近2年，随访至今1年余病情无复发。

按：患者病初即出现延髓肌麻痹症状，并在短期内加重出现肌无力危象。虽经积极抢救治疗后呼吸困难明显减轻，危象解除。但延髓肌麻痹及脊髓肌麻痹等症状仍较为明显。其临床表现虽复杂多样，但在中医诊治中老师紧扣“气虚”这一根本病机，无论是脾胃气虚型，或是气虚痰阻型，肝肾阴虚型等遣方用药中均加入大量黄芪为君药。大量使用补气药物，辨证论治，临证用之，沉疴皆除。

以上验案的诊治过程充分体现了老师诊治本病的思路特色，论证了“气虚”为本病的根本病机，“益气法”为治疗本病的根本大法及辨证论治的灵活性。为临床诊治重症肌无力这一疑难病症提供了科学有效的方法和依据。

[1]涂来慧. 重症肌无力[M].上海：第二军医大学出版社，2010：6.

[2]员珊，王珩，陈秀菊，等.重症肌无力的中西医治疗进展[J].中国医药导报，2013,10(7):27-29.

[3]张敏，王鸿雁，王海峰.重症肌无力最新治疗进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2010，17(6):457-459.

[4]李广文.重症肌无力中医实践录[M].北京：人民卫生出版社，2010：3-5,153.

[5]郭兰忠.现代实用中药学[M].北京：人民卫生出版社，2011：159，828.

云南省应用基础研究自筹经费项目(No.2014FZ092)

云南中医学院附属文山州中医医院(文山 663099)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.014

1003-8914(2016)-16-2327-04

(本文校对：李广文2015-12-02)