静脉溶栓桥接血管内取栓的护理配合

耿素萍 张 勤 吕朋华 王福安 蔡明玉 吴 函



静脉溶栓桥接血管内取栓的护理配合

耿素萍 张 勤 吕朋华 王福安 蔡明玉 吴 函

目的: 探讨静脉溶栓桥接Solitaire支架取栓治疗急性脑血管闭塞性疾病的护理配合要点。方法:对2014年6月～2015年10月我院收治的15例静脉溶栓桥接Solitaire支架取栓开通颅内闭塞大血管的患者的护理配合方法进行总结。结果:本组15例患者大血管成功获得开通，其中2例患者取栓3次后未能取出栓子，给予Solitaire支架成形获得满意效果。仅2例患者出现症状性的颅内出血。临床转归方面，死亡2例。90 d后随访临床结局优良患者9例。结论:快速的术前护理准备、术中积极而熟练地护理配合是协助介入医师治疗急性脑血管病的重要保障，提高治疗成功率，减轻患者严重并发症的保证。

桥接；溶栓；取栓术；’手术配合

静脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中已经是临床上证明的一种安全有效的治疗手段[1-2]。但对于某些患者，单纯静脉溶栓往往不能使闭塞的血管再通，尤其是颅内大血管，难以达到理想的治疗效果[3-4]。我院近几年采用桥接模式，对急性脑梗死时间窗内患者采用静脉溶栓桥接Solitaire支架动脉取栓开通颅内闭塞的大血管，取得了满意的临床效果，现将护理配合方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年6月～2015年10月收治的急性脑梗死146例，均符合中国急性缺血性卒中诊治指南2014版标准，其中40例患者接受动脉内治疗，15患者采用静脉溶栓桥Solitaire支架动脉取栓。15例患者中，男9例，女6例。年龄50～80岁，平均(65.6±11.8)岁。大脑中动脉闭塞9例，颈内动脉颅内段合并大脑中动脉闭塞2例，椎基底动脉系统闭塞4例。

1.2 方法

1.2.1 建立脑卒中绿色通道，我院建立了由急诊中心、神经内科、神经外科、介入科、影像中心、超声科、麻醉科等组成的脑卒中治疗团队，为急性缺血性脑卒中的患者到达医院后，能够在最短的时间内完成影像学检查、诊断和急诊介入治疗提供了保障。在急诊中心，首诊怀疑急性缺血性脑卒中的患者，可以不需要排队等候缴费，直接完成血常规、凝血常规以及肝肾功能检查；送急诊中心CT室完成头颅CT平扫以及头颅CTA检查。

1.2.2 桥接模式对于排除颅内出血的时间窗内的患者，神经内科急诊医师充分评估病情，向患者家属交代静脉溶栓以及血管内治疗的风险和费用后，立即接受静脉溶栓。在此过程中与急性脑卒中血管内治疗小组联系，交代有可能行血管内治疗。待CTA检查结果出来后，如发现颅内大血管闭塞，立即送介入中心；如大血管通畅，收治脑卒中病房，继续给予专科进一步治疗。

1.2.3 动脉取栓时患者平卧位，固定四肢及躯干。根据患者的病情采取局部或全身麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F血管鞘，明确责任血管后,依次将6 F导引导管、微导丝与微导管置入责任动脉闭塞段，尽量接近远端，经微导管将Solitaire直径4 mm或者6 mm取栓支架(ev3 Inc，USA)置入闭塞动脉内，释放支架，使支架张开，等待5～10 min左右后，再将支架与微导管一起回撤，必要时多次取栓，取栓完毕后造影复查是否血管再通。取栓过程中如果出现急性血栓形成，可以经微导管注入替罗非班氯化钠。最后撤出微导管、导引导管，部分患者拔除导管鞘，局部缝合器缝合，部分患者保留导管鞘，结束手术。

2 结 果

本组15例患者大血管成功获得开通，其中2例患者取栓3次后未能取出栓子，给予Solitaire支架成形获得满意效果(残余狭窄率<40%)。1例椎动脉开口处闭塞患者，同时行椎动脉血管内成形术。本组患者从入院到接受静脉溶栓平均时间为42 min，而从入院到接受血管内治疗的平均时间为60 min；在取栓过程中，从穿刺到闭塞动脉获得再通的时间平均在35 min左右，减少了术后并发症，改善了预后。本组中仅2例患者出现症状性的颅内出血。临床转归方面，死亡2例。90 d后随访临床结局优良患者9例。

3 护理配合要点

3.1桥接模式的配合

3.1.1 在急诊中心，首诊怀疑急性缺血性脑卒患者，护士立即安置床位，去枕平卧，保持气道通畅。遵医嘱常规心电监护、吸氧、测手指血糖，开通静脉通路。护送患者行头颅CT或头颅CTA检查。协助医师观察病情，追问病史，留取血标本立即送检，明确诊断后，进一步完善急诊入院评估，追问病史，排除有相关溶栓禁忌证，立即行静脉溶栓。

3.1.2 在患者行头颅CT或头颅CTA检查的同时，急性脑卒中血管内治疗小组成员通知到位，我院小组成员包括介入医师2名，技师1名，介入诊疗中心护士2名，麻醉师1名。急救小组采取轮值制，非正常工作时间通讯工具保持24 h畅通，值班者接到急诊手术通知，需在20 min内赶到介入手术室。正常工作时间当患者确定要进行急诊动脉取栓手术时，第一时间通知介入诊疗中心，迅速调整、准备手术间，日常有平诊手术时要立即暂缓平诊患者上台，手术床处于备用状态。同时血管内治疗小组成员各司其职，迅速做好术前准备。

3.2 动脉取栓手术配合

3.2.1术前准备

3.2.1.1 手术常用物品准备 一次性介入手术包、静脉输液器2副、120 cm压力延长管2条、导引导管(Envoy;Cordis)、6 F股动脉鞘1个、抗折长鞘、5 F椎动脉管、微导管(ev3 Inc，USA)、微导丝(ev3 Inc，USA)、三通3个、加压输液袋2个、小Y阀2个、注射器若干副，备齐各种规格、型号的Solitaire支架，支架解脱器连好电源，处于备用状态。急救器械：心电监护仪、麻醉机、除颤仪、吸引器，氧气设备、静脉输液泵等。药品：造影剂100～200 ml、2%利多卡因、肝素12500 U、镇静药物、尼莫通、拉贝洛尔、呋塞米、甘露醇、盐酸替罗非班等。

3.2.1.2 患者准备 患者在CT室检查诊断明确，立即由急诊医师及护士护送至介入诊疗中心，与小组成员相对接。医护技(麻)三方共同核对患者信息并签字。神志清楚的患者在短时间内被诊断并要求做急诊介入手术时毫无心理准备，大多会感到紧张和恐惧，因此当患者送入介入诊疗中心时，护士应站在患者身旁，态度和蔼，轻言细语，安慰患者，让其消除疑虑，积极从容地配合手术。对昏迷意识不清的患者，与家属进行沟通交流，说明术中、术后可能出现的风险及并发症，客观分析治疗的效果，以其取得理解。

3.2.2 术中配合

3.2.2.1 安置患者取仰卧位，可用薄被或毯子给予身体保暖。去除头颈部、胸前区金属物品及取出活动性假牙。对昏迷意识不清的患者适当约束四肢，在医师指导下给予镇静药物，防止术中躁动影响手术进行，同时避免一切可能的外伤。连接心电监护、氧气吸入，在患者左侧肢体建立静脉通路，术前30 min留置尿管，以防术中因膀胱充盈使患者难以坚持憋尿而影响操作或因尿液溢出污染手术野,对于危重或昏迷患者保持呼吸通畅，及时吸痰，必要时予气管插管。

3.2.2.2 手术开始前严格执行手术患者安全核查制度，尤其是对昏迷意识不清的患者与手术医师、技师一起认真查对患者基本信息和术前相关检查是否齐全，如血常规、肝肾功能、凝血功能及心电图等检查，若检查结果有异常，应及时向手术医师汇报。核对术前用药是否已按医嘱执行，同时核对手术同意书等医疗文书的签署，以防止忙中出错。

3.2.2.3 协助医师对患者进行消毒、铺巾。根据手术要求及时传递手术用各种介入耗材，并与手术医师严格核对材料名称、规格型号、灭菌有效期，认真检查外包装是否完好，有无破损，一经发现破损即不可再用。连接加压袋、冲洗输液器，保持加压袋以下输液管无菌，并协助医师检查输液管内气体是否排尽，将压力袋加压到适当压力水平，将输液管通过“Y”阀连接指引导管，防止取栓过程中发生脑血管痉挛。在术中注意观察加压袋内液体量，并维持加压袋内适当的压力(300 mmH2O)。生理盐水不能出现滴空现象，否则空气进入脑血管可造成气体栓塞，严重时危及患者生命。

3.2.2.4 密切监测患者心电、呼吸、血压、瞳孔变化。急性脑梗死患者在术中可能出现梗死加重或血管再通后发生再灌注损伤引起出血出现生命危险[5]。故须严密观察其生命体征变化，特别是血压变化，一般每2.5 min测量1次。必要时遵医嘱使用降压药，及时调整微量泵，泵注尼膜通或拉贝洛尔。在拉栓过程中，若患者突发剧烈头痛伴恶心呕吐，血压突然升高和心率增快，要高度警惕脑血管破裂出血的可能，及时提醒手术医师，停止操作并做好预防和应对措施。

3.2.2.5 术毕协助医师局部加压包扎，观察记录穿刺肢体足背动脉搏动情况及肢端皮肤温度、湿度、颜色变化及术中出血情况。护送患者返回监护病房，术后常规给予注射用盐酸替罗非班0.025 mg/h静脉泵推注，并遵医嘱予相应治疗及护理。

3.2.2.6 护士完成手术配合的同时于介入材料记录单上书写手术使用的介入材料的型号、名称、数量，及时电脑扫码、记账，以免出现计费差错。并按规定粘贴植入物标签。及时准确书写介入手术护理记录单中的内容。

4 讨 论

采用桥接治疗模式，在静脉溶栓的同时，影像学检查排除大血管闭塞；如发现颅内大血管闭塞或者血栓形成，直接将患者送至介入诊疗中心。能缩短患者接受静脉溶栓的时间和开通大血管的时间，提高了大血管再通，显著改善急性缺血性脑卒中患者的预后[6-8]。因而，缩短脑卒中患者发病至取栓的时间是治疗成功的关键[9]。而在这种治疗模式的每一阶段，无论从急诊中心到介入诊疗中心乃至病区都离不开护理人员的密切配合，护士及时到位，充分的术前准备、术中高速度、快反应的护理配合，为急性脑卒中介入患者的抢救争取了时间。

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[2] Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2008,359:1317．

[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经杂志，2010,43(2):148-150.

[4] Adams HP Jr,del Zoppo G,Alberts MJ,et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke[J].Stroke,2007,38(5):1655-1711．

[5] 李贵福，马朝晖，罗望池，急性基底动脉闭塞后行Solitaire AB型支架取栓术六例[J].中国脑血管病杂志，2011,8(2):96-99

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[9] 黄海蓉.绿色通道在急性心肌梗死急救中的应用[J].中国美容医学，2012,8(1)：253.

(本文编辑 崔兰英)

Nursing cooperation of intravenous thrombolysis bridging intravascular thrombus removal therapy

GENG Su-ping,ZHANG Qin,LV Peng-hua,et al

(Subei People’s Hospital,Yangzhou 225001)

Objective:To explore the nursing cooperation points of intravenous thrombolytic bridge with Solitaire stent in the treatment of acute cerebrovascular occlusive disease.Methods:To summarize the nursing cooperation methods for 15 patients from June 2014 to October 2015 who had intravenous thrombolytic bridging with Solitaire stent to clear the large intracranial artery occlusion.Results:The great vessels of 15 patients in this group were successfully cleared,among which two patients failed to get the thromboembolus out after three times of thrombectomy,and satisfactory results were obtained with Solitaire stent.Only 2 patients had symptomatic intracranial hemorrhage.Clinical outcome had death in 2 cases.After 90 days of nursing,nine patients showed excellent clinical outcome in the follow up reviews.Conclusion:The rapid preoperative nursing preparation and the active and skilled nursing coordination during the operation are important guarantee for assisting the interventional physicians in treating acute cerebrovascular diseases.It can improve the success rate of treatment and reduce the serious complication of the patients.

Bridging;Thrombolysis;Thrombus removal therapy;Operation cooperation

225001 扬州市 江苏省苏北人民医院介入诊疗中心

耿素萍:女，本科，副主任护师

张勤

2016-07-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.040