肾功能不全患者使用头孢替安发生中枢神经系统不良反应分析1例

张婷　鲁琼

·临床药学·

肾功能不全患者使用头孢替安发生中枢神经系统不良反应分析1例

张婷鲁琼

临床药师通过分析与处理1例使用头孢类抗生素诱发的中枢神经系统病变的不良反应，探讨临床药师在药物不良反应监测工作中的作用；结合患者实际情况及不良反应的临床症状，分析不良反应发生的可能原因，为患者实施药学监护，从而减少药物不良反应的发生，为临床合理选用抗菌药物提供参考。

肾功能不全；头孢替安；不良反应；中枢神经系统

头孢替安为第二代头孢类药物，抗菌作用机制是阻碍细菌细胞壁的合成而发挥其抗菌活性。适用于对本品敏感的葡萄球菌属、链球菌属、肺炎球菌、流感杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠道菌属等所致的感染。主要用于治疗败血症、术后感染、烧伤感染、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张合并感染、肝胆和妇科感染等。较广泛地分布到全身各组织及体液中，在肺炎急性感染期，给药3～4h后，支气管分泌物内药物浓度为血浆浓度的200%～300%。近年来，抗菌药物专项整治，规范了抗菌药物的临床合理使用，特别是限制级和特殊级使用的抗菌药物的管理更加严格。从而促使了头孢替安为代表的第二代头孢类药物临床应用日趋广泛。本文从1例肾功能不全患者使用头孢替安的病例进行分析，旨在为临床安全、合理用药提供参考。

1　病史摘要

患者肖某，男，67岁，68kg，162cm，因“左侧腰部疼痛三月余”入院。患者10余年前有“腰椎结核”病史，2012年有过“右侧输尿管镜碎石取石术”，否认药物过敏史。

作者单位：410007湖南 长沙，湖南省职业病防治院药剂科（张婷）；410007湖南 长沙，中南大学湘雅二医院药剂科（鲁琼）

入院诊断：①左肾结核并左肾积脓；②右肾囊肿；③前列腺增生症；④膀胱结石；⑤腰椎结核术后；⑥肾功能不全（氮质血症期）。体格检查：体温：37.3℃，脉搏：106次/分，呼吸：20次/分，血压：133/70mmHg。

辅助检查：CT示：①符合左肾及肾周感染，累及左侧腰大肌：结核？②右肾囊肿；左肾结石或钙化灶；③前列腺增生；膀胱结石。肾功能：尿素氮12.55mmol/L，肌酐172.4μmol/L，尿酸533.1μmol/L，ESR:61mm/h。

治疗经过:患者2014年12月8日15:58入院，患者“①左肾结核并左肾积脓；②右肾囊肿；③前列腺增生症；④膀胱结石；⑤腰椎结核术后；⑥肾功能不全（氮质血症期）”诊断成立，有手术切除左肾指征。于12月10日在全麻下行左肾切除术，予头孢替安粉针1.0g ivgtt bid（12.9-12.15），患者术后第三天出现低热，第四天出现中度发热，术后第五天患者突起出现言语、意识障碍，全身抽搐等中枢神经系统病变。予停用头孢替安改美罗培南加强抗炎，暂停有损肾功能的药物。12月16日患者静注地西泮10mg后全身抽搐可缓解，药效消失后又再发，意识仍不清，监测生命体征显示心率、血压、血氧饱和度基本正常。12月17日肾功能：尿素氮19.478mmol/L，肌酐402.1μmol/L，尿酸608.4μmol/L，术后第十天（头孢替安停用4天），患者病情明显好转，神志清醒，意识状态正常，未诉头晕头痛，无胸闷、心悸、气促，急查肾功能：尿素氮13.98μmol/L，肌酐327.4μmol/L，尿酸530.3μmol/L，较前好转。术后第十二天未诉不适，予伤口完全拆线。12月23日患者精神好转，无头晕头痛，急查肾功能：尿素氮14.06mmol/L，肌酐245.7μmol/L，尿酸485.8μmol/ L，较前又有好转，病情好转予以出院。

2　药学监护

2.1初始抗菌药物的选择患者入院后，在全麻下行左肾切除术，根据《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等相关文件规定，行泌尿生殖系统手术时预防用药可选用第一、二代头孢，因此该患者予头孢替安粉针预防感染是合理的。

2.2肾功能不全者药物剂量的调整肾功能减退患者，应根据肌酐清除率大小调整用药剂量。可根据内生肌酐清除率（Ccr=（140-年龄）×体重（kg）/72×Scr（mg/ dl）公式进行估算调整剂量。

2.3建立病人用药档案详细登记患者联系方式、疾病用药情况，保存成完善抗菌药物使用记录，对病人用药的全过程进行药物监测，为将来的治疗提供充分依据。

2.4密切关注患者及家属的态度临床药师积极配合临床医生对患者进行用药教育，发生不良反应时认真向患者及家属解释并做好心理安慰，有助于患者的治疗。

3　体会与总结

3.1中枢神经系统紊乱与头孢类抗生素应用的相关性分析该患者于12月9日（入院后一天）使用头孢替安粉针1.0g ivgtt bid，患者在12月13日（术后第三天）出现低热不适，于12月15日晚突起出现言语意识障碍，全身抽搐等症状。考虑头孢替安存在中枢神经系统不良反应包括痉挛、意识障碍等，而患者用药时间与不良反应发生的时间呈现较强的相关性。因此考虑患者发生中枢神经系统紊乱的症状与头孢替安的使用所导致的不良反应相关性大。

3.2肾功能不全可以增加头孢类不良反应发生的几率患者2012年“右侧输尿管镜碎石取石术”，现患者诊断为肾功能不全（氮质血症期）；国内外均有头孢类抗生素致肾功能不全患者神经系统病变的报道［1-8］，在选用头孢替安作为抗感染用药时应慎重，出现中枢不良反应应马上停药，并停用所有损害肾功能的药物。值得一提的是对于肾功能不全的病人在首次选用抗菌药物时应慎重，要同时考虑选择合适的药物及剂量。

头孢菌素类抗生素具有抗菌谱广、抗菌活性强、疗效高、耐酸、耐碱、低致敏、耐β-内酰胺酶、副作用小等特点，品种数量居各类抗生素首位。能引起中枢神经系统损害的抗生素种类繁多，诸如青霉素、注射用亚胺培南西司他丁钠、喹诺酮及头孢菌素一、二、三、四代等种类的部分药物都可不同程度地造成神经系统损伤。因此在使用以上抗菌药物时需关注其可能发生不良反应，一旦发生需立即停药。

头孢菌素类抗生素均为杀菌剂，因临床效果显著而成为临床中应用范围广泛的抗生素药物，但是其不良反应报告率呈增长趋势，应引起医疗工作者的高度重视。由于该类药物主要通过肾脏排泄，故感染合并肾功能不全患者应用该类药物治疗时可能出现较严重的神经精神症状。国外报道［9］认为，鉴于头孢类使用后较高的中枢神经不良反应发生率以及发生后不可预料的死亡率，建议肾功能不全患者应慎重使用头孢类抗菌药物。

肾功能不全患者发生头孢菌素脑病的主要原因是：①肾功能受损内生肌酐清除率下降，药物排泄减慢；②患者血浆蛋白水平低，游离药物浓度高；③急性肾功能不全时血脑屏障也有受损；④个体差异，患者中枢神经系统对药物敏感性高。随年龄的增加，易发生肾功能降低和体重减轻，从而导致持续高血药浓度，出现痉挛，意识障碍等中枢神经症状。因此原则上不使用，不得不使用时，须对肾功能进行密切监测，初始采用低用量（1次0.5g），谨慎用药。

头孢菌素引起中枢神经系统病变在临床并不少见，尤其肾功能不全患者合并感染性疾病时，头孢类抗生素应用需慎之又慎，用药时应详细询问过敏史及家族史，患者是否是过敏体质，皮试液的配置一定严格按照皮试液配制方法进行配置，且必须现用现配，并准备好相关抢救措施，皮试阴性或者已经多次给药的患者仍不能疏忽大意，一旦发生过敏反应应立即停药并处理。患者肾功能差，据患者的肌酐清除率、透析的具体情况及药物动力学特点制定个体化给药方案是预防的关键，一旦疑诊，应立即停药、调整透析方案及对症处理。临床药师参与本例肾功能不全患者应用头孢类抗菌药物诱发的中枢神经系统病变的治疗过程中，积极协助医生制定了不良反应处置方案及后续的治疗方案，从而减轻患者的症状，最终病情好转。同时，临床药师通过与临床医生的共同探讨，加强了临床医生对药物不良反应的重视以及对感染患者合并肾功能不全时警惕用药，而且增加了临床医生对临床药师的信任，最终保障了患者的治疗有效性及安全性，减少药品不良反应的发生。

［1］郑建铭，施广峰.头孢吡肟的神经系统不良反应［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（3）:234-236.

［2］薛痕，常晓东，杨有京，等.肾功能不全头孢菌素脑病16例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2011，8（5）:118.

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［4］何艳.头孢菌素致慢性肾功能不全患者神经精神症状38例［J］.医药导报，2011，30（11）:1522-1523.

［5］刘艳波，周龙洋，吕礼安.慢性肾功能衰竭患者使用第三代头孢菌素致中枢神经系统不良反应病例分析［J］.实用药物与临床，2015，18（2）: 202-205.

［6］向春红，李群.慢性肾功能衰竭患者使用头孢菌素致中枢神经系统不良反应病例分析［J］.中南药学，2014，12（5）:493-495.

［7］黄泽圣.头孢曲松相关急性肾功能不全的临床特征及治疗［J］.中国医药指南，2013，11（26）:360-361.

［8］向春红，李群.慢性肾功能衰竭患者使用头孢菌素致中枢神经系统不良反应病例分析［J］.中南药学，2014，2（5）:493-495.

［9］SugimotoM，UchidaI，MashimoT，etal.EvidencefortheinvolvementofGABA（A）receptor blockade in convulsions induced by cephalosp-orins［J］. Neuropharmacolopy，2003，45（3）:304-314.

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1004-2725（2016）03-0226-03

鲁琼，E-mail:christy513@sina.com