儿童毒蛇咬伤26例临床治疗分析

李堂江

(遵义医学院附属医院小儿矫形外科，贵州 遵义 563003)

儿童毒蛇咬伤26例临床治疗分析

李堂江

(遵义医学院附属医院小儿矫形外科，贵州 遵义 563003)

儿童； 蛇咬伤； 抗蛇毒血清； 季德胜蛇药

对儿童毒蛇咬伤早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。我科2014年5月至2015年9月收治蛇咬伤儿童26例，均治愈。现将其诊疗特点报告如下。

1 临床与方法

1.1 一般临床资料 26例患者中男18例，女患8例，年龄最小2岁4个月，最大13岁，平均7.6岁，上肢咬伤8例，下肢咬伤18例，以夏秋季节多发，集中在5～10月份。能明确并将蛇打死拿来医院4例，不明确何种蛇咬伤22例。就诊时间：伤后最早就诊3 h，最晚就诊时间为7 d，平均27.2 h，平均住院6.92 d。

1.2 临床表现 22例可见咬痕，4例因入院前已经行切开引流，故咬痕不明显，但均有咬痕处血流不止，患肢肿胀，并向近心端发展;17例出现咬伤处麻木感;2例因肢体肿胀有骨筋膜室综合征先兆，予以切开引流；2例因院外包扎时间过长出现肢体远端血运障碍;19例出现头昏、乏力、恶心、呕吐、呼吸困难，心悸、视物模糊等表现;2例出现中毒性休克表现。实验室检查：心肌酶升高9例，凝血功能障碍2例、电解质紊乱及高钾血症2例。

1.3 治疗方法 (1)局部处理：立即生理盐水、3%过氧化氢或1:1 000高锰酸钾溶液反复冲洗伤口，“+”或“++”字沿牙痕切开，切口深度皮下组织(注意保护切口下重要血管神经)，使血液或淋巴管液外露，促进排毒，同时由右近心端向远端挤压，使毒液自伤口排除。伤肢尽量保持下垂位，减少毒素吸收。季德胜蛇药用白醋调成糊状涂于肿胀部位并保持湿润，注意不要将蛇药涂于切口处，同时注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。(2)全身治疗：①抗蛇毒血清，抗蛇毒血清是毒蛇咬伤的特效药，早期使用抗蛇毒血清至关重要，且用得越早效果越好，最好在伤后6 h内使用。抗蛇毒血清的用法和用量和成人相同。对确认毒蛇，优先选用单效价抗蛇毒血清，不能确定毒蛇种类时可选用多效价抗蛇毒血清。使用抗蛇毒血清前必须做皮试，阴性者才能使用。皮试阳性者可考虑性脱敏疗法。②季德胜蛇药,季德胜蛇药是效果较为明确的治疗蛇药伤最常规的药物。该药对蛇毒患者中毒血管具有双向调节的保护作用，从而改善微循环，促进肝、肾功能恢复，增强机体排毒解毒功能，并且有显著而持久的通双便、保护肝脏及促进毒肝细胞恢复功能的作用[1]。首次20片，以后每6 h服用1次，10片/次，直至症状减轻，肿胀消退时停用。同时用白醋调成稀糊状外敷患肢。③肾上腺皮质激素：早期、大量、短期使用肾上腺皮质激素，可防止肾上腺皮质机能减退，抑制和减轻组织的过敏反应及坏死，增强机体解毒能力，提高机体对蛇毒的应激。常规予以地塞米松10 mg加入5%葡萄糖盐水中静脉滴注，连用4～5 d，一般不超过7 d。④抗生素维生素应用：蛇咬伤时，常常合并感染，因此治疗过程中抗生素的应用必不可少，一般我们都选用肝肾毒性较小的半合成青霉素或一代头孢类。⑤全身支持治疗，心脏骤停者，及时行心肺复苏；对呼吸困难或呼吸肌麻痹者，及时行气管切开并应用呼吸机辅助呼吸；休克时积极抗休克治疗；有出血倾向者使用止血药，贫血时及时补充新鲜血；心肌受损时给予营养心肌；加强利尿，碱化尿液，保护肾功能，促进毒素排出，肾功能受损严重时及时行替代治疗。肢端坏死者，待界限清楚后行截肢处理。

2 结 果

26例中，治愈23例，显效2例，除1例患儿家属签字出院外(后经追踪电话询问恢复好，肢体无活动障碍)，2例肢体远端血运障碍经改善微循环等治疗后痊愈。无过敏反应发生，无死亡病例，平均住院6.92 d。

3 讨 论

儿童因心理、生理发育未成熟，适应能力较成人差，被蛇咬伤后患肢的疼痛、肿胀会引起患儿哭闹、恐惧、焦虑、烦躁等情绪不稳定，且因为患儿对毒蛇引起的中毒症状较成人耐受差，病情较严重，容易造成心衰、肾功能衰竭及多器官功能不全等危及生命并发症，因此对蛇咬伤儿童要进行积极的治疗。

蛇咬伤救治的原则是阻断蛇毒继续吸收，促进蛇毒排除，保护重要脏器功能，防止并发症，尽可能减轻局部损伤的综合治疗。抗蛇毒血清是拮抗蛇毒的特效首先药[2-4]，伤后6～8 h使用效果最佳。本组中有8例超过24～48 h甚至更长时间仍然使用，且效果明显，说明游离毒素体内灭活时间较长。抗蛇毒血清儿童使用剂量和成人一样，不能减量使用。由于目前对毒蛇种类的诊断缺乏有效技术，很难针对性的使用抗蛇毒血清。本组中除了4例患儿能明确毒蛇种类而使用特效单效价抗蛇毒血清外，另外 22例不能提供毒蛇相关资料，但我们结合遵义地区特有毒蛇种类，选择性的使用多效价的抗蝮蛇蛇毒血清，效果令人满意。

毒蛇咬伤后释放的毒量与病情发展关系密切，本组中1例患儿哥哥被咬伤后当场死亡，弟弟为了救哥哥也被同一毒蛇咬伤，伤后中毒性休克的相关表现。因此在明确毒蛇咬伤后，无论入院时病情急缓，均因予以程序化的综合治疗。早期局部切开引流、抗蛇毒血清的使用、季德胜蛇药外敷内服、大剂量糖皮质激素及抗生素的使用，监测生命体征及全身病情变化，监测实验室动态变化，以便及早发现呼吸、肝肾功能、心功能及凝血功能等的变化情况，是毒蛇咬伤综合治疗所必不可少的。

儿童因分别能力差，自我保护能力有限，缺乏防护蛇咬伤相关知识，被毒蛇咬伤后症状重，并发症多，易延误诊治，因此在农村加强对毒蛇防护相关知识的宣传显得尤为重要。被毒蛇咬伤后早诊断、早治疗，及时正确有效的处理蛇咬伤及其并发症，是减少毒蛇咬伤、降低死亡率和致残率的有效手段[5]。

[1] 饶敏,甘云萍.早起综合救治毒蛇咬伤52例分析[J].人民军医.2013,56(12)：1442-1443.

[2] Alohassan AM,Borham MM,Barshomy S.Snake bite：clinical presentation,complication and outcome in relation to time of polyvalent snake antivenin in Yemen[J].J Egypt Soc Parasitol,2012,42(3):713-720.

[3] 宁国妙,陈勇.紧急救治五步蛇咬伤1例[J].人民军医,2012.55(12)：1186.

[4] 朱飚,罗小林,杨国清,等.毒蛇咬伤的综合救治[J].中华全科医师杂志,2004,3(2):102-104.

[5] 刘明华,文亮,朱朝安,等.小儿毒蛇咬伤49例[J].实用儿科临床杂志,2007,22(4)：267-268.

R646；R459.7

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2016-04-15)

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