2例机械通气合并气管食管瘘患者的护理措施

倪兴梅



·个案报道·

2例机械通气合并气管食管瘘患者的护理措施

倪兴梅

临床上较常见的气管食管瘘多为气管内插管或气管切开建立人工气道并进行呼吸机辅助呼吸较长时间后并发的管壁损伤和穿孔，形成气管后壁和食道前壁的异常通道。是气管切开严重的远期并发症之一。我科2014年2月～2016年7月收治的气管插管和气管切开的患者中发生2例气管食管瘘。此并发症发病率低，临床不多见。2例患者采取了积极有效的治疗和临床护理措施，现报道如下。

1 病例介绍

发生气管食管瘘的2例患者，其中男女各1例。均为老年患者，年龄>85岁。主因2014年2月均因反复咳嗽、咳痰伴气急10余年加重后入院。诊断为慢性阻塞性肺病，肺部感染，呼吸衰竭。入院后予气管插管机械通气治疗,7日后期患者呼吸机依赖，脱机失败。为进一步治疗行经皮扩张气管切开术。其中1例老年男性患者机械通气1.5年后，另1例老年女性患者机械通通气6个月后均出现腹胀，每4 h胃肠残余量检测抽出大量气体，患者口腔内有气体溢出，呼吸机显示容量波形不能闭合。通过纤维纤维支气管镜检查，以及经胃管食管腔内注入亚甲蓝，气道内能够吸出蓝色液体。明确诊断为气管食管瘘。并明确了气管食管瘘的位置。由于患者年龄大，基础疾病复杂，选择了内科保守治疗。老年男性患者更换加长气管导管。另1例老年女性患者气管食管瘘的位置处于隆突上2 cm，普通加长套管长度不能够起到封闭作用，使用用气管插管自制加长套管[1]。老年男性患者于2016年2月死于急性心力衰竭，恶性心律失常。老年女性患者至截稿日期仍住院治疗中，病情平稳。

2 原因分析

2.1 气管切开术中损伤 气管切开术破坏了气管的正常结构和稳定性。2例患者均行经皮扩张气管切开术，虽然经皮扩张气管切开术无需切开气管环状软骨，亦不需要层层分离颈前组织，手术切口及创伤较小[2]。但不排除术中外力作用对气管后壁的直接损伤。

2.2 机械通气时间 气管食管瘘的形成和机械通气的时间成正相关。置管时间长，气管壁的结构及稳定性受到破坏，加之气囊对器官黏膜长时间压迫，虽然临床上已使用高容低压型气管套管，无需定时放气。仍容易导致气管膜部穿孔产生气管食管瘘。

2.3 气管黏膜机械损伤 两例患者均易躁动，镇静镇痛不到位。患者随着体位变动、咳嗽、呼吸等，使套管上下移动，与气管黏膜摩擦损伤。吸痰压力过大，手法不正确，反复同一部位吸痰易造成黏膜出血损伤。机械通气过程中，呼吸机管路支架使用不当，管路的重力作用导致气管后壁受损。

2.4 气道湿化 气管切开破环了人体防御系统，气体必须经人工温湿化，进入人体。湿化不足引起气道黏膜干燥，时间较长出现黏膜充血，一旦摩擦极易破溃；湿化过度，患者痰多稀薄，呛咳频繁，吸痰次数过多，更易出现气道损伤。

2.5 生理退化 2例患者都是高龄，支气管退行性变，纤毛运动减少，黏膜下免疫球蛋白功能下降，呼吸道防御及修复功能减弱。脏器括约肌松弛，如食管抗反流机制受损，胃内压力增高，易造成胃内容物反流。患者长期留置胃管、食管黏膜易机械摩擦损伤。

2.6 感染 2例患者病程长，反复肺部炎症，迁延不愈，伴有多重耐药菌感染，导致气管黏膜感染，缺血、坏死、破溃。

3 护理措施

3.1 心理护理 嘈杂的监护室环境，无家属陪护，对疾病本身的恐惧，患者出现烦躁、谵妄。气管切开后语言交流困难，教会患者简单手势，满足患者的基本需求。向家属和患者解释气管套管的目的、重要性，预防非计划性拔管。2013年美国SCCM关于患者疼痛、谵妄和焦虑的指南推荐使用非苯二氮卓类药物(右美托咪定)对ICU机械通气患者进行镇静来降低谵妄的发生。每4 h评估患者镇静躁动评分(sedation-agitation scale)，维持患者浅镇静状态，镇静躁动评分3～4分。

3.2 人工气道相关护理

3.2.1 气管套管护理 每日碘伏消毒伤口2次，更换切口纱布，保持切口敷料的整洁干燥。自制加长气管套管使用棉质固定带固定，每周更换，松紧适宜，避免套管移位、滑脱。严格控制套管深度，每班交接班时要密切观察套管外露长度，观察呼吸机是否有漏气现象，保证有效通气。保持颈部皮肤清洁完整，有污染及时更换。同时密切观察气管切开伤口有无感染迹象以及有无导管相关性压疮的发生。

3.2.2 机械通气的护理 使用洗必泰溶液口腔护理每6 h1次。每4 h监测气囊压力1次，气囊压力维持在25～30 cmH2O[3]。根据最小漏气技术进行调整。套管位置需要调整时，应吸净气囊上及气道内的痰液，抽尽气囊内的气体，再进行调整位置后重新充气固定。呼吸机管路置于呼吸机支架上，避免重力作用压迫和牵拉气管内膜。再给患者翻身拍背，换床单时应妥善安置呼吸机管理，以防头部活动套管过度牵拉，导致黏膜受损及非计划性拔管。保证患者床头抬高30°～45°。熟练掌握吸痰技术，动作轻柔，选择合适压力，有专家共识推荐吸痰负压维持在-80～-120 mmHg但临床实践还是要根据患者痰液黏稠度，适当增加负压，已达到清理痰液的目的[4]。使用封闭式吸痰管吸痰，吸痰管进入气道有阻力时后退1～2 cm旋转外提吸取痰液。根据痰液性质、量调节主动湿化温度，保持在37 ℃左右，及时添加湿化液，及时倾倒冷凝水，保证呼吸机管路的密闭性，保证有效通气。

3.3 营养支持 对于长期管饲(>4周)的患者，应考虑胃造口或肠造口方式建立营养通路，避免长期放置鼻管。2例患者在气管食管瘘后，才经皮胃造口空肠置管，并予胃肠解压，引流气体。根据患者需要，病情急性期25 kJ/(kg·d)，病情平稳时30 kJ/(kg·d)，保证机体营养需要量。肠内营养液使用鼻饲泵匀速滴注，恒温加热37～40 ℃。观察患者有无腹胀、腹泻、便秘等并发症。肠内营养期间使用甘精胰岛素联合普通胰岛素皮下注射有效控制血糖[5]。血糖控制在10 mmol/L左右。监测患者相关生化指标，根据患者的营养状况及时调整患者的营养方案。

3.4 密切观察病情，加强基础护理 观察患者的血气分析情况，有无通气不足或者通气过度的现象及时调整呼吸机参数。注意呼吸机报警提示，呼吸机潮气量过低，泄露等报警提示通路漏气，调整气管套管的深度，防止通气不足加重缺氧。

4 小 结

2例患者年龄及病情的局限只能采取内科保守治疗。采取自制加长套管控制气管食管瘘引发的胃胀气，漏气等症状。封闭瘘口达到治疗目的，气管套管的深度尤为重要，为交接班的重要内容。自制加长套管有弊端，如管芯和底座的贴合度，咬合松紧度，随置管时间的延长，容易出现问题。纤维支气管镜要处于备用状态，便于患者紧急情况下使用。护士需熟悉气管食管瘘的早期症状和表现，及时发现、及时汇报医师处理[6]。临床工作中需加强专科护理，夯实基础护理，注重细节。做好人工气道护理[7]，预防呼吸机相关性肺炎，病程长的患者选择合适肠内营养的途径，保证营养支持，使用加长型气管套管封闭瘘口保证机械通气顺利进行。

[1] 蒋德雄，王廷杰，王红军，等.机械通气相关气管食管瘘的原因及保守治疗[J].四川医学，2014，35(10)：1345-1347.

[2] 曾因明.麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013:68.

[3] 人工气道气囊的管理专家共识(草案).中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37(11)：816-819.

[4] 成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)·中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37(11)：809-811.

[5] 刘 杨，何 伟，周 华，等.重症患者肠内营养期间的血糖管理[J].中国危重病急救医学，2012，24(9)：546-549.

[6] 方 慧，姬绍先，欧阳九鸿.气管切开术后并发症防治与护理[J].护理实践与研究，2013，10(5)：78-91.

[7] 张理花，姜 燕，代成利.高龄老年人长期气管切开后并发症的护理[J].当代护士，2015(9)：60-62.

(本文编辑 冯晓倩)

215002 苏州市 苏州市立医院本部急诊监护室

倪兴梅:女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.071

2016-07-09)