张靖敏“分型与分期相结合”辨治带下病经验

牛巧能 张应虎 张靖敏



张靖敏“分型与分期相结合”辨治带下病经验

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带下病是妇科常见病、多发病，严重影响着妇女的日常生活，近年来其发病率有增无减，对该病的治疗显得尤为重要。张靖敏教授从事中医内、妇科疑难杂病诊疗工作50余年，在运用中医药治疗妇女经、带、胎、产和杂病方面拥有丰富的临床经验。张教授辨治带下病，全面汲取古今医家经验，结合临床实践，逐步形成了“分型与分期相结合”的辨治带下病的思路与方法，即将带下病分为虚证、实证和虚实夹杂证三大证型，并将每一证型细分为初、中、后三期，并以自拟健脾止带汤及二妙散加味为主方进行辨治，执简驭繁，疗效显著。

带下病；中医药疗法；名医经验；张靖敏

张靖敏系河南省中医院主任医师、教授，1966年毕业于河南中医学院中医系(六年制本科)，毕业后被分配到云南省德宏州农垦医院从事中医内科诊疗工作，1989年调至河南省中医院从事中医内科、妇科及针灸等临床工作，先后达50余年。张师医风严谨，临证断病主张四诊合参，且专于望舌诊病，精于脏腑辨证和八纲辨证，擅长汤药、针、灸等合理配用治疗中医内、妇科常见病、多发病与疑难病，在带下病的诊疗方面，尤有独到经验。笔者有幸跟师临证多年，今不揣浅陋，将恩师50年来诊治该病所得临床经验及心得总结于下，供同道们参考。

1 辨治经验

带下病，古称“白沃”“赤沃”“下白物”等，有广义与狭义之分。广义者，泛指妇科诸疾，又谓“带脉以下为病”，如《史记·扁鹊仓公列传》称妇科医生为“带下医”；又如《金匮要略》将经、带等妇科病称为“带下”。狭义者，系指妇人阴道溢出液异常之疾，即包括现代医学的各种阴道炎、 宫颈炎、盆腔炎等所引起的带下量多[1]。本文所论乃指后者。

纵观古今诸有关妇科论著中“带下”证治部分，可以看出，先贤们多以带下之“五色”(青、黄、赤、白、黑)来辨证施治，此乃因于受“五色配五脏”的影响，今人已不受此限制，不作“色”与“脏”之硬性相配，但根据带下颜色来辨证，仍有一定的临床意义[2]。当代诸医多以“脾虚湿盛”“肾气不固”或“肾阳亏虚”“湿热下注”“湿毒秽浊”等型为主分别施治，这对我们临床诊治带下病颇有指导作用。张靖敏教授在继承前人经验的基础上，临证时常以带下之色、量、质的不同，兼证的不同，舌脉的不同变化，不同的病因病机，病人体质强弱差异等作为辨证的重要依据，将带下病分为“虚证”“实证”“虚实夹杂证”三种类型。同时，又根据各型病情发展不同阶段，病理改变所导致病情轻重程度不同时所表现的不同症状，将三型又各分初、中、后三期，酌情立法，自拟主方并随症加减治疗，收效显著。

1.1 虚证带下主症及舌脉：带下色白、量多而无臭气，无明显小腹疼痛；舌苔白腻、舌质淡、津多；脉缓弱或沉细弱。此型多见于体力劳动与家务负担过重者。饮食不节、劳累过度，损及脾气，或脾胃素虚，或肝郁侮脾等，皆可致脾失运化，清浊升降失调，脾精非但不能上输为营血，反聚为湿，流于下焦，伤及冲任，循带脉达胞宫，引发带下。治疗当扶正祛邪，健脾祛湿为主，以健脾止带汤为主方进行加减(此方由潞党参10～15 g，炒白术10～15 g，怀山药15～30 g，白茯苓10～30 g，薏苡仁15～30 g，枳壳10～30 g组成，为张靖敏教授以《傅青主女科》之完带汤、参苓白术散等方义为据，结合多年临床经验创制而成的经验方)。

1.1.1 分期诊治从临床中观察得知，虚证带下往往脾虚在先，肾虚在后，即初则脾虚湿蕴胞系，继而损及正气，甚则波及于肾，渐致脾肾气虚，或脾肾阳虚。故可在上述治则和主方的基础上，分以下三期详诊细治。①初期：带下如唾如涕、质稠，绵绵不断，量多，无臭气，伴以纳差乏味，脘满闷胀；面色萎黄，精神疲倦；舌边有齿痕，舌体不坚实或松胖；脉濡缓弱。证属脾虚湿盛，治当健脾与利湿并举，主方去白术，加苍术、泽泻、车前子等祛湿利小便之药。②中期：带下色白、质清稀，小腹坠感，伴以头昏、短气、乏力、食少、脘闷，或便溏；面色苍白，四肢欠温；舌体松胖津多或无苔；脉沉缓无力。证属脾虚气陷，治当健脾益气升阳为主，佐以渗湿止带，主方加黄芪、升麻、柴胡、白芍、乌贼骨、芡实等补中益气止带之品。③后期：带下清稀如水，或下注不能自止，或少腹有冷感，腰酸痛，小便清长，大便溏，足肿，四肢不温；伴以头晕，时或耳鸣、心悸、气短、双目视物昏花，精神疲惫，面色白或苍黄黯晦；舌质淡白苔白滑，舌体松胖，脉沉细弱。证属脾肾俱虚，治当健脾益气与补肾固涩共施，主方去枳壳、薏苡仁，选加芡实、白果、金樱子、乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸、菟丝子、炒杜仲、鹿角胶、炮姜、熟地黄等补肾固涩之品数味。

1.1.2 随证(症)治之若气虚甚，主方去枳壳，加黄芪，重用潞党参；若中气不足，小腹坠感，主方加黄芪、升麻、柴胡，去枳壳；脾虚甚者，主方加用莲子、白扁豆，增潞党参、炒白术用量；便溏加白扁豆，或加红豆蔻；纳差加焦山楂、炒麦芽。若气血两虚，选加全当归、黄芪、白芍、熟地黄、何首乌等。若痰湿盛者，多见于体胖之妇人，主方加苍术、车前子、泽泻、贝母，或合用苍附导痰丸方义，去白术、潞党参，增薏苡仁、白茯苓用量。肝郁乘脾者，主方加逍遥散以疏之。若病久兼见心悸、失眠，脉来细弱者，主方加炒酸枣仁、炙远志、五味子、麦冬等；若腰酸甚者，加炒杜仲、桑寄生、怀牛膝、巴戟天。

1.2 实证带下主症及舌脉：带下色多见或白或黄或黄白夹杂，或夹血丝，偶见青色，质稠如脓，量多，多伴小腹或少腹疼痛；舌苔多黄白相间厚腻或土黄厚腻；脉濡数或弦数。此型多因于脾虚湿盛，反侮于肝，肝郁化热，湿热相搏；或肝郁乘脾、运化失职，湿聚蕴热等，皆可致湿热下注，损及冲任而生带下病，此为内湿所致。亦有因于经期涉水、冒雨或久居湿地，以致外湿侵袭，干扰脾之正常运化，引起湿盛脾虚，湿从热化，湿热下注，引发带下病。此外，还有不少妇女，不注意经期卫生，或产后、人流术后洗浴用具不洁，此时阴户大开，胞脉空虚，湿毒秽浊极易内侵，与血相搏，蕴结胞络，致使胞宫局部血败肉腐成脓，若脓疡溃破后污血下流，自阴道排出，或因湿毒内踞，阻滞经络，使正常带下不能畅流，而与蕴热相扰，变为污浊与溃出液混杂排出。总之，凡湿热蕴积胞宫，阻滞经络气机，局部气血凝滞，皆可引起瘀血，形成痈毒，湿热灼络腐肉，遂致溃破后污浊之液，自阴窍外流，均可引起带下病的发生。治疗当以祛湿清热，凉血解毒为主，以二妙散加味(苍术10～15 g，黄柏3～15 g，枳壳10～15 g，焦山楂9～15 g)为主方进行加减。

1.2.1 分期诊治实证带下的病机关键在于湿从热化，湿热下注，病初湿刚化热、湿多热少；继则湿热胶腻，热邪炽盛，灼伤血络；病久则湿热与瘀血互结，留滞不去。故亦须在上述治则和主方的基础上，分以下三期详察细治。①初期：湿盛于热。症见带色黄白，或白稠如脓，或青色，或白而夹血丝，腥臭、量多，时有阴痒；少腹两侧或小腹正中隐痛；伴以心中郁闷不畅或心烦少寐，头晕如蒙，易倦怠，口渴不多饮或不渴，纳呆腹胀；舌苔黄白相兼、厚腻或土黄厚腻，舌质稍红或鲜红；脉濡数或弦数。治法以清利下焦湿热为主，主方选加车前子、薏苡仁、香白芷、怀山药、白茯苓、金银花、连翘、泽泻、柴胡、龙胆草等。②中期：湿热俱盛、血热灼络。症见带下色白或黄，质稠如脓(或白色夹血丝)，量多；少腹两侧或小腹正中灼痛或胀痛、拒按；或伴寒热、全身不适、尿黄或尿痛、阴痒明显；舌苔黄厚腻，舌质鲜红或暗红，舌尖红；脉滑数有力。当以清利湿热、凉血止带法治之，主方加生地黄、连翘、金银花、炮穿山甲、蒲公英、土茯苓、赤芍等。③后期：湿毒内踞、瘀血形成。症见带下色白或黄，质稠如脓，或赤白杂下，或如污水质清稀，腥臭或恶臭，伴小腹胀痛或刺痛，少腹两侧(或单侧)可触及条索状包块；或阴痒、或尿频灼痛；舌苔黄白相兼或黄厚腻，舌边尖可有淡紫色斑块，脉滑数或弦细数或有涩象。治以化瘀凉血、清热解毒之法，主方加白僵蚕。若瘀血甚者选加紫丹参、土茯苓、炮穿山甲、牡丹皮、桃仁、薏苡仁、败酱草、延胡索、金铃子，或加牡蛎、鳖甲以软坚散结、清营化瘀。至于生殖系统癌肿患者，不在此列。

1.2.2 随证(症)治之若带下夹有血丝者，主方加地榆、血余炭；若热毒重，或症见口苦、尿赤者，加蒲公英、莲须、木通、赤芍、白花蛇舌草、龙胆草等。若带下气臭者，加土茯苓、败酱草；阴痒者选加白鲜皮、蛇床子、苦参、苍耳子、蒺藜，并以苦参、川椒、百部、蛇床子、黄柏、明矾煎汤熏洗阴部。阴道灼热感加茅根、贯众。若痰湿盛加厚朴、天南星、川贝母；若肝气郁滞者，酌配逍遥散；若伴心悸、烦躁者酌加麦冬、栀子；伴癥瘕者，配桂枝茯苓丸方义。

1.3 虚实夹杂带下此型多见于禀赋薄弱，或脾胃素虚之妇人，或带下病实证之妇人久病正虚者。其治则常拟虚实兼顾法。当根据临床出现的具体症状，参考上述虚证与实证带下之证治情况，酌情施治。此处不再详述。

2 心得体会

2.1 明确诊断辨证，治带必循其源辨治带下病时需要注意两点：一是中医带下病与现代医学之妇科炎症，不能简单地划等号。因为中医带下病之阴道溢出液来源有二：一为胞脉功能失调，正常带下自身发生异常变化，此种异常带下沿带源正常轨道排出；二为妇人胞宫局部经络阻滞，瘀血形成，或局部湿热与血搏结，形成疮疡，若湿毒蕴热，灼腐血肉，溃破则污液自溃破处溢出；亦有正常带下壅塞，滞留变质随溃出液一并流出阴道。而现代医学之“白带增多症”多指后者。所以，中医带下病，包括了“白带增多症”，但“白带增多症“仅属中医带下病的一种类型。正因如此，临床中凡阴道溢出液异常，并有兼证及舌脉反常者，尽管现代医学妇科检查未发现异常病况，也不能武断地定为“无病”，此况多属中医带下病另一类型。二是白色带下并非纯属寒证、虚证。如带下色白而质稠如脓者，多为湿从热化。

2.2 详审邪正虚实，治带必责其湿纵观历代诸有关妇科医著，论带下病因于“湿”者颇多。如《傅青主女科》有“夫带下俱是湿症”之说；《医宗金鉴》亦云：“带下劳伤冲与任，邪入胞中五色分……随入五脏兼湿化”[3]。湿是六淫病邪之一，湿为阴邪，其性质重着而黏腻，易下注并阻滞气机而引起气血失调，导致脏腑功能失常。“湿”是产生带下病的重要外在因素。因“湿”致带病，临床极为常见。湿有内外之分，但无论“内湿停聚”或“外湿侵袭”，均会影响脾、肝、肾三脏功能失调，冲任受损，牵连带脉为病。若脾失健运、肝失疏泄、肾气亏虚，水谷精微化生受扰，即可产生病理性分泌增多，即为中医之“内湿”，湿下注则带病生。如古人言：“淡黄面色体胖者多脾虚，痰湿内停，而为带下”。带下病的治疗也与“湿”关系密切，治“带”过程紧紧围绕治“湿”。如治标，给已形成之“湿”找出路；治本，健脾疏肝，固涩补肾，以杜绝生“湿”之源。故带下病之初，宜“利”而不宜“涩”，应施“利湿”“渗湿”法；带下病后期宜“涩”不宜“利”。当“利”而“涩”，可使湿邪留恋，助邪为虐，等于“闭门留寇”；当“涩”反“利”，则“利”时已过，必伤其阴津，虚其脾肾。若此，则犯“虚虚实实”之戒。

2.3 分清先病后病，治带必求其本人体阴阳盛衰，正气亏否，是带下病发生与否的先决条件。《黄帝内经·素问》“刺法论”说：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。带下病的产生，取决于人体正气盛衰。中医正常的生殖系统，有一系列防御机能：当人体正气充盛，脏腑功能协调时，抗病力强，其冲任之功正常，月经如期复至，经血的排出，是清除胞宫内秽浊污染的有利条件。所以，虽外阴与阴道内常有秽浊存在，也不引起患病。而当人之正气虚弱，阴阳失衡，脏腑协调失职，抗病力弱，冲任失调，阴津濡养阴道不力时，其秽浊则易侵入和上行播散，引发胞宫生病患。故妇人体内隐藏慢性病灶，可导致正虚带病生，此称“因病致带”；而带病久不愈，常可加重内脏失调，即“因带致病”，损伤正气。所以，就诊妇人，有以带下异常为主诉的，也有以他病为主诉者，还有以兼证如腰痛、腹痛、头昏等来诊者。凡诊为带下病的，必须首先分清是“因病致带”还是“因带致病”，方能循因治本。

2.4 贵在守方缓图，治带必验其舌据临床观察，凡经中医辨证施治，配方煎药内服者，均有不同程度的好转，多数患者服中药5～7剂后病情明显改善。但有一部分患者，因工作与家务繁忙，未能坚持按疗程服药，治疗中病情虽有好转，却反复发作。须知带下病多为湿邪作祟，往往缠绵难愈，必须坚持按疗程服药，邪去之后，即扶正固本，才能病去不复。对于治疗达到何种程度才可停药，可凭之于舌。据临床观察发现带下病在中药汤剂治疗中，其病情改善程度与舌象变化关系密切，故将舌象变化作为观察带下病治疗中病情进退、转归、预后的一个可靠依据[4]。患者自觉症状的消除绝不是带证获愈的标准，必待腻苔褪尽，舌色转正，方言告愈，非此则病根未拔，虽愈必复。比如对湿热胶腻所致之带下的治疗，要求舌中根部黄厚腻苔必须褪尽；对带下伴有胞宫血络瘀滞日久者，必配凉血化瘀通络之品，嘱患者坚持服药，直至舌质暗褐、紫暗及舌边尖之紫色斑点消失而转淡红润泽为度[5]。

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：183-188.

[2] 傅山.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006：1-7.

[3] 吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2006：954.

[4] 张靖敏.妇科常见病望舌心得[J].云南中医杂志，1982(3)：24-27.

[5] 张靖敏.中医舌诊与妇科病的关系[J].光明中医，1997，12(1)：20-23.

1.河南中医药大学基础医学院硕士研究生2014级(郑州 450000)；2.河南中医药大学第三临床医学院硕士研究生2014级(郑州 450000)；3.河南省中医院名医堂(郑州 450000)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.011

1003-8914(2016)-22-3253-04

�靖敏

2016-05-16)