行为转变理论在糖尿病合并血脂异常病人饮食治疗中的应用

2016-03-10钱思兰李淑玲

护理研究 2016年6期

钱思兰，梅　洵，李淑玲

Application of transtheoretical model of behavior in diet treatment of diabetes mellitus complicated with dyslipidemia patients

Qian Silan，Mei Xun，Li Shuling(Jiangxi Province People’s Hospital，Jiangxi 330006 China)

·综合研究·

行为转变理论在糖尿病合并血脂异常病人饮食治疗中的应用

钱思兰，梅洵，李淑玲

Application of transtheoretical model of behavior in diet treatment of diabetes mellitus complicated with dyslipidemia patients

Qian Silan，Mei Xun，Li Shuling(Jiangxi Province People’s Hospital，Jiangxi 330006 China)

摘要：[目的]探讨行为转变理论在糖尿病合并血脂异常病人饮食治疗中的应用效果。[方法]选择32例2型糖尿病合并血脂异常的门诊病人，采用行为转变理论对病人进行干预，比较干预前后病人饮食治疗依从性及血糖、血脂情况。[结果]干预前及干预3个月、6个月及干预结束后3个月病人饮食治疗依从性评分及血糖、血脂水平比较差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]采用行为转变理论对糖尿病合并血脂异常病人进行饮食行为干预，有利于提高病人的饮食治疗依从性和糖脂代谢水平。

关键词：2型糖尿病；血脂异常；行为转变理论；饮食治疗；血糖

糖尿病是一种终身性疾病，其患病率呈快速增长趋势，国际糖尿病联盟发布的数据显示，2011 年全球糖尿病病人已达 3.66 亿，比 2010 年的 2.85 亿增加近 30%[1]。如果病人长期病情控制不良，可引起心血管、肾脏、神经及皮肤感染等严重并发症，其致残率及病死率均较高。糖尿病病人不仅表现为糖代谢异常，也常合并脂代谢紊乱，糖、脂代谢异常是导致并发症发生的重要危害因素。糖尿病综合治疗措施中，饮食治疗是控制糖尿病最重要的基础措施，是糖尿病病人自我管理的重要内容之一，是提高病人生活质量和延缓糖尿病并发症的重要措施，也是大多数糖尿病病人面临的一项巨大挑战。由于受多种因素的影响，糖尿病病人饮食治疗不依从现象严重，极大地影响了病人的治疗效果[2]。合理的饮食控制，并长期坚持形成良好的饮食习惯，并不是一件容易的事。以行为改变为目的的健康教育日益成为国内外学者的研究热点[3]。行为转变理论(the transtheoretical model of behavior,TTM)是由美国学者于20世纪80年代提出,它是以社会心理学为理论基础,着眼于行为改变过程及个体需求,通过有针对性的手段引导人们改变日常不良行为方式,达到促进健康的目的[4]。TTM认为，行为改变是一个连续的动态的分阶段的过程，而非单一的事件，它将个体行为改变分为5个可以辨认的阶段，即从没有意识或不愿意改变(前意向阶段)到考虑改变(意向阶段)，再到做出决定和准备改变(准备阶段)，最后到开始行为改变(行动阶段)并维持改变行为(维持阶段)的一个循序渐进的过程[5]。不同阶段个体对自身行为改变的心理活动亦不相同。该理论最早被应用于吸烟行为的改变，近年来被广泛应用于改变慢性病病人不良生活方式的干预中，取得了较好的成效。本研究在糖尿病合并血脂异常病人饮食行为基线调查的基础上，采用TTM干预模式，根据病人饮食行为所处阶段采取相应的干预措施，达到促进病人建立良好饮食行为、改善病人糖脂代谢情况、预防和延缓糖尿病并发症发生的目的。

1对象与方法

1.1对象2014年5月—2014年6月采用便利抽样法，选择在我院门诊就诊的符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准和符合2007年《中国成人血脂异常防治指南》[6]的2型糖尿病合并血脂异常的病人32例。入选标准：年龄≥18岁、语言表达正常；医保定点在我院、在城区居住1 年以上，能按要求定期门诊随诊和接受随访。排除标准：意识障碍、有精神疾病、糖尿病急慢性严重并发症；生活不能自理；甲状腺疾病等引起的继发性血脂异常病人。其中，男20例，女12例；年龄51.4岁±7.0岁；病程5.5年±4.4年；小学及以下4 例，初中或高中12 例，专科及以上16例。

1.2方法

1.2.1入组前的基线调查采用由研究人员自行设计的饮食行为阶段评价问卷[7]，该问卷主要用于测评病人饮食行为所处的阶段。问卷根据TTM理论各阶段所定义的内容设计,采用五个不同选项的同一道题方式，为单选题，根据病人选择答案确定病人饮食行为所处阶段。提问内容是“你有没有认真地想过进行糖尿病饮食？”。如病人选择“没有想过进行糖尿病饮食”，则为前意向阶段；如病人选择“是的，我准备在下6个月内进行糖尿病饮食”，则为意向阶段；如病人选择“是的，我准备在下个月进行糖尿病饮食”，则为准备阶段；如病人选择“已进行糖尿病饮食，但时间未超过 6 个月”，则为行动阶段；如病人选择“已进行糖尿病饮食，且时间超过 6 个月”，则为维持阶段。采用问卷进行调查，调查由经过培训的专人进行，采用统一的解释语，坚持知情同意的原则，在确保被调查者完全理解各项调查内容情况下，尽量由被调查者填写问卷，对于不能自行填写者，由调查人员协助被调查者完成，问卷现场填写，现场检查全部填全后收回。

1.2.2干预方法对研究对象采用TTM相应的饮食行为分阶段干预措施，干预时间为6个月，在行为干预的前3个阶段，病人每周门诊随诊和电话随访至少1 次，在行为干预的后2个阶段，每2周门诊随诊和电话随访至少1次，如病人因故不能来门诊随诊则由研究人员进行家庭访视，干预6个月后按常规进行糖尿病知识教育，即每月门诊随诊1次，随诊时由研究者进行常规教育，每月开展糖尿病知识讲座1 次，病人如有需要，可随时与研究人员电话咨询。具体干预措施：①前意向阶段(precontemplation):通常指病人根本没有打算近期改变饮食行为的意向。此期的病人没有意识到不良饮食行为所带来的后果或不愿意承认不良饮食行为的存在。此阶段干预重点是要让病人认识到不健康的饮食行为对疾病的影响以及糖尿病并发症对病人及家庭带来的危害，帮助病人找到自身不良饮食行为，从而形成一种想要改变的意识。主要采用认知转变和意识觉醒两种策略，增加病人对改变不良饮食行为的益处认知，对病人进行糖尿病知识教育，提高病人对不良饮食习惯及其结果的感知，鼓励病人进行利弊权衡，使其产生饮食行为改变的动机。②意向阶段(contemplation):处于此阶段的病人打算改变行为，但尚无任何行动和准备行动的迹象。此时病人意识到改变行为的益处与之需付出的代价。利益和代价的均衡使病人处于极度的矛盾之中。告知病人糖尿病饮食行为的简易性和对疾病控制的有效性，教会病人采用食品交换份法等简易的糖尿病饮食的计算方法，帮助病人找到替代不良饮食行为的方法，去除一些不良饮食习惯，并用成功案例来激励病人，鼓励病人家属给予病人最大的支持和帮助，坚定病人改变不良饮食行为的信心。③准备阶段(preparation):此阶段病人打算在近期内实施糖尿病饮食，或者已经开始尝试糖尿病饮食，如购买了糖尿病饮食治疗的相关资料、制定了饮食计划、参加健康教育、主动寻求咨询、寻求自我改变方法等。在这个阶段，加强对病人进行糖尿病饮食知识教育，发放饮食治疗的相关资料，教给病人饮食治疗的方法和技巧，同时争取家庭成员的合作与支持，针对病人的实际情况与病人一起制定切实可行、清晰具体的饮食行为改变的目标,引导或促使病人下定决心付诸行动。④行动阶段(action):此期病人已做出了行为改变，但还没有达到糖尿病饮食的标准。此期强调继续争取家庭支持，制定强化管理方案，帮助病人避免或减轻负性情绪，对干预成功取得成绩的病人给予鼓励或奖励，通过正向强化和给予信任支持，采用现身说法，让病人介绍自己的经验与体会，与大家一同分享成功的喜悦，使病人产生成就感，肯定病人已做出的努力。⑤维持阶段(maintenance ):指新的行为已坚持了最低限度的期限。此期减少诱惑和增加信心有利于病人保持这一状态，如果病人经不住诱惑或者没有足够的信心和毅力，则可能返回到原来的不良饮食行为状态，即出现故态复萌现象。此阶段注意控制外界不良刺激、帮助病人寻求支持、加强饮食指导，使病人保持积极的态度,将现在的控制指标(如血糖、血脂等)与行为改变前的指标进行比较,让病人看到目前行为改变的成绩，肯定病人的努力,给予正面的评价,同时运用奖励方式鼓励病人继续巩固已有的行为转变。与病人一同讨论故态复萌的危险并帮助病人寻求家人或朋友的支持,让家人和朋友提醒并监督病人，防止不良习惯的复发，并定期随访，使良好的饮食习惯成为病人健康生活方式的一部分。

1.3效果评价分别在干预前及干预3个月、6个月及干预结束后3个月观察病人血糖、血脂及饮食治疗依从性情况。糖尿病病人饮食依从性调查量表由研究人员在参考前期研究[8]的基础上自行设计，由5位专家反复修改而成,用于测量病人饮食治疗的态度及行为，经过对20例病人预调查，量表具有良好的效度和信度，量表的 Cronbach’s α系数为0.83,重测信度为0.85。量表共有 20 个条目组成，采用Likert 4级评分法，完全做到计4 分、基本做到计3 分、基本做不到计2 分、完全做不到计1 分，满分为80分，得分越高表示依从性越好。同时监测病人血糖、血脂代谢指标[空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]。测定方法:采血前1 d晚上进常规饮食，禁食12 h后清晨抽取空腹静脉血测定血浆FBG、HbA1c及血脂，统一进食馒头餐后2 h采血测PBG，HbA1c采用法国Sebia电泳仪检测，血糖血脂采用全自动生化分析仪检测。

1.4统计学方法建立数据库，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。

2结果

2.1干预前后饮食治疗依从性评分情况比较病人干预前饮食治疗依从性评分为31.41分±3.26分，干预3个月为54.53分±2.48分，干预6个月为67.34分±2.67分，干预结束后3个月为67.91分±3.06分，差异有统计学意义(F=1 124.39，P<0.01)。

2.2干预前后病人血糖、血脂代谢情况比较(见表1)

表1　干预前后病人血糖、血脂比较

3讨论

3.1TTM干预模式对糖尿病合并血脂异常病人饮食治疗依从性的影响糖尿病是一种终身性疾病，饮食治疗是糖尿病最基本的治疗手段，是控制糖尿病病情必不可少的措施。长期良好的饮食依从性既能控制好血糖，又能最大限度减少脂代谢紊乱，延缓并发症的发生。由于受到教育人员缺乏、教育方法单调等多种因素的影响，导致糖尿病教育的效果难以保证。大多数病人在接受糖尿病教育过程中饮食依从性有所提高，但随着时间的延长，思想上逐渐松懈，饮食治疗的依从性往往下降。糖尿病病人对健康知识的增长并不一定伴随不良饮食行为的改变，部分病人了解糖尿病饮食知识，但仍没有改变不良饮食行为的意向。TTM干预模式是依据病人各个行为阶段的心理感受和认识而采取有针对性干预措施的方法，避免传统干预方法中存在的忽视病人个体差异和不同行为改变阶段的差异、一概而论的缺陷。TTM是一个有目的、有步骤的行为改变的模型，是在综合多种理论的基础上，形成的一个系统的循环变化的行为改变的方法，它描述了如何改变一个不良行为和获得一个健康行为的变化过程[9]。根据个体所处的不同行为变化阶段和需求确定干预策略的必要性，是该理论最突出的特点[10]。人的行为改变不是一次性的过程，而是一个连续的循序渐进的过程，在不同的阶段，个体对于自身行为改变的意向与需求也不尽相同，因此健康教育措施应与病人行为改变所处阶段匹配。在行为干预过程中，若不考虑病人行为改变的阶段性，则干预的效果甚微[11]。本研究根据TTM每个阶段的特点，在干预前先评估病人行为所处阶段，结合病人的个体差异采取不同的、动态的干预策略，激发病人自身内部的行为改变意愿，不断强化病人行为改变过程，重视家庭和社会支持，避免病人故态复萌，最终达到干预效果。从结果中可以看出，干预后病人的饮食治疗依从性与干预前比较差异有统计学意义，且干预后3个月病人仍然保持较好的饮食依从性。由此可见，基于病人饮食行为所处阶段，以TTM为指导进行饮食行为干预，能够取得行为改变的效果。

3.2TTM有利于改善病人糖脂代谢水平2型糖尿病病人常伴有脂代谢异常，脂代谢异常可先于高血糖而出现，但更多的是伴随糖代谢紊乱而成为2型糖尿病或代谢综合征的一部分，且脂代谢异常可加重糖代谢紊乱，二者互为因果，称之为 “葡萄糖毒性 ”和“脂毒性 ”，是糖尿病发病机制中重要的获得性因素，其中脂毒性还可能是 2 型糖尿病发病机制中的重要原发因素之一[12]。两者均对糖尿病及其并发症的发生发展起着极其重要的作用。因此，积极有效地纠正糖脂代谢紊乱是降低糖尿病并发症尤其是心血管事件和病死率的重要措施。杨小平等[13]对6 330例糖尿病病人进行调查分析发现，饮食治疗依从性好的病人仅为23.5%，血糖、血脂的达标率不足1/3。饮食治疗的效果与病人的血糖、血脂和体重控制密切相关。本研究结果表明，干预后病人的血糖、血脂明显好于干预前，且干预后3 个月病人仍然保持良好的代谢控制状况。表明TTM干预模式有利于促进糖尿病合并血脂异常的病人改变不良饮食行为，使病人自觉遵守并较好地坚持糖尿病饮食，提高病人饮食治疗的依从性，使血糖、血脂保持良好的控制水平，从而减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高病人生活质量，减轻社会和家庭的负担。

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(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-05-19；修回日期：2016-01-03)

作者简介钱思兰，副主任护师，本科，单位：330006，江西省人民医院；梅洵、李淑玲单位：330006，江西省人民医院。

基金项目江西省卫生计生委立项课题，编号：20155041。

中图分类号：R473.5

文献标识码：A