李延萍主任中医治疗风湿病经验总结

王莎莎 李延萍



李延萍主任中医治疗风湿病经验总结

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李延萍主任中医师乃重庆市中西医结合治疗风湿病知名专家、重庆市中医院名老中医，其治疗风湿病有丰富的经验及独到之处，临床疗效显著。从理法方药各个方面系统介绍吾师灵活运用“四神煎、四妙丸”加减治疗痛风，“上中下通用痛风方”加减治疗类风湿关节炎，“黄连阿胶汤”加减治疗干燥综合征的经验，值得临床推广运用。

中医；风湿病；经验总结；李延萍

风湿病是累及关节及周围组织的一大类病因各异的疾病，广义的已有百余种疾病，其患病率逐年上升，发病多较隐蔽而缓慢，诊断及治疗均有一定难度，且常迁延难愈，严重影响患者生活质量。李延萍主任医师从事中西医结合临床工作30余年，是中华中医药学会科普专委会及风湿病专委会委员、中西医结合治疗风湿病知名专家，重庆市中医院副院长及名老中医，临床治疗风湿病有丰富的经验和独到之处，疗效显著。笔者有幸从师学习，启发良多，现将其治疗常见风湿病经验略述如下。

1 以“四神煎、四妙丸”加减治疗痛风

痛风是一组由于嘌呤代谢最终产物尿酸单钠在细胞外液中过饱和而沉淀于组织中造成的疾病。急性痛风多指尿酸结晶沉积引起反复发作的急性炎症性关节炎，主要表现为突发关节红肿热痛[1]。痛风治疗后常反复发作，严重影响患者生活质量。随着生活水平提高和饮食结构变化，近年该病发病率明显增高，发病年龄逐渐年轻。治疗痛风的非甾体抗炎药、降尿酸药、秋水仙碱、糖皮质激素等西药均有明显的不良作用，故寻求中医药治疗成为大多数患者的第一选择。

中医也早有痛风的病名，据其发作时的症状将其归属于白虎历节风、风痹的范筹。《丹溪手镜·痛风》：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风症是也”；《景岳全书·风痹》“风痹一证，即今人所谓痛风也。盖痹着闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”。彼痛风者，多因血热之时，感受风、寒、湿邪，热血凝涩，所以作痛[2]。故现大部分中医十分强调风寒湿热之外邪侵袭关节经络，导致关节红肿热痛，治疗则喜用大量清热祛湿之品。但结合目前临床现状，痛风患者多因饮食不节、嗜食肥甘、饮酒而发，清热祛湿治疗后常仍反复发作，故师认为本病的病因病机非独邪盛。《素问·至真要大论》述“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃为仓廪之官，腐熟水谷，主运化输布水谷精微、升清降浊，若脾失健运，则清阳不升，浊阴不降，清浊相干，痰湿内生，湿郁化热，湿热瘀阻关节经脉，故形成痛风之潜在内因。又有《素问·逆调论》：“肾者水脏，主津液”，肾之阴阳失衡，津液运行必然受累，清浊不分则见湿浊内生；同时肾脏亏虚，蒸腾气化无力，浊液不能排泄，浊阴不降，必留滞体内，久必而发病。故师认为本病患者多素体脾肾亏虚，后天又失养，脾肾亏虚，水湿内停，湿热浊瘀互结而发病，脾肾亏虚为本，湿热浊瘀阻滞为标。故师认为治疗痛风需扶正祛邪，标本兼治，补益脾肾、清热祛湿、泄化浊瘀相配合，根据主次，组成复方。故师常以“四神煎、四妙丸”加减治疗急性期痛风，临床取得明显疗效。处方如下：黄芪45 g，炙远志10 g，石斛20 g，川牛膝15 g，忍冬藤30 g，黄柏15 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，丹参20 g，炒山楂15 g，神曲15 g，甘草6 g。方中重用黄芪，黄芪乃补气健脾圣药，扶助正气以统领诸药直达病所，蠲痹除滞，祛邪外出，且脾健则湿无化生之源；炙远志补益心肾，祛痰消肿而安神；石斛既清热又养阴生津，改善热邪伤阴之症状又能以免利湿过伤阴津，川牛膝祛瘀止瘀、强健筋骨，且有引药下行之功；改原方金银花为忍冬藤，加强通络止痛、清热解毒之功，且制约黄芪温热之性。再此基础上合用四妙丸清热利湿祛邪，诸药相伍，扶正之功甚强，祛邪之功亦具，补而不滞，清而不寒。同时方中配伍土茯苓、萆薢利尿祛湿，正如《金匮要略》：“治湿不利小便，非其治也”。由于痰瘀常贯穿于痛症始末，故配伍丹参活血化瘀通络，炒山楂、神曲健胃消浊，又避免过寒之品重伤脾胃。整个复方既能补益脾肾又清热祛湿、泄化浊瘀，攻补兼施，切合痛风之病机。反观现多数治痛风之方，祛湿热时过用清热利水之药，过清热而伤脾肾之阳，再内生湿浊；过利水又伤阴津，生燥热，导致后期疗效欠佳，痛风反复发作。而缓解期，以正虚为主，邪为次，师常在上方基础上进行调整，减少或去黄柏、忍冬藤，加用生地黄、杜仲、茯苓、白术之品起补肾健脾之功，通过此方调节患者体质，脾肾健则痰湿无内生之源，同时排泄浊邪起到降低尿酸，减少痛风反复发作之功效。

2 以“上中下通用痛风方”加减治疗类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种以多关节滑膜炎为特征的自身免疫性疾病[1]，主要表现为慢性、对称性、破坏性多关节炎，由于其与自身免疫反应相关，故大多需要长期运用免疫抑制剂规范治疗。然而一般免疫抑制剂均有各种不良作用，且起效时间慢，常需要2～3个月。故师常用中药配合治疗该病，既可以早期改善患者关节症状，又可减少免疫抑制剂用量，临床患者配合度好、疗效明确。

类风湿关节炎中医属于“痹证”“尪痹”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。《金匮翼》曰：“脏腑经络，先有蓄热，而复于风寒湿客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则瘤痹焰然而闷也”，可见风寒湿热之邪乃痹证发生的重要原因。叶天士《临证指南医案》曰：“痹者，皆由气血亏虚，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得之”。《类证治裁·痹症》云“痹久必有痰湿败血瘀滞经络”，由此可见痰、瘀无处不在，痰瘀流注可成痹，痹久亦必有痰瘀[3]。故吾师认为类风湿关节炎的主要病机乃各种病因通过多种途径最终导致全身或局部经络气血闭阻不通而成。病机特点乃：风寒湿热为标；脏腑精气血亏虚、功能失调或全身津液气血运行失调乃本；痰瘀贯穿始终。由于该病乃多因素致病，病程迁延不愈，故其病邪多相互夹杂，常不能截然划分，但其有偏盛之不同，故可根据主次，诸法并施。故师常用“上中下通用痛风方”加减治疗该病，特别是对于急性发作、全身上肢、下肢均明显肿痛的患者，常获奇效。具体处方如下：苍术10 g，黄柏15 g，龙胆草5 g，防己10 g，羌活15 g，白芷15 g，威灵仙15 g，桂枝15 g，天南星10 g，川芎15 g，桃仁 10 g，红花10 g，神曲15 g。方中苍术、黄柏、龙胆草、防己共治湿与热；羌活、白芷、威灵仙祛风湿止痛；桂枝散寒、温通经络止痛；天南星燥痰散风；川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛；神曲健脾胃消滞于中，又避免黄柏、龙胆草过寒之品伤及脾胃。方中桂枝、羌活、白芷、威灵仙偏于祛上之风湿寒邪，黄柏、防己、龙胆草等偏于清下之湿热。可见全方上祛风寒、下清湿热，同时化痰活血止痛，祛周身之邪，可治周身骨节疼痛[4]。吾师在临床运用时常根据患者风、寒、湿、热、痰、瘀六邪的轻重酌情化裁，随证加减。风邪盛者，加防风15 g，重用羌活15 g，白芷15 g；上寒盛，加桑枝15 g，重用桂枝15 g；下寒者去黄柏、防己，加熟附子6 g，细辛6 g；湿气重，加薏苡仁30 g，土茯苓30 g，重用苍术15 g，防己15 g；热甚者，加知母15 g，生石膏30 g，忍冬藤30 g，去桂枝，重用黄柏15 g；痰盛者，加僵蚕15 g，法半夏10 g，重用天南星12 g；瘀重则可加虫类药，偏寒的用僵蚕15 g，蜈蚣1条、全蝎3 g，偏热的用土鳖虫3 g，地龙15 g。病久兼脏腑亏虚者，加黄芪45 g，杜仲15 g，牛膝15 g，桑寄生30 g，五加皮15 g等。

3 以“黄连阿胶汤”加减治疗干燥综合征

干燥综合征，是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。其主要表现有：眼干、口干，皮肤干燥，关节疼痛等[1]。目前西药主要以人工泪眼及刺激外分泌腺药物改善口干、眼干症状，但疗效有限；而控制病情的免疫抑制剂对改善口干、眼干症状的疗效更加不确切。

《黄帝内经》病机十九条：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”故该病常属于中医“燥痹”范畴。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，如脾肺功能失调，不能正常输布津液则成痰湿，清窍失濡养则口干、眼干。《杂病源流犀烛》曰：“燥之为病，皆阳实阴虚，血液衰耗所致也。”《景岳全书》云：“盖燥盛则阴虚，阴虚则血少，此燥从阳化”，此指出津液阴血亏虚亦乃本病病因。故吾师认为本病的症状主要由于津液输布失常或津液亏虚导致，津液输布失常主要由于脾胃肺不能布散津气；而津液亏虚主要为燥热伤津或阴虚致燥。叶天士说，燥证“延绵日久，病必入血分”，血热则阴血耗伤，痰瘀内生，各种病邪常相互交结而成毒，导致患者除明显口干、眼干外，出现龋齿、皮肤紫癜等毒邪势略之象。故吾师认为治疗该病应重视燥毒及痰瘀。《类证治裁》：“燥有外因、有内因。因乎外者，天气肃而燥胜，或风热致气分，则津液不腾。宜甘润以滋肺胃，佐以气味辛通。因乎内者，精血夺而燥生，或服饵偏助阳火，则化源日涸。宜柔腻以养肝，尤资血肉填补。”故吾师认为本病初期时多在气分，而病久常入血分，气分时可根据患者病位肺、胃、肝，运用清热滋阴之法治之，可以清燥救肺汤、沙参麦冬汤等加减，多能获效。然病久者，多阴血亏损，化源日涸，甘润之品很难起效，非血肉有情之品不可。然有形之物不能速生，无形之邪可以速去，此时急泻其燥热则津液可存。故吾师常用泻热存津之法治疗该病。方以“黄连阿胶汤”加减。处方如下：黄连9 g，黄芩15 g，阿胶(烊化)10 g，鸡子黄1个，白芍15 g，生地黄15 g，玄参15 g，麦冬15 g，白蒺藜15 g，桔梗15 g，甘草6 g。方中黄连的主要作用是清火泻热，辅以黄芩，清火泻热作用更强，起到外泻壮火而内坚真阴之功。白芍、阿胶、鸡子黄，内护真阴而外捍亢阳，特别是鸡子黄乃补阴之圣药。方中加增液汤(生地黄、玄参、麦冬)除可增加滋阴生津之功，生地黄、玄参还可起到凉血活血、解毒之效。白蒺藜配白芍乃吾师常用养肝明目之药对，改善眼干症状。桔梗入肺经，宣开肺气而布散津液。生甘草调和诸药而兼有清热解毒。全方起到泻热而坚阴，同时补阴而制阳之功，标本兼治，故获奇效。吾师在临床中，多根据病情轻重灵活调整。热重则重用黄芩、黄连；病位偏于肺胃热者加石膏、知母；偏于肝热者加桑叶、菊花、夏枯草。阴虚重者，加大养阴剂之药量，偏于肺胃阴虚则加沙参、玉竹、芦根；偏于肝肾则加枸杞子、石斛等，且减轻黄芩、黄连之量，防其过燥伤阴。同时临床发现，干燥综合征患者多有焦虑情绪、失眠、心烦症状，《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”故该方对兼有情绪问题的患者效更佳。另吴鞠通《温病条辨》指出：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心烦不得卧者，黄连阿胶汤主之”。师诉从经典可知，该方不仅可运用于阴虚而致的内热盛者，亦可治热盛而伤阴者，即：凡阴液不足而邪热亢盛者，无论其源自内伤杂证，或咎由外感热病，皆可酌情施用。运用该方时需注意鸡子黄的用法，待汤药稍冷一会入鸡子黄，切勿汤药仍旧热烫时加入鸡子黄，否则鸡子黄被煮熟，违背仲景方中用药原意；亦不可待汤药完全放凉后加入鸡子黄，否则汤药味腥，患者难以下咽。

4 体会

风湿病临床表现多种多样，不同医家对其病因、病机、治疗多有不同见解。吾师治疗风湿病，多抓住“病”的主要病机，用方用药谨守病机，擅长活用经方，认为经方组方严谨，只要掌握经方方证病机，配伍思路，就能灵活运用于临床，随症加减，其效必收。同时吾师临床治疗常虚实、标本兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。正如《类证治裁》云：“总以补助真元，宣通脉络，使气血畅通，则痹自已。”可见治痹无非通、补二字。所谓“通”者，清·高士宗《医学真传》曰：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者，使之下行，中结者，使之旁达，亦通也；虚者，助之以通；寒者，温之以通，无非通之之法”。故有祛风通络、除湿通络、散寒通络、清热通络、活血化瘀通络、化痰通络、益气养血通络、温阳通络[5]。所谓补者，补五脏之阴阳气血。由于痹证发病多内外合邪，病程迁延长，常既有不通、又有不荣，故治疗应通补合用，通而不伤正，补而不滞邪。

[1] 沈鹰.风湿病中西医诊疗概要[M].北京：人民军医出版社，2006：7.

[2] 万毅,陈晓雯,李洋,等.标本缓急治痛风[J].中国保健营养，2013,23(7)：3484-3485.

[3] 田雨,薛轶燕,苏励.痹证必有瘀[J].陕西中医,2006,27(5):578-579.

[4] 白学振.用痛风丸加味治疗类风湿性关节炎42例[J].陕西中医,2009,30(10):1342-1343.

[5] 陈贵华,李振彬,杨静.清代名医巧用“通”法治疗痹证[J].河北中医,2010,32(2)：272-273.

1.重庆市中医院风湿科(重庆 400000)；2.重庆市中医院副院长办公室(重庆 400000)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.010

1003-8914(2016)-22-3251-03

�斌

2016-05-16)