不同手术方式治疗双额叶脑挫裂伤的临床疗效比较

唐韬，胡国良

(延安大学附属医院神经外科，陕西 延安 716000)

不同手术方式治疗双额叶脑挫裂伤的临床疗效比较

唐韬，胡国良

(延安大学附属医院神经外科，陕西 延安 716000)

目的 比较单侧开颅大脑镰切开术与双侧骨窗幵颜术治疗双额叶脑挫裂伤的临床疗效。方法回顾性分析我院神经外科2015年1～12月收治的72例双额叶脑挫裂伤患者的治疗情况，其中32例采用单侧开颅大脑镰切开术（单侧开颅组），40例采用常规双侧骨窗开颅术(双侧开颅组)，比较两组患者的手术时间、住院时间及术中输血量，所有患者术后3个月按GOS分级评价预后，术后6个月检查语言和精神障碍发生情况。结果单侧开颅组平均手术时间、平均住院时间和术中平均输血量分别为(109.3±22.8)min、(19.4±2.8)d和(342.6±22.8)mL，均明显少于双侧开颅组的(203.5±37.4)min、(25.7±4.2)d和(605.4±69.7)mL，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后3个月，单侧开颅组恢复良好率为53.13%(17/32)，明显高于双侧开颅组的35.00%(14/40)，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。术后6个月，单侧开颅组语言和精神障碍发生率分别为21.88%(7/32)、12.50%(4/32)，明显低于双侧开颅组的45.00%(18/40)、32.50%(13/40)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论单侧开颅大脑镰切开术治疗双额叶脑挫裂伤减少手术的二次损伤，缩短手术时间，对提高患者的预后具有积极的作用。

单侧开颅大脑镰切开术；双额叶脑挫裂伤；疗效

双额叶脑挫裂伤是神经外科觉的颅脑外伤，特点是发病隐匿，病情变化快，历来受到医师的高度重视[1]，特别是非对称性双额叶脑挫裂伤，伤轻一侧受手术侧减压影响，易出现迟发型颅内血肿，因此需要行双侧额颞瓣开颅术[2]。但双侧骨窗开颅术后额部会遗留大的颅骨缺损，创伤大，对预后产生不利影响，还会影响美容[3]。随着微创外科理念的深入发展，临床在处理双额叶脑挫裂伤时也趋于微创化。本研究采用单侧开颅大脑镰切开术治疗双额叶脑挫裂伤患者，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院神经外科2015年1月至2015年12月收治的72例双额叶脑挫裂伤患者的治疗情况，其中32例采用单侧开颅大脑镰切开术治疗，40例患者采用常规双侧骨窗开颅术，两组患者的一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

组别女性别(例)男平均年龄(岁)入院时平均GOS评分平均伤后入院时间(h)单侧开颅组(n=32)双侧开颅组(n=40)检验值P值21 26 11 14 0.083 0.986 41.6±8.2 40.9±7.3 0.117 0.926 11.24±1.20 11.39±1.63 0.138 0.914 12.3±1.9 11.8±2.1 0.274 0.872

1.2 手术方法 所有患者均行头颅CT检查确诊为双额叶脑挫裂伤。单侧开颅组患者选择血肿大的一侧作半冠切口。钻颅时靠中线额颧突、颞上线各钻一孔，一孔靠近前颅窝底，不开放额窦，做切口时额部跨中线，充分暴露前颅窝底，于显微镜下清除颅内血肿及一侧额极脑挫裂伤，额极即出现空间，暴露大脑镰和前颉窝底。沿镰下孔将对侧血肿和额底脑挫裂伤清除后，沿鸡冠纵向切开大脑镰至上矢状窦下壁1～2 cm，对失活的脑组织进行彻底清除，然后用医用胶封闭颅底硬膜破裂处,避免脑脊液漏，不必缝合切幵的大脑镰。术后3例脑压高的患者去骨瓣减压后,人工硬脑膜修补硬膜，复位骨瓣，“梅花瓣”固定前额骨孔，达到美观效果。双侧骨窗开颅术组采用双侧骨窗开颅，分别切开双额部硬脑膜，清除血肿及额叶挫伤，根据患者脑压高低决定是否去骨瓣。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、术中输血量、住院时间；所有患者术后3个月复诊，按GOS分级评价预后，分为恢复良好、中残、重残和死亡；术后6个月，根据中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本中的脑器质性精神障碍评估精神障碍和语言障碍发生情况[4]。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的治疗相关指标比较 单侧开颅组患者的平均手术时间、平均住院时间短于双侧开颅组，术中平均输血量少于双侧开颅组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗相关指标比较(±s)

表2 两组患者的治疗相关指标比较(±s)

组别 平均手术时间(min)平均住院时间(d)术中输血量(mL)单侧开颅组(n=32)双侧开颅组(n=40) t值P值109.3±22.8 203.5±37.4 -23.517 0.000 19.4±2.8 25.7±4.2 -19.254 0.000 342.6±22.8 605.4±69.7 -9.281 0.001

2.2 两组患者的预后比较 术后3个月，单侧开颅组术后恢复良好率为53.13%，双侧开颅组为35.00%，两组GOS分级比较差异有统计学意义(经Mann-Whitney U检验，Z=-2.924，P=0.007)，见表3。术后6个月，单侧开颅组发生语言障碍7例，精神障碍4例，发生率分别为21.88%、12.50%，双侧开颅组发生语言障碍18例，精神障碍13例，发生率分别为45.00%、32.50%，差异有统计学意义(χ2=-4.328，-3.628，P＜0.05)。

表3 术后3个月两组患者的GOS分级比较[例（%）]

3 讨 论

近年来，随着工业化进程的加快，交通运输业的飞速发展，各种事故的发生率居高不下。其中颅脑损伤是最常见的损伤类型之一，发生率居全身创伤的第二位，致死和致残率居全身创伤之首。双额叶脑挫裂伤属闭合性重型颅脑损伤，多为枕部着力的减速性对冲伤所致。由于破碎脑组织形成占位性病变，伤情表现隐匿，患者常继发严重的颅内高压和脑水肿[5]。手术可及时清除坏死的脑组织和颅内血肿，以降低颅内压，在不可逆的继发性脑干损伤发生前阻断或减轻继发性脑损伤。

传统的神经外科治疗双额叶脑挫裂伤均采用双侧骨瓣开颅术，中间留骨桥。此方法虽可快速缓解颅内压升高，利于颅骨的成形和修补，但手术创伤大、时间长，术中常需补充大量的血制品，且术后恢复慢，并发症多，患者术后还会遗留严重的颅骨缺损影响美观，对患者身体和心理留下难以消除的伤害[6]。特别是非对称性双侧额叶脑挫裂伤患者，因伤重侧需立即手术，而对侧伤轻虽暂无手术的必要，但如不开颅，手术侧减压晚加重脑挫伤性，容易出现迟发型颅内血肿[7]。单侧开颅大脑镰切开术是基于微创神经外科理念开创的一项新技术。单侧开颅大脑镰切开术的优点是损伤小、切口相对较短、手术时间和住院时间均明显缩短、术中出血量少，避免了术中大量补充血液制品带来的不良反应；特别是避免了对侧侧额叶皮质的损伤，最多限度地保留额叶功能[8-9]。李鑫等[10]采用单侧开颅大脑镰下切开术治疗了30例双额叶脑挫裂伤患者，患者术后48 h行CT复查，无一例迟发性颅内血肿出现，无死亡病例。但李鑫等[10]研究缺乏对照，不能直观体现微创单侧手术的优势，而国内相关对照的研究较少。本研究进行了单侧开颅大脑镰切开术与双侧骨窗开颅术治疗双额叶脑挫裂伤的对照研究，并从相关治疗指标和预后相关指标评价两种手术方法的效果显示，单侧开颅组平均手术时间、平均住院时间短于双侧开颅组，术中平均输血量少于双侧开颅组，差异有统计学意义(P＜0.05)。证明了单侧开颅大脑镰下切开术在缩短手术和住院时间、减少创伤方面较双侧骨瓣开颅术具有明显的优势。

本研究中所有患者均获得随访，术后3个月单侧开颅组术后恢复良好率为63.13%，双侧开颅组为35.00%，两组GOS分级比较差异有统计学意义。术后6个月，单侧开颅组语言和精神障碍发生率分别为21.88%、12.50%，双侧开颅组分别为45.00%、32.50%，说明单侧开颅大脑镰切开术治疗双额叶脑挫裂伤减少手术的二次损伤，在提高患者预后方面优于双侧骨瓣开颅术。

综上所述，单侧开颅大脑镰下切开术清除开颅侧的血肿和失活脑组织，再行大脑镰切开清除对侧的血肿和失活脑组织。本研究对照比较显示，单侧开颅大脑镰下切开术在缩短手术和住院时间，减少创伤，提高预后方面优于双侧骨瓣开颅术。但应用是不能一概而论，要注意适应证的选择，对于一侧脑挫伤严重，对侧挫伤相对者可获得理想的效果。但双侧额叶损伤均严重并有广泛出血或有明显出血倾向的患者，预计暴露大脑镰困难者，术后易出现复发血肿，不适宜此方法，而应首选双额去骨瓣减压术。

[1]元少鹏,肖伟利,李国锋,等.持续颅内压监测在双额叶脑挫裂伤治疗中的应用[J].海南医学,2015,26(23):3535-3536.

[2]李斌,黄奇武,王争,等.冠状切口双额颞去骨瓣减压术和颅内压监护治疗双额叶脑挫裂伤[J].实用医学杂志,2013,29(24): 4053-4056.

[3]房向阳,李朝晖,付尧,等.单侧开颅大脑镰切开清除双侧额叶脑挫裂伤及颅内血肿[J].中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(9): 420-421.

[4]徐勤义,董吉荣,蔡学见,等.单侧入路大脑镰切开治疗双额叶脑挫裂伤[J].中华神经外科杂志,2009,25(10):922-925.

[5]Yatsushige H,Takasato Y,Masaoka H,et al.Prognosis for severe traumatic brain injury patients treated with bilateral decompressive craniectomy[J].Acta Neurochir Suppl,2010,106(9):265-270.

[6]伍海青,许典双,王向宇.双侧额叶脑挫裂伤的诊治[J].中华创伤杂志,2015,31(3):222-223.

[7]魏晓捷,陈再丰,许信龙,等.单侧入路大脑镰切开治疗非对称性双额叶脑挫裂伤的临床研究[J].浙江创伤外科,2012,17(1): 45-46.

[8]宋朝理,郑小强,庄进学,等.单双开颅手术治疗双额叶脑挫伤的效果比较[J].西南国防医药,2015,25(1):46-48.

[9]陈克非,董吉荣,王玉海,等.双额叶脑挫裂伤的治疗策略及进展恶化的相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志,2015,31(9): 903-906.

[10]李鑫,刘少波.单侧开颅大脑镰下切开治疗双额叶脑挫裂伤(附30例报告)[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(7):427-428.

Clinical curative effect of different surgical treatment on double frontal cerebral contusion.

TANG Tao,HU Guo-liang.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Yan'an University,Yan'an 716000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical curative effect of unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision and bilateral bone window craniotomy in the treatment of double frontal cerebral contusion.MethodsThe clinical data of 72 patients with double frontal cerebral contusion in the Department of Neurosurgery from Jan.to Dec.2015 were enrolled in the study,including 32 patients treated with unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision(unilateral craniotomy group)and 40 patients treated with bilateral bone window craniotomy(bilateral craniotomy group).The operation time,length of hospital stay and the amount of intraoperative blood transfusion were compared between the two groups.Prognosis was evaluated at postoperative 3 months according to Glasgow Outcome Scale(GOS),and language and mental disorders were checked six months after operation.ResultsThe operation time,length of hospital stay and the amount of intraoperative blood transfusion in unilateral craniotomy group were(109.3±22.8)min,(19.4±2.8)d, (342.6±22.8)mL,respectively,significantly higher than those in bilateral craniotomy group of(203.5±37.4)min, (25.7±4.2)d,(605.4±69.7)mL(P＜0.05).Three months after operation,good recovery rate was 53.13%(17/32)in unilat-eral craniotomy group,significantly higher than that of bilateral craniotomy group of 35.00%(14/40)(P＜0.01).Six months after operation,the incidence of language and mental disorders in unilateral craniotomy group were 21.88%(7/32),12.50% (4/32),significantly lower than those in bilateral craniotomy group of 45.00%(18/40),32.50%(13/40)(P＜0.05).ConclusionIn the treatment of double frontal cerebral contusion,unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision can reduce the secondary damage after surgery,shorten the time of operation,and improve the prognosis of patients.

Unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision;Double frontal cerebral contusion;Curative effect

R651.1

A

1003—6350（2016）18—3035—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.038

2016-02-28)

唐韬。E-mail：18638800@qq.com