腹腔镜联合胆道镜保胆取石术患者应激反应的临床讨论

范立壮 李全福△ 张立广 朱红伟 王前 刘志 张彬 赵洪涛 娄红 赵春清

(1.保定市第二医院，河北 保定 071000;2.保定市第一中心医院，河北 保定 071000)

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术患者应激反应的临床讨论

范立壮1李全福1△张立广1朱红伟1王前2刘志1张彬1赵洪涛1娄红1赵春清1

(1.保定市第二医院，河北 保定 071000;2.保定市第一中心医院，河北 保定 071000)

腹腔镜； 胆道镜； 应激反应

近年来，随着医疗水平的不断提高，微创手术被越来越多的应用于临床，在胆道结石手术中，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术相对于传统开腹胆囊切除术的临床效果，已得到了众多医疗研究[1]的证实，我们着重从两种手术方式给患者机体带来的应激反应进行观察比较，旨在从另一方面观察腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术的优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院收治的胆囊结石患者168例，按照随机数字表法分成观察组和对照组，观察组84例，男32例，女52例，年龄13～72岁，平均(42.68±5.24)岁，病程1周至3年，胆囊结石65例，胆囊结石合并息肉19例；对照组84例，男34例，女50例，年龄10～71岁，平均(43.08±4.96)岁，病程1周～3.5年，胆囊结石69例，胆囊结石合并息肉15例。两组患者经临床症状和B超证实均为胆囊结石确诊病例，3个月内无急性胆囊炎发作病史和上腹部手术史，无肝内外胆管结石，胆囊壁厚度≤4 mm，收缩功能良好。经本院伦理委员会批准，且患者均签订知情同意书，两组患者在性别、年龄、病情、病程等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均给予纠正电解质、酸碱度平衡和对症药物治疗以及相应营养支持。对照组行传统开腹胆囊切除手术治疗。观察组行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，患者取平卧位，全身麻醉成功后建立CO2气腹，腹腔镜应用常规4孔法穿刺入腹，探查胆囊大小、形态以及和周边组织的关系，对能提出体外胆囊，则在C孔处切约10mm切口，将胆囊提出体外，切开胆囊壁，放入胆道镜，生理盐水冲洗后，用取石网篮取出胆囊结石；对合并胆囊息肉患者，则用甘露醇冲洗胆囊，电凝息肉根部血管后，用活检钳夹取息肉并迅速作病理检查，手术完成后用可吸收缝线全层缝合；对于胆囊不能提出体外患者，实施腹腔内保胆取石手术，置入穿刺鞘，将胆囊用缝线悬吊腹壁，用电凝钩在胆囊底部无血管区划开胆囊，取石方法同上。术后引流管放置根据术中缝合情况决定。观察比较两组患者手术前24 h、术后即时、术后24 h、术后72 h的血糖、皮质醇、反应蛋白(CRP)水平变化。

2 结 果

术前24 h两组患者血糖、皮质醇、CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后即时两组血糖、皮质醇、CRP水平均不同程度升高，观察组升高幅度明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后24 h，两组血糖、皮质醇、CRP水平均有不同程度下降，观察组下降幅度明显高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后72 h，两组血糖、皮质醇水平值均已接近于术前水平，比较差异无统计学意义(P>0.05)，CRP水平继续下降，观察组降低幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后两组应激指标比较

注：与同期对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

手术应激是机体在受到手术刺激时，机体启动自我保护体制而形成的一系列非特异性表现，在手术过程中，手术对患者产生的内外刺激使机体代谢增强，并由外周神经向中枢传导，导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经兴奋，肾上腺皮质促使活化包括巨噬细胞、淋巴细胞、粒细胞在内的炎性细胞，激活肾素以及血管紧张素系统，致使多种细胞因子发生改变，引起应激连锁反应，其反应程度与手术创伤大小呈正相关[2-3]。由于应激反应是机体的自我保护机制，适当的应激反应对机体抵抗外界侵扰具有良性作用，但应激反应也可抑制免疫机制，过度的应激反应会进一步使机体组织受到损害，不利于患者术后恢复[4]。

我们将血糖、皮质醇、CRP做为手术应激反应的研究指标，是因为血糖做为各组织细胞活动所需的能量源，其数值变化受多种激素的调节，手术创伤时，应激反应刺激机体分解代谢增加，糖异生加快，组织细胞对糖的利用下降，会使血糖水平迅速升高；皮质醇是一种由肾上腺分泌的荷尔蒙，正常情况下维持压力状态下身体各机制的平衡，在大的应激源刺激下，皮质醇水平会急剧增加，以维持血压稳定和控制过度发炎，对机体应激非常敏感； CRP是一种急性时相反应蛋白，有促进粒细胞、巨噬细胞吞噬和激活补体的作用。这两种细胞因子均参与细胞增殖分化、细胞免疫、炎症反应和细胞损伤修复，在应激状态下水平明显升高，是应激反应的重要指标，其水平升高标志着炎症反应的存在和术后并发症的发生机率大幅增加[5-7]。

本资料中，两组术前24 h对血糖、皮质醇、CRP的检测水平均在正常值之内，比较差异无统计学意义，证实两组患者在本研究中的可比性。术后即时检测结果提示，两组应激反应指标检测数值迅速上升，说明机体应激反应保护体制在手术时已经启动，观察组上升水平明显低于对照组，差异有统计学意义，说明腹腔镜手术较传统开腹手术对机体的影响也相对较小；术后24、72 h检测结果提示，观察组血糖、皮质醇、CRP和对照组血糖、皮质醇水平已下降至接近或正常水平，而对照组CRP水平，下降相对缓慢，和观察组比较，差异有统计学意义，说明观察组由于手术创伤小，恢复较快，并发症发生机率远低于对照组。综上所述，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的特点，在临床应用中可首先可虑。

[1] 伍强，周波，袁涛，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的临床应用价值[J].重庆医学，2011，40(18)：1787-1788.

[5] 梁如诗.应对手术应激反应的研究进展[J].现代诊断与治疗，2014，25(10)：2205-2206.

[6] 赵鹏，张静，余德刚.注重结石因素的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术148例疗效分析[J].贵州医药，2014，38(9)：821-822.

[7] 程芳,刘功俭,李加凯,等.静脉输注硫酸镁对腹腔镜胆囊切除手术应激反应的影响[J].江苏医药，2011，37(1)：50-51.

[8] 谷建斌，张国欣，李振符，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术临床研究[J].河北医药，2014，36(16)：2485-2486.

[9] 张东，周仁鸥，冯德元，等．腹腔镜联合胆道镜保胆取石(息肉)术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2012，20(17)：923-926．

[10] 陆瑞斌，许旭东，邹鲁，等.SLIPA喉罩在腹腔镜胆囊切除术全麻中的应用及对应激反应的影响[J].贵州医药，2015，39(10)：896-897.

河北省省基金课题 ZL20140081

R656；R612

B

1000-744X(2016)06-0644-02

2016-03-19)

△通信作者：E-mail:liquanfu1968@126.com