黏胆症13例临床诊治分析

朱广灿　范正君　刘星雨　张劲夫

(郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科　河南 郑州　450052)



黏胆症13例临床诊治分析

朱广灿范正君刘星雨张劲夫

(郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨黏胆症现阶段临床诊断、治疗方法，提高对黏胆症的认识。方法回顾性分析2004年至今收治的13例黏胆症患者的病例资料。结果病理结果为胆管黏液腺癌8例、胆囊腺癌1例、黏液性乳头状囊腺瘤2例，2例临床病理未证实，临床表现为黄疸及腹痛，大量黏液阻塞胆道。7例行根治性手术治疗，最长已存活26个月；6例行姑息性手术，最长存活15个月。结论内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)、PTCD有助于黏胆症的临床诊断，胆道置管引流可提高生存质量，但不能延长生存期，根治手术加辅助化疗可提高患者预后。

【关键词】黏胆症；诊断；治疗；预后

黏胆症是指由多种病因引起的以肝内外胆道积聚大量胶冻样黏液为特征的一类疾病，其临床表现多为反复出现的黄疸、胆道炎症等，偶有发热。黏胆症常见病因包括胆管黏液腺癌、胆囊腺癌、黏液性乳头状囊腺瘤、肝内胆管囊肿恶变等。该病发病率较低，临床较为罕见，术前临床诊断极为困难，现报道最多的仅有禹正杨等[1]报道的80例。现公认诊断标准为胆道发现大量黏液即可确诊，但是术前常用影像学检查均无法明确黏液存在。黏胆症患者多于术中发现胆道或胆囊积聚大量黏液确诊，且部分患者于术中难以明确病变位置及范围，故不能达到根治性切除，导致本病预后很不理想。郑州大学第一附属医院2004年至今共收治黏胆症13例，现将病例资料汇报如下，以期对相似病例提供借鉴。

1资料与方法

1.1一般资料本文纳入13例患者均为郑州大学第一附属医院2004年以后收治住院，且手术记录发现大量胶冻样黏液积聚于胆道或胆囊，男5例，女8例，年龄48～67岁，平均59.8岁。

1.2临床表现13例黏胆症患者中首发症状为腹痛者3例、黄疸者7例、黄疸伴腹痛者3例，少数患者还表现出低热、消瘦、腹胀、肝功能损伤等症状。

1.3实验室检查13例患者中11例于术前出现不同程度黄疸症状，总胆红素最高446.2 μmol/L，13例患者均检测肿瘤标记物，其中有5例患者CA19-9升高大于200 U/ml，最高达339.1 U/ml，其余标记物无明显升高。

1.4影像学检查13例患者术前行超声、CT检查，5例行MRCP检查，均具有肝内外胆道扩张等表现，且多达9例患者结果未提示完全梗阻或明显实性肿瘤。另外2例患者要求术前明确病变性质、1例患者考虑结石梗阻，均于消化内科行内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)检查，内镜进入十二指肠后发现肠腔内存有大量黏液，考虑胆道来源经十二指肠乳头排入肠腔。

1.5病理学诊断术后病理结果提示8例为胆管黏液腺癌，1例胆囊腺癌，2例黏液性乳头状囊腺瘤，2例病理未能明确诊断。

1.6诊断方法探查胆道胆囊内发现大量胶冻样黏液作为诊断标准。

1.7治疗方法7例患者行根治性手术治疗，明确并切除病变部位(取切缘周围组织送术中快速病理提示阴性)，清理胆道异物且通畅引流，其中4例术后联合应用辅助化疗；5例未能明确病变位置及范围，行多部位组织活检，胆道探查清理及引流手术；1例入院已属胆囊癌晚期，行姑息性手术切除，于胆囊中发现大量黏液。

2结果

7例行根治性手术结合辅助化疗，术后胆红素均降至正常范围，并发症出现多在12个月以后，坚持辅助化疗患者最长已生存26个月，并仍在治疗中。6例行姑息性手术，术后胆红素可降至正常，长期带T管经胆道镜反复取栓、引流、冲洗，最长存活15个月，其中2例患者拔除胆道引流管3个月内再次出现胆道阻塞及黄疸，不得不再次手术留置T管。

3讨论

黏胆症临床较为罕见，文献报道以我国及欧美地区个案报道多见，由于术前诊断困难，极低的发病率又难以引起临床医师的注意，故误诊率高达48%[1-2]。 黏胆症的常见病因为胆管黏液腺癌、胆囊腺癌、黏液性乳头状囊腺瘤等。原发性硬化性胆管炎、先天性胆管囊肿、肝内胆管结石、肝脏寄生虫等引起的胆道慢性炎症也可导致胆道黏液分泌过多，应归于可能诱因[3-4]。推测其发病进程：胆道结石或胰、肠液反流引起胆道及胆囊炎症，长期反复刺激胆道壁腺体细胞增生、变异，进一步可引起肠上皮化生及癌变。此时胆道壁腺体细胞处于黏液物质高分泌状态，大量此类高分泌的胆道壁腺体细胞产生胶冻样、流动性差的黏液积聚于胆道，故易形成黏液栓子阻塞胆汁流出，引起阻塞性黄疸。临床表现均为黄疸、腹痛、肝功能异常等，但与其他阻塞性黄疸患者比较并无明显特异性。术中探查胆道发现大量胶冻样黏液积聚于胆道仍是黏胆症最主要的诊断方式。常规检查方法均无法明确诊断。本组3例患者术前行ERCP检查，发现十二指肠腔大量黏液，即确诊本病。故我们认为ERCP、PTCD等均为当前较为可行的术前检查手段，发现十二指肠腔、胆道存在黏液即可确诊，也可通过造影定位病变部位及取样本进行组织活检，再加上现阶段检查技术及临床医生经验的提高，PTCD、ERCP等检查的并发症已明显下降，我们应在临床积极实施术前PTCD、ERCP等检查手段，提高临床早期诊断的准确性、手术精确性继而改善预后。另1例病例术中虽发现黏液但术后病理结果未证实肿瘤，考虑硬化性胆管炎的可能[5-6]。急性梗阻性化脓性胆管炎起病急骤，病情恶化迅速，常有相关病史，根据Reynolds五联征可与之鉴别[7-8]。

对于黏胆症，治疗上首选外科手术，术前明确病变位置及范围，术中给予彻底根治切除是改善预后的关键，当然对于有条件的患者，应当首选肝移植[9]。本文6例姑息手术患者术后虽留置T管，反复胆道镜取栓、药物冲洗，多数生存期仍不足1 a，所以我们认为胆道置管长期保留，反复行胆道镜取栓、引流、冲洗，可解除梗阻，减轻痛苦，提高生活质量，但不能延长生存期。本组4例选择根治术联合辅助化疗患者，术后15个月内仍无明显胆道再次梗阻或肿瘤复发迹象，预后优于其他患者，表明根治性手术切除联合化疗药物应用是目前恶性病因黏胆症的优选方案，可明显延长生存期。术后化疗推荐吉西他滨、铂类抗肿瘤药物、替吉奥联用的化疗方案，也可选择治疗胆管癌的最新药物：索拉非尼(Raf激酶抑制剂)、西妥昔单抗(表皮生长因子受体抑制剂)、血管内皮生长因子抑制剂等。放射性照射治疗可抑制局部肿瘤细胞的生长，但暂无证据表明放疗或术中放疗效果优于化疗或化放疗联合[10]。

总之，黏胆症由于其临床表现无特异性，辅助检查亦难以明确性质及病变部位，故术前诊断较困难。我们认为改善黏胆症诊疗现状的关键是给予足够的认识及重视，发现类似病例，完善PTCD、ERCP等检查，争取术前明确诊断，根治性手术联合辅助化疗，改善患者预后。

参考文献

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【中图分类号】R 657.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.019

(收稿日期：2015-11-05)