从“痰瘀”论治糖尿病周围神经病变

冬梅巴提布尔



从“痰瘀”论治糖尿病周围神经病变

冬梅巴提布尔

糖尿病周围神经病变相当于中医的“痹症”“痛症”“痿症”等范畴。该病的发生与五脏病变相关，而痰瘀形成难化，多责之于脾肾二脏，脾肾两虚是本，而痰瘀之象是标，是本虚标实之证。脾肾亏虚是糖尿病周围神经病变的本，故健脾补肾是本病的关键，豁痰化瘀是本病的重要手段，标实重视“痰瘀”，其脾肾两虚、血瘀、痰浊贯穿本病的始末，临症“见痰休治痰，治病必求本”，提出治疗糖尿病周围神经病变之一思路。

糖尿病周围神经病变；病因病机；痰瘀

糖尿病周围神经病变(diabtic peripheral neuropathy, DNP)与糖尿病肾病、眼病，习称糖尿病微血管病变的“三联病症”之一。在现代医学中又称多发神经病变或末梢神经病变。多发生在中年以后，血糖控制不佳，或病程较长者，也有少数患者以神经病变为首发症状。近年来随着神经系统检测手段的不断提高，检出率由70年代其发病率的4%上升到70%～90%，病变以下肢发生最早、最常见，其病预后不佳。且发病人数逐年增多，日益受到医学界的关注。

糖尿病周围神经病变涉及范围广，按其临床表现在中医学文献中，相当于消渴病继发“痹症”“痛症”“痿症”等病证范畴。本病是本虚标实之证，本虚是脾肾亏虚，中医认为肾为“先天之本”，脾胃为“后天之本”，肾精依赖脾胃运化水谷之精的滋养才能源源不断地得以补充，脾运化功能正常，肾精有源，则筋骨强健有力，两者相互资助、相互依存。正如《读医随笔·承制生化论》云：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”说明脾虚气血无以化生，气虚血行迟滞而致瘀。而《石室秘录》中所述：“消渴之证虽分上中下，而以肾虚致渴，则无不同”。肾虚日久，脏腑功能不足，不能帅血，血脉不畅，瘀阻脉道而为血瘀；又肾虚不能注水，水湿内停，则聚而成痰；痰浊内生，气血运行不畅，瘀血，痰浊由此而发，为继发因素。《类证治裁》曰：“诸气虚凝滞，久而成痹”，瘀血内阻，血不行则为痰，痰瘀互生，结而不解，百病从生。由此该病的发生与五脏病变相关，故在糖尿病周围神经病变的各期中均有不同程度的痰瘀存在，而脾肾两虚、血瘀、痰浊贯穿本病的始末，现笔者从痰浊、血瘀论治，屡获良效，就糖尿病周围神经病变与痰瘀的关系作一讨论。

1　理论依据

肢体末端麻木、疼痛为糖尿病周围神经病变的主要临床表现之一。古代医家关于水瘀互为致病的论述颇多。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑。”说明津液是血液的重要组成部分。津液病变，血液势必会受到影响。营卫充实，才能内灌五脏六腑，外注经络以营四肢。而张璐在《张氏医通·麻木》中指出：“营卫滞而不行则麻木，麻则属痰属虚，木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若木然似也。”可见，痰与本病关系密切，痰是由脏腑功能紊乱，水液代谢失常，导致津液不能正常输布排泄，积停于体内经络形成的病理产物[1]。又《医宗必读·痰饮》曰：“脾土虚湿，清气难升，浊气难降，留于滞膈，瘀而成痰。”素体脾虚湿盛或因过贪饮，脾气受伤，湿留化热，为湿热，或燥热内盛，灼津为痰，均可痰湿阻络[2]。对“因瘀致痰”古代医家也有论述。正如唐容川《血证论》谓：“血积既久亦能化为痰水。”说明血瘀阻络则可留滞为痰饮。张景岳《景岳全书·痰饮》言：“津液血败，皆化为痰。”两位先贤之言，指明痰瘀可互为因果，痰瘀可同病。另外“津血同源”说明了津血之间存在着互生互化的关系，故一旦气机失常或其他原因招致津液疏布失调成痰或血液运行障碍成瘀，瘀是血行不畅或离经之血着而不去的病理表现，痰和瘀虽然不同，但都具有人体精血运化失常的病理反应，故痰瘀之间相互影响易致痰瘀同病[3]。王清任云：“久病入络为瘀。”《普济方》曰：“凡病经多日，疗治不痊，须为之调血。”强调慢性久病不愈者，可按血瘀治疗。笔者在临床中发现糖尿病周围神经病变患者病程中消渴阴虚燥热，津液耗损，入脉之津液不足，甚者脉内津液外渗，血脉空虚，津枯血燥，血行缓慢，血滞脉络，形成血瘀。阳虚生内寒，寒则血凝，也导致瘀阻脉络，发生血瘀，因瘀致痰，痰瘀阻络，气血不能通达四肢，肌肉筋脉失于濡养，从而出现四肢麻木、疼痛之症。究其病机实质，正如《素问·阴阳应象大论》所述“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑。”五脏不足是本病的本质，痰瘀形成难化，多责之于脾肾二脏，脾肾两虚是本，而痰瘀之象是标。

2　治疗

DNP是糖尿病神经系统损害中最常见的一种形式，它的发病机制目前尚未完全阐明，普遍认为与高血糖引起的多元醇代谢旁路的开放、周围神经微血管病变及自身免疫紊乱有关[4]。西医多使用醛糖还原酶抑制剂，钙拮抗剂，神经生长因子，抗氧化剂等，但疗效总体不够满意。中医学属宏观医学，强调整体观念、辨证论治，故中医药在治疗糖尿病周围神经病变方面有着良好的发展前景。中医认为，本病是在消渴日久的基础上发展而来，久病脾虚，而脾主四肢，主肌肉，脾虚失其运化，聚湿蕴痰，痰阻脉络，气血运行不畅，四肢失于濡养，致麻木疼痛，正如《素问·太阴阳明论》所述：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”辨证当分虚实，病机为本虚标实，采用整体调节，标本兼顾原则，根据临床症状及体征不同，进行辨证论治，分清痰瘀程度，在治疗上，“见痰休治痰，治病必求本”， 脾肾亏虚是糖尿病周围神经病变的根本，故温补脾肾是本病的关键，豁痰化瘀是本病的重要手段，究其病机实质，痰瘀形成与脾肾两脏密切相关。脾为生痰之源，脾病常易痰湿同患。肾中命火不足以温煦脾阳，则脾阳不运易聚湿生痰，最难骤化，病情缠绵，碍气碍血，加重病势，故强调谨守病机，化滞为通，临证必须在辨证论治的原则指导下，充分认识痰瘀病性，机圆法活，知常达变，找出辨证规律，发挥中医特色，对于提高治疗DNP有较好的疗效。

3　验案举隅

李某，女性，67岁，汉族，退休教师，于2014年4月16日初诊。2型糖尿病病史8年。患者于2008年，因乏力消瘦，口干多饮，血糖升高，确诊为2型糖尿病，先后服用二甲双胍、格列吡嗪等降糖药，开始疗效显著，2年后逐渐增量，血糖波动，时高时低，控制不满意，相继出现下肢麻木发凉疼痛，疼痛入夜尤甚，乏力，大腿痿软，不耐步履，曾予以甲钴胺、硫辛酸注射液等以及针灸理疗等治疗，均未能取得满意疗效而来本门诊。近3月患者足背与足趾颜色苍白，行走痿软，重着疼痛，步履艰难，腰膝酸痛。既往无特殊病史，其父有糖尿病史。体检：面色萎黄，精神疲惫，BP 140/95mmHg,BMI 25(身高158cm,体重62kg),双下肢体发凉，触、温、痛觉反应迟钝以至消失，足趾颜色苍白，舌质暗红边有瘀斑苔薄白，脉迟缓略涩。理化检查：FBG 8.2mmol/L, PBG 11.2mmol/L, HbAIc 7.8%,TG2.6mmol/L,LDL 4.3mmol/L,HDL 0.72 mmol/L；国产JD二型肌电图显示腓神经传导速度减慢：左51.12m/s,右46.8m/s。分析：患者年近古稀，消渴病久不愈，脏腑功能受损，正如《名医类案·消渴》曰：“消渴，消中，皆脾虚而肾败，土不胜水，肾液不上，乃成此疾。”肾为先天之本，若肾虚影响脾脏，脾气亏虚，不能全尽“行其精气“之职，则易致水谷精微代谢失常[5]。又脾为后天之本，水谷生化之源，脾主四肢、肌肉，其华在面，脾气不足则面色萎黄，精神疲惫，四肢乏力痿软，不耐步履；而肾中寓命门之火，患者年迈，肾阳不足，加之久病迁延，气血循环痹阻，痰浊内生。肾阳衰惫，阳虚生内寒，寒则血凝，瘀阻脉络，不能温煦下焦则足背与足趾颜色苍白，腰膝酸痛，下肢发凉；此乃脾肾两虚，久病入络，因虚致瘀，因瘀致痰，痰瘀阻络，致肢体疼痛，步履艰难诸症相随。予以诺和锐30R早16u晚10u餐食皮下注射，日2次；阿卡波糖50mg,日3次，餐食嚼服；阿托伐他汀钙片20mg,日1次，睡前口服等基础治疗。本例辨证为：脾肾亏虚，痰瘀阻络。方药：制附子(先煎)12g，炒白术20g，干姜12g，陈皮15g，制半夏9g，茯苓15g，炒山药12g，当归10g，熟地黄12g，赤芍9g，川芎10g，桃仁9g，红花9g，地龙9g，玄胡12g，炙甘草6g。水煎早晚分服，治以温补脾肾以化痰湿，取“病痰饮者，当温药和之”之意，以附子理中汤和活血化瘀经典方剂桃红四物汤化裁，故诸药合用共达温补脾肾，豁痰化瘀通络止痛之功效。患者服7剂后，下肢麻木发凉疼痛有所减轻，大法不变，继予随症加减，配以羌活、独活、僵蚕、桂枝、白芍等祛风温阳和营通络，服药治疗4月余，患者诸症较前减轻，神经传导速度较前增加﹤5m/s, 门诊随访，病情尚平稳。

4　讨论

目前西医对糖尿病周围神经病变的治疗以积极严格地控制血糖，纠正脂代谢紊乱，合理配合调节神经病变制剂，可改善神经传导、感觉功能，对早期是可逆的，但中晚期疗效并不理想。而中医药对糖尿病周围神经病变的治疗具有独特优势，从整体出发，辨证论治，标本兼顾，不良反应小，价格低廉，且适于长期服用，糖尿病周围神经病变的病机涉及多个脏腑，本文提出本病本虚与脾肾关系密切，标实重视“痰瘀”，且为该病发病的主要病理因素。痰饮瘀血都是脏腑功能失调的病理产物，追溯其本，痰来自于津，瘀本于血，然人身之气、血、津液贵于流畅，津液的运行尤与气息息相关，正如《丹溪心法》中云：“善治痰者不治痰而治气，气顺而一身之津液亦随之而顺矣。”笔者临床体会，提出“痰瘀论治”的概念，在重视补脾肾的基础上，适时运用豁痰化瘀的治则，可提高临床应用的针对性和可操作性，更好的服务于患者。

[1]刘雪琴.脾虚在糖尿病周围神经病变发病机制中的重要地位[J].河北中医，2010,32(3)：437-438.

[2]李俊美.吕仁和教授治疗糖尿病周围神经病变的经验[J].四川中医，2008,26(10)：7-8.

[3]胡晓灵，张正华.从脾胃本虚，痰瘀毒标论述糖尿病周围神经病变[J].新疆中医药，2006,24(1)：1-2.

[4]李洁儿，孙景波.高血糖 — 糖尿病周围神经病变的发病基础[J].现代中西医结合杂志，2008,17(15)：2417-2418.

[5]周羽，王镁.糖尿病中医病机研究进展[J].光明中医，2014,29(7)：1575-1576.

Treatment of Diabtic Peripheral Neuropathy from “Phlegm Stasis”

DONG Mei Ba Ti Bu Er

(Department of Internal Medicine, Yining County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xinjiang, Yili 835100, China)

Diabtic peripheral neuropathy (DNP) is equivalent to the arthralgia, pain and atrophy disease etc in traditional Chinese medicine. The author believed that the occurrence of the diseases associated with visceral lesions, the formation of phlegm and blood stasis is responsibility of the spleen and kidney, the deficiency of spleen and kidney is the manifestation, and the phenomenon of phlegm and blood stasis is the root cause. This is the syndrome of deficiency in origin and excess in superficiality. Spleen and kidney deficiency is the manifestation of the diabetic peripheral neuropathy. Therefore, invigorating the spleen and tonifying the kidney is the key to this disease. Removing phlegm and blood stasis is an important means of the disease. The excess in superficiality pays attention to phlegm and blood stasis, the spleen and kidney deficiency, blood stasis, phlegm throughout the whole proecss of the disease. In clinical disease, “treatment aims to the source of phlegm, treating disease must seek the root caurse”, which was proposed for the treatment of diabetic peripheral neuropathy.

Diabtic peripheral neuropathy; Etiology and pathogenesis; Phlegm stasis

新疆伊犁州伊宁县中医医院内二科(伊犁 835100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.011

1003-8914(2016)-14-2012-03

(本文校对：吴雪萍2016-02-22)