血管畸形致腰麻术后截瘫病人的康复护理



血管畸形致腰麻术后截瘫病人的康复护理

耿俊梅，景雅帆

关键词：血管畸形；腰麻；截瘫；康复护理

病人运动及感觉功能的部分/全部缺失，以及由于自主神经阻滞而导致的消化系统紊乱是腰麻术后截瘫病人常见的并发症[1]，具有发病急、恢复慢、病程长、卧床时间长的特点，且易并发压疮、呼吸功能障碍、肺部感染、排便异常、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症及后遗症，不但会导致病人身心不适，并且会给社会及家庭带来沉重的负担。个案护理是一种整体的、个体化的、有效的护理模式，它使人在生理、心理、社会、精神上均能达到愉快的状态[2]。它是以主动的沟通交流方法满足个性化的康复需求、快速促进病人康复为目的，以利用最优的护理资源提高管理及服务质量为原则的一种护理模式[3]。现将我科对1例腰麻术后截瘫病人的康复护理经验总结如下。

1病例介绍

病人，女，28岁，于2015年11月因外伤致左三踝骨折，2015年11月21日在腰麻下行左三踝骨折切开复位内固定术，11月22日13:40出现腰部酸困，症状逐渐加重，后出现腰部以下感觉逐渐消失，双下肢无力。查体：意识清楚，腰部脐以下皮肤感觉消失，双下肢不能自主活动，双膝腱及跟腱反射消失，双侧巴宾斯基征未引出。颈椎、胸椎、腰椎磁共振检查回报示：颈椎曲度变直；胸7～骶1水平椎管内异常信号，建议结合临床，必要时增强扫描；脊髓低位、栓系；腰5椎板形态异常、闭合不全，结合临床。诊断为：胸6～腰3硬膜内血肿、双下肢全瘫、左足三踝骨折、左踝关节脱位、左足背血管损伤、甲状腺功能减退。考虑为椎管内出血形成血肿，并沿椎管上下蔓延，压迫脊髓及神经根所致。11月22日17:20行胸椎及腰椎椎板减压、椎管探查、血肿清除术。

2护理

2.1心理护理由于医学的快速发展，心理护理在临床中得到了广泛的应用并得到了广大护理人员的肯定。有研究表明，人的精神因素对病人的恢复有重要的作用，情绪的好坏直接影响截瘫病人的康复速度[4-9]。此次事件对病人及家属是灾难性的事件，导致病人出现心理危机，带来难以愈合的精神创伤[10]，腰麻并发截瘫后病人及家属难以接受，病人曾多次有轻生的想法。因此，护理人员准确及时地把握截瘫病人的心理状态的分期，并根据各个时期的特点采取合适的心理护理对截瘫病人的治疗和康复都有重要的促进作用。

3小结

腰麻术后脊髓出血快，极易造成血肿，导致脊髓受压从而形成急性截瘫，从而引起生理及心理的一系列疾病，并且恢复速度慢，严重影响病人的生活质量。个案护理针对病人的个性化特点进行护理，满足病人的康复需求。给予病人心理护理可以提高其心理适应能力,而病人的合作态度对神经修复和功能恢复都有重要影响，情绪的变化不仅会伴随一系列生理、心理改变，而且会影响机体的免疫系统；健康教育能帮助病人真正掌握功能恢复、功能代偿等相关知识与技能，并在一定程度上学会运用残存机能实现自我护理，这是提高病人生活质量的重要保证；肌肉关节的护理可加快关节液的循环，改善关节软骨的营养，加强关节稳定性,避免关节失用性萎缩；功能锻炼可以增强病人的有氧运动，降低骨质疏松发生的几率。对病人进行康复护理的主要目的是帮助病人战胜伤残，实现生活自理，是护理工作的一项重要内容。有研究认为，专业团队之间互相沟通，增强病人的积极性更能加快康复护理的效果[27]；还有报道认为，护理团队需要进行一些循证医学的教育，以便更好地进行循证实践。在以后的护理工作中应重视以下几方面的工作：增加康复护理相关知识；主动学习心理护理的专科知识并灵活应用于临床工作中；认真做好出院病人的随访工作并给予出院病人合理指导，真正做到整体的、个体化的和有效的个案护理。

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(本文编辑崔晓芳)

2.1.1否认期病人不能接受自己截瘫的事实，病人情绪波动强烈，出现暴躁、焦虑情绪，并且极力否认患病的现实。这时病人急需进行心理调整。护理人员应主动与病人沟通，安抚病人的情绪，关心体谅病人的痛苦，尽量满足病人的合理要求。此阶段正处于怀疑否认期，为病人接受的过渡期，所以可以在此阶段适当缓解病人的压力。在病人对自己的状况有进一步的了解并对自己的疾病有思想准备后，委婉地向病人暗示病情，有助于病人接受治疗，也有助于建立良好的护患关系。

2.1.2愤怒期病人得知自己截瘫的事实之后，情绪比较激动，并且情绪中充满了愤怒。此期的病人会出现恼怒与悲伤两个极端的情绪状态，如大声啼哭、难以平静、责备自己，周围很平常的小事都能引起病人情绪的剧烈波动，对周围的一切产生恼怒及不平，并使这种情绪波及旁人，会出现病人与亲人及医护人员的争执。这会影响到病人康复的进度及病人的治疗信心。此时护理人员应做到：①以关心、体贴的态度倾听病人的倾诉，了解病人的切身感受，从言语上缓解并安慰病人的情绪。列举出康复治疗成功案例为病人树立榜样，激发病人的信心。②积极与家属进行交流，最大限度满足病人的需求，亲情的支持往往能给予病人精神上及生活上的支持，且亲人是病人康复过程中的重要参与者与支持者。此时获得亲人的理解与安慰既有利于康复目标的实现，也有助于病人快速接受病情。

2.1.3协议期由于截瘫的治疗需要花费大量金钱与时间，各种问题开始显现。如截瘫的康复速度较慢，病人会出现悲观情绪，继而出现绝望、害怕和烦躁的情绪。此种情绪需要护理人员及时给予疏导与缓解，以免进一步发展为抑郁。此阶段病人不愿与家人沟通与交流，病人的情绪没有正确的发泄途径，会加重病人的心理负担，延缓恢复的进程。护理人员应做到：①采用平易近人的态度、关怀的语言正确疏导病人的不良情绪，并指导其正确认识截瘫的诊疗过程及预期效果；详细向病人介绍目前的医保政策等，使其明白消极的情绪及态度会延缓康复速度，而积极乐观的态度会加快康复速度，从而使病人意识到情绪在康复过程中的重要作用，使其树立积极、乐观的心态，勇敢面对病情。②与家属交流，引导家属多承担家庭责任，多给予病人鼓励与安慰，尽力排除病人内心的担忧，给予病人精神上的支持，让病人感受到更多的温暖，让其明白早日康复是对家人的最大的感谢。

2.1.4忧郁期长期的治疗并未见到明显效果，此时绝望的情绪会充斥病人的内心。尤其是由于长期卧床导致肌肉萎缩、压疮等并发症发生时，病人难以接受这个事实，导致病人情绪更加悲观，甚至失去生活的信心。同时对医护人员的信任度下降，不听亲朋好友的劝告。此时的心理护理应侧重于排除病人的绝望情绪。家属继续提供精神及物质支持，并允许其发泄心中不满的情绪，同时给予最大的关怀，调节病人的情绪使其能够积极配合治疗。

2.1.5接受期此期病人已经接纳自己截瘫的事实，情绪也没有大的波动，能积极配合治疗。此期护理重点是详细向病人及家属讲解截瘫的护理知识，并指导其正确操作。护理人员此时应在生活上给予病人细微的关怀，使病人感受到温暖。

2.2大小便失禁的护理病人为年轻女性，病人排泄时应营造私密空间，用屏风与周围病床隔开，并积极与病人沟通，排除内心不适的感受。截瘫病人最容易发生泌尿系统感染，其主要原因为：①没有严格按照无菌操作的要求留置尿管；②尿液反流或者引流不畅；③长期留置尿管导致膀胱中积存残余尿，残余尿长期积存在膀胱中极易导致细菌繁殖从而引起感染；④尿道口清洁不彻底，引起上行感染。针对上述感染因素护理人员应严格按照无菌操作要求规范操作，保持尿道口清洁，按时进行尿道口护理；保持尿路通畅，按时更换尿袋及导尿管，间断夹闭尿管，尽早拔除尿管，定时膀胱冲洗[11-12]。留置导尿管6周后给予病人间歇导尿，每日4次～6次，嘱病人严格遵循每日饮水量。此外，病人会出现持续稀水样便，导致肛周皮肤发红，肛周清洗干净后可涂抹皮肤保护膜，用康惠尔Ⅳ3000贴膜覆盖，可有效保护肛周皮肤。截瘫病人自主神经功能受损导致胃肠蠕动功能降低，会引起便秘等并发症。护理人员可根据具体症状采取合适的措施，如用手指轻轻地按压肛门周围，刺激括约肌从而反射性引起肠蠕动，达到排便的目的；或沿结肠走向自上而下按揉腹部从而引起肠蠕动，间接促进排便；还可以用开塞露通便，上述方法皆无效的情况下可以灌肠。

2.3功能锻炼鼓励病人进行能力范围内的生活自理，如洗脸、梳头、吃饭等；由于病人截瘫平面以下缺少必要的锻炼与活动，发生神经肌肉失用性萎缩、关节强直或挛缩、足部下垂等。护理人员应经常对病人肢体进行主动和被动活动，延缓软组织萎缩。瘫痪的关节每天至少做2次关节的全范围活动，也可使用下肢康复锻炼器帮助瘫痪肢体活动；可以指导病人进行举哑铃、拉弹簧等锻炼上肢肌肉力量，并逐渐练习床椅转移，但应以不疲劳为原则。在病人进行功能锻炼的同时可指导其思维与运动同步，增加主动性。双下肢借助器械进行蹬自行车锻炼，每次30 min，每日1次，根据实际情况进行频率增减。双下肢给予电刺激，促进功能恢复。电刺激的主要机制可能为：①产生与脊髓损伤后内生损伤电流相反的微电流，减轻脊髓损伤后的内生性损伤；②提高神经细胞多种酶的活性、轴突的传递功能、细胞的新陈代谢，并且有利于细胞的再生；③改变神经细胞的功能状态，影响甘氨酸调节的神经细胞的应激性[13-16]。肚脐以下耻骨联合以上可以给予针灸治疗，术后3 d开始高压氧治疗，且最好行3个疗程以上[17]。

2.4饮食护理病人的脊髓受到血肿的压迫，影响了自主神经系统，从而影响胃肠蠕动，可出现大便干结及排便障碍等症状。护理人员可用增加水分的方法刺激胃肠蠕动，如饮用温开水、果汁、豆浆等。富含纤维素的食物能够促进胃肠蠕动，有利于排便，并且有利于吸收水分，具有促进排便、防止大便干燥的作用。因此应鼓励病人多食富含纤维素的食物，如蔬菜、水果等；增加高营养、高蛋白食物的摄入以促进神经的恢复；多食酸性食物，如鱼虾、肉类等，多饮水，少食高脂肪和碱性食物，如肥肉、大豆等，以防止长骨脱钙和尿路结石形成[18]。

2.5压疮护理截瘫病人双下肢感觉功能丧失，由于长期卧床并且不能自由活动，使身体局部肌肉组织长期受压影响血液循环，导致局部组织缺乏营养，肌肉神经出现失用性萎缩，常表现为皮肤压疮、发红等组织破损与坏死的症状。护理人员应保持床铺松软、平整、干燥，经常观察皮肤的完整性，注意加强皮肤受力部位的保护，经常翻身[19-26]。平时枕头不可太高，枕垫顺延到肩部以免发生头颈部前倾、胸部凹陷的不良姿势。可以让病人侧卧与平卧交替进行，并在侧卧位时按揉受力点皮肤，促进血液循环，涂抹婴儿爽身粉，避免皮肤潮湿，指导病人进行深呼吸和有效咳嗽。

(收稿日期：2015-11-25；修回日期：2016-01-25)

作者简介耿俊梅，主管护师，本科，单位：030001，山西医科大学第二医院；景雅帆单位：030001，山西医科大学第二医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.050

文章编号：1009-6493(2016)02C-0762-03