骨外固定技术在慢性胫骨骨髓炎治疗中的研究进展

毕军伟　李盛华　刘红喜

骨外固定技术在慢性胫骨骨髓炎治疗中的研究进展

毕军伟李盛华刘红喜

慢性骨髓炎迁延难愈易复发，一直是国内外创伤骨科临床较常见的难治性疾病。其治疗方法有彻底清创术、VSD负压吸引术持续冲洗术、抗生素骨水泥珠链植入术、外固定架固定术等；但要想同时解决感染、骨缺损及肢体短缩，骨外固定技术有着独特的优势，在临床中的发展越来越成熟，在慢性骨髓炎治疗中发挥着重大作用，也明显提升了慢性骨髓炎的治疗效果。

骨外固定技术；慢性骨髓炎；进展

慢性骨髓炎是由于化脓性细菌感染骨膜、骨、骨髓腔及其周围软组织引发的一种化脓性炎症［1］。其有病情复杂、病程较长、并发症多、迁延难愈、较易复发等临床特点，更是创伤骨科临床的疑难病和常见病。其治疗方法较多，也取得了较明显的临床效果。随着骨科器械的不断改进及治疗理念的更新，骨外固定技术在慢性骨髓炎治疗中发挥着重要的作用，有着较明显的临床治疗效果，也丰富了慢性骨髓炎的治疗方法。本文就现阶段骨外固定技术及其配合其他疗法在慢性骨髓炎治疗中的应用现状综述如下。

1　Ilizarov外固定支架的广泛应用

Ilizarov于20世纪50年代研制出一种新的拉压接骨环形外固定器械，并提出张应力法则［2］，为骨髓炎及伴有大段骨缺损的治疗提供了简单、可靠的方法，在临床中使用也较为广泛。

1.1单纯使用Ilizarov外固定支架Ilizarov外固定支架对于治疗胫骨创伤性骨髓炎骨折不愈合及胫前软组织缺损，是一种积极而有效的方法。其具有方法简单、手术次数少、疗程相对短和成功率高等独特优势。李天一等［3］收治11例胫骨创伤性骨髓炎骨不连伴软组织缺损患者。11例患者随访24～60个月，平均36个月。1例皮缘少许坏死，3例带架期间出现针道红肿，经治疗感染均控制较好，7例创面Ⅰ期愈合。全部病例骨折断端均愈合，延长区成骨也较良好，其中l例患者因延长截骨处早期愈合而导致患肢较健侧短缩约1.5cm，其余患者延长侧肢体长度与健侧等长，最后全部病例均可弃拐行走。蒲超等［4］对8例胫骨创伤后慢性骨髓炎并感染性骨缺损进行清创、干骺端截骨可延长、外固定架固定及中间骨段逐步搬运。8例患者均获随访6～40个月，平均31.5个月。结果：皮肤与骨的缺损均得到较好修复，患侧肢体长度与健侧相比较并无明显短缩。

1.2单纯使用改良Ilizarov外固定支架改良Ilizarov全环组装式外固定架能通过提高应力以促进骨生长，患者可早期部分负重进行功能康复训练。虽然外固定架存在体积大、病程长、影响美观缺点［5］。但采用改良的外固定架对创伤后骨髓炎引起的大段骨缺损行一期胫骨截骨延长手术既可清除感染病灶，又可同时解决骨缺损，特别是对伴皮肤软组织缺损的患者疗效较为显著，是一种简单而可行的治疗方法。梁东升等［6］应用改良的Ilizarov（全环组装式外固定架）对15例胫骨骨髓炎伴皮肤软组织缺损及骨缺损患者进行相应的截骨延长治疗。若缺损4～7 cm者，采用肢体延长及同期骨端加压外固定方法；若缺损大于7-12 cm者，采用骨节段性延长转位术。15例患者均达到皮肤缺损修复，骨性较好的愈合，骨髓炎没有复发。李治等［7］使用改良llizarov外固定架，采用大段病骨切除及在干骺端行截骨延长治疗15例胫骨干骨髓炎伴骨缺损患者，全部病例均恢复了肢体和胫骨的长度，缺损端也达到了较好的骨性愈合。何洪涛［8］将60名胫骨干骨髓炎骨缺损患者平均分为对照组和观察组，对照组使用传统治疗方法进行治疗，观察组使用改良的Ilizarov外固定架术进行治疗，结果提示观察组的各项临床观察指标均明显优于对照组（P＜0.05）。

1.3Ilizarov外固定支架配合组织皮瓣吴凌峰等［9］对6例胫骨慢性骨髓炎合并软组织缺损患者进行回顾性分析，采用带蒂复合组织瓣结合Ilizarov技术进行一期治疗，并安装Ilizarov环形外固定支架，用邻近带蒂复合组织瓣对开放的创面进行覆盖。6例患者皮瓣质地均良好，6例患者随访10～24个月，患者胫骨骨端骨性均愈合良好，膝关节活动正常，踝关节活动稍差，但无足下垂，胫骨骨髓炎无复发，疗效较满意。本方法在治疗过程中应注意到以下问题：（1）血供。（2）适当延长骨搬移的时机及速度，一般的骨搬移时机是截骨后3～14d；需考虑个体化差异：以0.5～1mm/d，平均0.7 mm/d，分4次完成［10］。（3）术后并发症。（4）新生骨的质量疗效评价。（5）功能康复训练，其中适当负重行走可以有效改善关节活动范围，可产生轴向微动作用，通过克氏针对骨端产生轴向压力，可促进新骨的形成［11］。

1.4Ilizarov外固定支架的综合疗法Ilizarov外固定架技术在治疗胫骨慢性骨髓炎并骨缺损患者中使用较为灵便，易连续性完成，大大减少了手术的次数，也减轻了患者因反复手术所造成的身心痛苦和经济困难，另外其手术创伤较小，能较好的保护周围软组织，以利患者早期行肢体功能康复锻炼。伊拉木等［12］治疗22例胫骨慢性骨髓炎患者。22例患者均得到随访，18例患者Ⅰ期治愈，2例患者术后骨髓炎复发，2例患者膝关节轻度伸直活动受限（小于15°），4例部分针道感染，所有患者均无神经、血管损伤。

2　普通多功能性外固定架的广泛应用

有学者认为Ilizarov外固定支架系统操作过于复杂，外形也较为笨重，影响患者的生活，较易出现轴向移位，因此临床也有使用普通多功能性外固定架治疗慢性骨髓炎或合并骨缺损。

2.1单纯使用外固定架采取外固定方法，可以减少外固定架针道感染发生率，可避开断端感染病灶，也可使断端和改建部位产生良好的应力刺激，实现弹性固定，有利于重建断端间血液循环，以促进骨愈合［13］。刘海兵［14］将36例创伤后胫骨干骨髓炎骨缺损患者随机分为治疗组20例（使用骨外固定术治疗）和对照组16例（使用传统的带血管蒂的同侧腓骨移植术治疗）；两组患者随访2年，治疗组19例患者取得较为满意的疗效，平均骨延长约l1.8 cm，平均骨延长愈合约11个月，对照组l4例患者取得较为满意的疗效，平均骨延长约10.4 cm，平均骨延长愈合10个月。王斌［15］使用骨外固定术治疗18例胫骨干骨髓炎骨缺损患者，术后随访5～48个月，全部达到骨性愈合。中段及中下段的骨折愈合时间与其他两部位比较（P＜0.05），结果提示中下段骨折的骨髓炎骨缺损采用外固定方法治疗，对骨折的愈合有显著的疗效。

2.2外固定支架配合抗生素骨水泥采用外固定支架治疗骨折术后骨髓炎是在病灶区外穿针固定，可以有效避开感染病灶，并大大减少钉道感染的发生率，同时对骨断端干扰较小。翟饶生和张虎翼［16］治疗23例胫骨骨折术后骨髓炎患者，首先在无菌操作下安置外固定支架，骨牵引针均远离感染部位［17］，并调整好外固定支架。再取出内固定，并彻底清除窦道的脓性分泌物及坏死组织，咬除断端硬化骨质，用双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗骨折断端。放置抗生素骨水泥，万古霉素粉剂撒入创口，一期缝合创口。除l例切口皮肤缺损，二次再行皮瓣转移术。另外22例患者均一期愈合，二次手术骨水泥取出植骨时间为3～7个月，平均4.3个月。17例患者植骨均成活，骨折均愈合，其余6例在观察期中，23例均无骨感染复发及针道感染发生。

2.3外固定支架配合中药骨搬移处的骨再生在持续的牵引外力下，骨再生过程表现为骨折愈合各个阶段的交叉和重叠，延长区不同部位处在骨折愈合的不同时期。研究认为主要以膜内化骨形式形成新骨，软骨内化骨同时存在，再加上清热解毒，消肿止痛，活血化瘀的中药外用可以有效控制感染，加快消除炎症，巩固临床治疗效果，并减少感染复发。周建旭等［18］治疗56例慢性骨髓炎病灶清除术后骨缺损的患者，再保留正常骨膜基础上根据骨缺损位置选择相应的截骨，骨块在双杆外固定搬移器驱使下逐渐对向移动，5d后使用中药对敞开的创口换药。中药使用君药大黄、生南星以活血消肿、泻火解毒；臣药芒硝以去腐生肌，软坚散结；佐药天花粉以清热解毒、消肿止痛；使药冰片以辛香走窜。以1.00～1.25mm/d的速度对56例患者的骨缺损进行骨搬移修复，搬移牵拉开的骨缝逐渐成骨，直至钙化并达到坚固。

3　结语

慢性骨髓炎是创伤骨科中经常遇到的棘手难题，其有病程较长、病情较复杂、并发症较多，迁延难愈，较易复发，常合并骨缺损等临床特点，其手术失败率、感染复发率也较高，临床处理相当棘手。在过去的30年中，临床骨科医师依照彻底清除感染的肉芽组织、摘除死骨、闭合死腔及改善局部血运等治疗原则，对慢性骨髓炎的治疗已取得很大进步［19］。其中临床中较常见的一种情况是骨折内固定术后感染，若内固定物不取出，感染往往较难控制，而取出内固定势必影响肢体的稳定性，因此外固定支架成为了一种理想的固定治疗方法。

随着骨外固定技术的不断提高及骨科器械的不断改进，骨外固定支架发展迅速，其中Ilizarov外固定架的使用，大大开拓了骨外固定术治疗慢性骨髓炎的治疗范围，尤其是对于感染并肢体短缩及骨缺损大于4cm时，Ilizarov外固定架可在清创的同时行骨近端或远端截骨后骨推移矫正骨缺损及肢体短缩［20］。但Ilizarov外固定支架也存在手术操作较复杂、轴向偏移、克氏针易松动、护理较繁琐、针孔易感染松动等缺点。因此在以后的临床研究应该不断改进，使其操作更简易，效果更好，并发症较少。

慢性骨髓炎患者的病情往往是较为复杂，常伴有组织瘢痕、皮肤缺损、骨缺损、肢体短缩等，单纯一种治疗方法常难以达到满意疗效，因此在临床中应该根据患者的个体差异如患者年龄工种、感染的程度及部位、骨与软组织缺损程度、全身状况等方面进行综合考虑，以联合使用多种合理有效的措施，尤其是联合中医药的各种有效方法，并最终达到较好的临床效果。

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730050甘肃 兰州，甘肃省中医院创伤骨一科（毕军伟、李盛华、刘红喜）；300193天津，天津中医药大学研究生院（毕军伟）

毕军伟，E-mail：bijunwei1000@163.com

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1004-2725（2016）02-0102-04