羟考酮对胸科手术患者苏醒期躁动的影响



羟考酮对胸科手术患者苏醒期躁动的影响

王松，冷亚书，郑艳，叶虹*，李旭阳

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

全身麻醉苏醒期并发症的处理是麻醉医生重要任务。苏醒期躁动是排在疼痛和术后恶心呕吐之后最常见的并发症，躁动时不自主的肢体运动和抬高患侧身体可能会造成手术切口撕裂、手术部位出血，影响手术效果；同时，躁动患者心血管稳定性常较差，增加了心血管不良事件的发生风险，尤其是老年患者及合并心血管系统疾病的患者。因此，降低苏醒期躁动是舒适化麻醉的基本要求，对患者围术期安全具有重要的积极意义。最近十几年被研究用于防治全麻患者苏醒期躁动的药物已有多种，羟考酮是一种半合成阿片类药物，是μ、κ-受体双重激动剂，已经被广泛使用在治疗中重度癌性疼痛、慢性非癌性疼痛及术后疼痛[1]。尽管羟考酮相关的研究和报道很多，但静脉输注盐酸羟考酮用于预防全麻苏醒期躁动的研究很少。本研究通过观察静脉输注盐酸羟考酮注射液对胸科手术苏醒期躁动的影响，探究预防苏醒期躁动的有效方法。

1资料与方法

1.1一般资料随机选取2014年5月-2014年10月于我院择期行开胸肺叶切除术患者60例，ASAI或Ⅱ级，年龄在38-66岁之间，体重46-81 kg，所有患者均知情同意并签订同意书。排除肝肾功能不全，中枢神经系统疾病，日常应用阿片类药物和NSAIDS药物。慢性疼痛病史，有抗抑郁药、抗惊厥药、抗癫痫药、镇静催眠药物使用史及不能使用数值评定量表的患者也被排除在外。

1.2麻醉方法患者进入手术室开放静脉通路，监测血压、心率、血氧饱和度、心电图等生命体征。置导尿管时给予无菌局麻药物软膏局部麻醉。麻醉诱导给予：咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、芬太尼5-6 μg/kg、丙泊酚1．5-2．5 mg/kg，3 min后插管。术中麻醉维持用2-3%七氟醚，MAC值维持在1.2-1.3，PETCO2维持在30-40 mmHg。平均动脉压或心率升高≥20%时追加芬太尼1-2 μg/kg，追加适量丙泊酚，维持合适的麻醉深度，手术结束前30 min Q组(羟考酮组)和S组(生理盐水组)分别静脉注射0.1 mg/kg羟考酮和等量生理盐水，并不再追加其它药物，缝皮时关闭七氟醚挥发罐。符合拔管标准后拔管。

1.3观察指标记录两组患者的苏醒时间(手术结束至拔管的时间)，RSS躁动评分、NRS疼痛评分、Ramsay镇静评分。评分标准：RSS 分级(0级为安静合作；1级为轻度烦躁，外界刺激后肢体躁动不安，间断呻吟；2级为即使没有刺激时也有肢体躁动，但不是很剧烈，持续呻吟；3级为剧烈的呼喊和挣扎，言语制止无效，需医护人员按压制动)，NRS疼痛评分(0分为感觉不到疼痛，10分为剧烈难忍的疼痛)。Ramsay镇静评分(1分为不安静、烦躁；2分为安静、合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为处于深睡眠状态，呼叫无反应)，分析为什么出现躁动并记录原因。记录患者的不良反应。

2结果

实验中两组的年龄、性别、体重、ASA分级、手术方式等没有明显差异(表1)。

Q组的苏醒时间(30.65±10.11)min稍长于S组(27.94±9.43)min，但差异无统计学意义。Q组的NRS评分(1.8±0.5)明显低于S组(3.7±0.6)(P<0.05),Q组的Ramsay评分(2.7±1.1)明显高于S组(0.9±0.4)(P<0.05),躁动发生率Q组(10.0%)低于S组(36.7%)(P<0.05)，差异有统计学意义(表2)。疼痛诱发的躁动S组高于Q组(P<0．05)，尿管刺激引起躁动两组无差异(表3)。不良反应：恶心、呕吐Q组3例，S组为2例，皮肤瘙痒Q组1例，S组0例，差异没有统计学意义。

±s,n=30)

组别nRSS分级0级1级2级3级躁动率NRS评分Ramsay评分Q组3027(90.0)a2(6.7)a1(3.3)a0(0.0)10.0a1.8±0.5a2.7±1.1aS组3019(63.3)8(26.7)2(6.7)1(0.3)36.73.7±0.60.9±0.4

注：与生理盐水组比较，aP<0.05

表3　两组患者不同原因躁动的比较 (例)

注：与生理盐水组比较，aP<0.05

3讨论

苏醒期躁动是全麻苏醒期麻醉药物对中枢神经系统的抑制尚未完全消除引起的意识与行为分离，是一种精神症状，常因疼痛及其他不良刺激诱发[2]。有研究发现胸外科手术苏醒期躁动的发生率高达55.67%，诱发因素以疼痛和尿管刺激最常见[3]。表3中因导尿管刺激诱发的苏醒期躁动两组患者发生率较低，且无统计学差异，原因是本实验术前导尿时在导尿管表面应用局麻软膏对尿道起到局部麻醉作用，并预先告知患者术后可能存在尿管不适，降低因导尿管刺激引起的躁动,减少影响苏醒期躁动的影响因素。通过表3的数据可以看出，疼痛是引起开胸手术全麻苏醒期躁动的最重要的原因。

伴随着麻醉学的不断发展，麻醉药物的更新换代和麻醉技术水平的不断提高，由不适当的使用麻醉药物和麻醉处理不理想引起的苏醒期躁动的发生率明显减少。舒适麻醉的理念使我们更加追求最大限度地降低术后不良反应的发生率，因此减少苏醒期躁动仍是我们临床研究的一个重要课题。研究证实积极处理术后急性疼痛是预防患者苏醒期躁动的有效措施，尤其是应用芬太尼为代表的阿片类药物的临床应用[4]。这类药物主要是通过CNS的μ受体发挥镇痛效能，在发挥镇痛作用的同时由μ受体激动引起的恶心、呕吐、镇静或呼吸抑制等相关副作用制约其临床应用。

羟考酮通过激活中枢神经系统突触前神经末梢细胞膜上的G蛋白偶联受体μ、κ-受体发挥药物作用。羟考酮的受体结合率略高于吗啡，且不受a1-酸性糖蛋白影响，羟考酮起效时间为2-3 min，达峰时间为5 min，药物清除半衰期3-5 h,作用时间3.5 h[5]，镇痛强度与吗啡相比不同文献报道并不一致，有研究认为等剂量羟考酮镇痛强度约为吗啡的1.6倍，还有研究认为羟考酮和吗啡的等效剂量比是3∶4[6]。本研究中羟考酮组在手术结束前30 min 予以盐酸羟考酮0.1 mg/kg静脉注射 ，使其随着麻醉深度逐渐减浅，芬太尼作用消失而静脉镇痛泵尚未完全发生作用前即发挥出较大的镇痛效能，降低疼痛评分减少躁动发生。既往有研究在老年人腹腔镜手术术毕时单次静脉注射盐酸羟考酮0.1 mg/kg，评价对老年患者术后急性疼痛的影响，羟考酮组镇痛评分低于芬太尼组，躁动发生率也较低[7]，综合上述两实验研究结果我们暂可得出羟考酮0.1 mg/kg能有效预防急性疼痛，减少躁动的发生。

本研究中Q组患者的Ramsay镇静评分要高于S组，且在2-4分之间，未出现焦虑及过度镇静的情况，而S组的患者有焦虑、烦躁的情况发生，就镇静情况而言Q组优于S组。羟考酮能有效镇静并且没有出现镇静过度是由药物的药理学基础决定的，阿片类药物的镇静作用是μ受体介导，而羟考酮主要通过μ、κ双受体起作用，与μ受体的亲和力较芬太尼等纯μ受体亲和力弱，故镇静作用弱。

等剂量的羟考酮和吗啡相比，羟考酮较少引起幻觉和噩梦，药物过量引起心血管功能受到抑制血压低，心率慢的情况较吗啡弱，瘙痒的发生率较低，上述差异可能源于羟考酮较少引起组胺释放[8]。本研究中实验组不良反应主要是恶心呕吐和皮肤瘙痒，与对照组比较虽无统计学意义，但我们尚不能排除此不良反应为羟考酮所致，只能说明羟考酮所致恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率较低。在呼吸抑制方面，研究报道发现术毕前0.05 mg/kg-0.2 mg/kg的羟考酮并未导致术后呼吸抑制[9],这与我们的研究结果一致，说明本研究中羟考酮的给药剂量不引起呼吸抑制。

本研究研究了羟考酮对苏醒时间的影响，结果表明0.1 mg羟考酮不会引起苏醒时间明显延长，本研究结果与既往关于盐酸羟考酮用于全麻拔管期的临床观察的研究结果一致，于术毕时静脉注射羟考酮5 mg,不影响患者的苏醒时间，可以保证手术间正常运转周率的结果相符[10]。结果显示本研究的给药时间及剂量对苏醒时间并无明显影响。

虽然本研究做了大量的工作，但仍有一定局限性。本研究只对一种剂量进行了研究，盐酸羟考酮对全麻苏醒期躁动的有效剂量仍需进一步研究。

综上，术毕前30 min静脉输注盐酸羟考酮可显著降低开胸手术术后苏醒期躁动，不引起苏醒延迟及呼吸抑制，不增加其他不良反应的发生，是一种安全有效的治疗方法。

参考文献：

[1]Kokki H,Kokki M,Sjovall S.Oxycodone for the treatment of postoperative pain[J].Expert Opin Pharmacother,2012,13:1045.

[2]卢静，邓小明，曾因明．吸入麻醉与术后躁动[J]． 医学综述，2007，13(5):789.

[3]刘新.539例全麻手术患者苏醒期躁动原因分析及护理[J].中华护理杂志,2007,10：886.

[4]Kuratani N．Emergence agitation in pediatric anesthesia[J]．Ma-sui，2007,56：554．

[5]张杜枭,葛卫红,于锋.ZHANG Du-xiao.GE Wei-hong.YU Feng.羟考酮临床治疗研究进展[J].药学与临床研究,2014,6:528.

[6]Boo-Young Hwang,Jae-Young Kwon,Eunsoo Kim,et al.Oxycodone vs.Fentanyl Patient-Controlled Analgesia after Laparoscopic Cholecystectomy[J].Int.J.Med.Sci,2014,11:26.

[7]孙艳丽，柏晓漫，陈鹏.单次静注盐酸羟考酮对老年患者腹腔镜直肠肿物切除术后急性疼痛的影响[J].中国老年学杂志,2015,17:4938.

[8]徐建国．盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J]．临床麻醉学杂志，2014，30(5)：511．

[9]吴周全,邹志清,陈勇.不同剂量羟考酮对腹部手术后急性疼痛的抑制作用[J].临床麻醉学杂志,2015,2:161.

[10]王晓宇,边文超,郑艳,李龙云.盐酸羟考酮用于全麻拔管期的临床观察[J].中国实验诊断学,2015,19(1):125.

(收稿日期：2015-03-14)

文章编号：1007-4287(2016)02-0252-03

*通讯作者