快速康复在骨科术后患者中的临床应用进展

石晓云 高金宝 张三兵 赵素芳 牛亚娟



快速康复在骨科术后患者中的临床应用进展

石晓云 高金宝 张三兵 赵素芳 牛亚娟

二十世纪以来，骨科在众学科当中的学术地位和社会需求度在日益上升，骨科临床医学的飞速发展也给骨科护理学科带来巨大的挑战。基于此现象，骨科护理学科需要有先进的理念引领和充实才能保证学科建设的不断完善，在骨科临床工作中，医疗和护理相辅相成，不可分割。发达国家的骨科护士除了负责骨科专科护理外，还承担着许多常规非手术治疗。随着骨科专业分工的精细和技术的不断提高，骨科临床护理工作亦日显重要。伴随着知识、技能、理念的飞速发展,传统意义的骨科实践体系和管理已经不能提升对患者个性化服务的层次。伴随着人民群众生活水平的日益提高,骨科患者对受伤后的生活质量的追求也提高,究竟如何为骨科患者在住院期间提供更加完善和高质量的护理，是骨科医护人员思考的首要问题[1]。自20世纪90年代丹麦外科医师Kehlet提出快速康复外科理念以来，国内外学者已将此理念运用于外科围手术期患者优化处置工作中，并取得可喜成果。近年来，此理念也已开始运用于骨科围手术期患者的优化处置，尤其在关节置换这种非常成熟的手术流程处理中[2]。我院自2014年9月接受快速康复理念指导后，也创建和逐步完善了快速康复骨科病房的建设，骨科快速康复病房与传统模式骨科病房经过多方面比较，取得了令人满意的效果。现将快速康复在骨科术后患者中的应用进展综述如下。

1 快速康复骨科病房的定义及基础模式和人员分配

1.1 定义 快速康复(FTS)指南的原则旨在促进患者康复,为患者提供围手术期医疗、护理、麻醉、疼痛管理、营养、心理、理疗等多学科的工作,帮助患者减少他们的痛苦[3],使骨科患者以最快速度、最安全的和最舒适的方式度过术后的这段时间。

1.2 基础模式

1.2.1 目前骨科病房的工作模式是以医师和护士为主体，医护之间有合作但分工明确，基本无交集的传统医疗模式；快速康复骨科病房确立的模式是以医护一体化捆绑模式为主体的工作模式,在此模式中医师护士共同起主导作用,并入麻醉师、心理治疗师及理疗师的共同体成为新型骨科病房模式。

1.2.2 人员分配 医师、护士主要负责患者的病情评估及治疗措施的制定和实施；麻醉师负责患者手术期间麻醉的方式及术后与医师护士一起合作镇痛管理；营养师负责围手术期患者营养均衡计划的制定与医师护士共同完成计划的实施；理疗师负责术后患者康复锻炼计划的制定及与医师护士共同完成计划的实施；心理师负责围手术期患者心理状况的评估、心理疏导计划的制定及与医师护士共同完成计划的落实。

2 快速康复骨科病房的患者群

该病房所有患者均来自骨科门急诊以及内分泌科(糖尿病足)保守治疗无效需行手术治疗的患者,肿瘤骨转移患者等。

3 快速康复骨科病房管理体制构架

3.1 改变医护人员的传统观念 推广快速康复外科理念改变医护人员的传统观念，提高医护人员对营养、心理评估、疼痛等学科的素养，促进对患者围手术期的全方位有效管理。

3.2 提高医护人员的专业技能 对骨科进行全面、动态、系统的管理;对快速康复效果进行评价,预防和处理并发症，及时完善和修正快速康复理念指导下的医疗护理工作。

3.3 完善骨科病房管理制度 制定和完善多学科合作诊疗规范;在院级层面上建立健全监督考核制度,确定医疗保护制度,利用多种渠道做好沟通和宣传工作,引起社会相关上级单位和医院内部行政科室对快速康复骨科病房的注意,使越来越多的骨科患者能够享受到快速康复理念带来的良好感受。

4 评 估

4.1 疼痛评估 临床对于疼痛的监测和动态评估能够准确的为治疗提供可靠的数据支持。一般骨科病房会采用询问感受、目测和体检来获得患者疼痛的信息。但是疼痛极易受到患者个体文化差异、机体耐受程度、家庭社会支持系统、心理、生理因素等要因的影响,所以选择准确的测量工具是疼痛评估的首要条件。我科所选用的评估工具有面部表情图、McGill问卷表、文字描述、数字评分法等。除此之外，护理人员还要密切关注患者行为变化以及情绪的波动,第一时间获取患者的疼痛程度,为采取何种应对手段提供第一手资料。快速康复指南对疼痛管理的要求确定了病房医疗护理人员的职责范围，另外指南中还提出了对患者的要求，就是让患者学会自主控制管理疼痛。足够的疼痛管理是至关重要的,因为我们的目标是为动员患者早期下地活动，因为严重疼痛的患者可能无法进行身体活动，从而给机体带来关节僵硬等一系列的并发症，延长患者术后住院时间，增加住院费用。

4.2 营养评估 术前是否有营养不良直接影响术后康复的速度，所以术前营养评估尤为重要。一般术前采用营养监测指标来判定营养支持的有效性，白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白是主要的判定指标。我们采用的是监测入院当天、术前日和术后次日、第3天及第5天的白蛋白，以获得患者营养缺失及补充的时间曲线，帮助患者以最快速度恢复营养良好状况。

4.3 体格评估 适当的体格评估可以保障患者以较好的体质应对手术应激。术前评估患者的心肺功能是手术麻醉的重要前提，例如术前高血压、心脏病等合并症的筛查和治疗，也是术后康复的重要保证。也可采用术前评估量表对骨科患者进行评估。

5 术前准备

5.1 饮食准备 为防止术中反流误吸的危险，术前禁食12 h、禁饮6 h的原则已沿用多年。快速康复理念打破术前禁食禁水的常规，术前禁固体食物6 h，禁液体流食2 h。在术前3 h时喝碳酸饮料，有报道称缩短术前禁食禁饮时间是安全有益的[4]，可以增加手术时机体的耐受力，减轻术后胃部空落感，也为术后机体早期功能锻炼提供必要的力量保障。

5.2 心理、社会支持 术前，医师、护士、麻醉师、心理治疗师、营养师以及理疗师团队是否访视患者对患者术后心理会产生重要的好或不好的刺激。良好的术前心理支持的目的就在于使患者对手术治疗和康复抱有符合实际的期望值[5]。为实现这个愿望，医师护士和团队其他成员可以采取多种多样的宣教方式，比如多媒体、三维立体影像、微信等正确引导和鼓励患者以保证患者拥有足够的心理支持能力面对手术[6]。必要时，可以让心理治疗师介入患者的治疗，使患者获得最佳的心理状态支持手术治疗。患者的心理支持还有很多来自于家庭是否支持，社会支持情况不佳的患者，在术后康复情况也不乐观。快速康复团队成员要提前告知患者亲属术后患者可能的一切需要，以便家庭提前做好充分准备，更好地帮助患者康复。如患者无任何社会支持系统，那么医护人员要向医院申请必要的帮助，帮助患者顺利度过围手术期。

6 术中准备

术中保持体温及限制静脉补液是快速康复理念中备受重视的问题。体温过低可诱发心血管等一系列意外，当中心体温降低1 ℃，就可以出现寒颤，当中心体温降低1.5 ℃时，心动过速和心脏疾病的发生率就增加2倍[6]。还会增加术后感染发生率；术中提高患者体温0.5 ℃可使术中失血量显著减少。术中有效的采取保暖措施如增加盖被、调高室温及对输入的液体加温等均可避免患者机体体温过低的发生。术中过多输液，尤其是含钠液体，将导致术后肠麻痹[7]，所以缩短手术时间，术中有效止血，可以减少术中的补液量，还有助于促进患者术后早期活动。

7 术后管理

7.1 疼痛管理

7.1.1 持续的疼痛会给患者造成严重的心理阴影，严重者会导致患者终生都难以走出疼痛带来的不愉悦感受，所以，采用何种方式有效管理疼痛成为骨科快速康复团队的首要任务。快速康复理念倡导多种模式的镇痛方法，常用的方法有患者自控、口服药物、硬膜外注射药物、局部浸润麻醉等。

7.1.2 在快速康复骨科病房经常被采用的方法是超前镇痛法和多模式镇痛管理法[8]。这些方法能够帮助患者预防疼痛带给机体不适的感受，很好的配合医护人员进行治疗和落实康复计划，但是在使用口服药物镇痛时一定要避免使用阿片类镇痛药[9-10]，因为阿片类药物会引起尿潴留、低血压、嗜睡以及恶心、呕吐等并发症。

7.1.3 术后疼痛管理遵循快速康复理念指导，医师、护士、麻醉师共同参与管理以获得最满意的镇痛效果，促进患者术后早期活动。

7.2 早期锻炼 早期活动的益处是非常明显的[11]，在准确评估患者病情后鼓励患者早期活动，除脊柱、骨盆等大手术外，其他四肢骨折、手足部骨折、皮瓣等手术后均可早期下地活动。所有的骨科术后患者均可在术后感觉恢复正常后行手指与足趾跖屈、折屈运动。锻炼初期以恢复肌力为主，循序渐进开始患侧切口周围肌肉力量的恢复锻炼，锻炼时严格按照医师护士及理疗师制定的训练计划逐步落实实施。

7.3 营养恢复

7.3.1 有研究[12]表明，营养不良会增加患者术后并发症的风险，甚至造成术后尤其是骨科术后生活质量下降，直接影响手术效果。

7.3.2 快速康复骨科常规于术后次日、术后第3天、第5天监测血白蛋白含量，以取得患者营养状况的准确数值，为营养师提供第一手饮食计划的资料。

7.3.3 快速康复理念要求在术后6 h即可进食，可以帮助患者恢复胃肠蠕动，促进胃肠道功能的恢复，有效保护肠壁黏膜，降低静脉输液带给患者的代谢负担。骨科术后首次进食应以清淡、易消化饮食为主，次日即可正常进食。

7.3.4 医师护士及患者亲属负责监督患者的进食情况，帮助患者尽快恢复最佳机体状态，满足术后切口、机体恢复的需求。

7.4 心理护理与健康教育

7.4.1 术后主动关心患者并告知患者手术顺利[13-14],向患者讲解各种影响康复的因素和预防措施;学会倾听，转移患者的注意力，并关注患者的情绪波动,与患者之间建立起良好的沟通平台，消除患者的顾虑。

7.4.2 通过发放宣传册、多媒体影响资料等途径指导患者和家属积极参与到快速康复的全过程中来,促使患者迅速树立战胜疾病的信心和决心,确保快速康复的顺利进行。同时也可由同病种患者间建立微信群进行患患交流,分享彼此的良好感受。

8 快速康复骨科病房建设的效果评价

通过医师查房、护理查房、各项评估表单所收集的数据资料等综合考评患者的康复速度进展情况，对快速康复骨科医护团队工作进行状况、患者心理稳定度、是否积极主动配合诊疗计划的实施等内容的监测结果显示,达到了患者满意、医师满意、护士满意的最终效果。

9 出院指导

患者在接受快速康复骨科病房的治疗后大大缩短了住院时间，术后康复的大部分时间都要在家中度过，为便于医师护士更好的掌握患者恢复的效果，我们可以采用出院后康复量表(PRS)进行评估和患者康复资料的收集。我们还可以与医院的回访中心一起制定回访计划，定期对患者进行回访和康复计划实施的动态指导，以帮助患者获得最满意、最快速的功能恢复。

10 小 结

国内快速康复骨科病房的建立和运行还不够完善，各家医院纷纷效仿国外一些医疗机构出台的快速康复指南，成立了自己的快速康复病房。拥有日趋完善的规章制度的管理，快速康复病房一定能够吸引更多的患者，帮助他们获得更多的术后良好感受。在骨科病房中引进快速康复理念的指导，使护士找到准确的职业定位[15]，同时，建立快速康复骨科病房也是许许多多骨科医师、护士的梦想。目前，国内少数几家医院建立了此病房，培养了一批优秀的骨科快速康复医护人员，但是理念需要不断更新，快速康复的前景虽然光明，更离不开骨科医师护士的努力。为了早日实现快速康复全员化，我们应该加强多学科协作,在医师、护士、麻醉师、营养师、理疗师等多学科的共同努力下,让快速康复理念真正落地,形成一套完善的快速康复体制，更加规范快速康复骨科病房的建设和管理，为骨科患者带来希望和曙光。

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(本文编辑 崔兰英)

050011 石家庄市 河北省石家庄市第三医院手足外科

石晓云:女，本科，副主任护师，护士长基金项目：2016年石家庄市科学技术研究与发展指导计划(161460813)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.012

2016-05-25)