乳腺癌病人创伤后成长相关因素研究进展



乳腺癌病人创伤后成长相关因素研究进展

王梓芳，史铁英

Research progress on related factors of

posttraumatic growth of breast cancer patients

Wang Zifang，Shi Tieying

(The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Liaoning 116011 China)

关键词：乳腺癌；创伤后成长；社会人口学因素；心理因素；性格；疾病

乳房赋予了女性哺育的能力，作为第二性征，其健全与否将直接影响女性的身心健康。乳腺癌因其高发病率及高死亡率已成为威胁女性健康的主要恶性肿瘤，自20世纪末至今，在全球范围内乳腺癌的发病率一直位居女性恶性肿瘤的第一位。在我国女性乳腺癌的发病率较低，但近年来流行病学研究显示，乳腺癌的发病率呈现明显增高趋势。在我国主要城市乳腺癌已占女性恶性肿瘤发病率的首位，近10年来乳腺癌发病率增长幅度超过了37%，死亡率方面也呈明显增高趋势，增长了38.9%。而农村乳腺癌的死亡率增长了39.7%。我国乳腺癌的发病率年均增长速度高出高发国家1%～2%，以3%～4%的年均增长速度增长。在很多大城市中，乳腺癌的确诊年龄越来越低，死亡率增长越来越快。乳腺癌一旦确诊，病人需短期内迅速做出抉择，将直接面对切除乳房的风险，且术后需长时间面对身体缺陷以及精神层面带来的巨大压力。术后放化疗更使病人遭受巨大痛苦。近年来，医疗技术快速进步，积极心理学也快速发展，人们对于癌症这一恶性创伤性事件的认知也在慢慢发生着变化，当创伤性事件发生时不是只产生消极影响，同时也会激发出人们正能量、积极的一面，如创伤后成长在疾病过程中的作用。本文就乳腺癌病人创伤后成长相关研究进展做一综述。

1创伤后成长概述

创伤后成长(posttraumatic growth，PTG)是指个体在与高挑战性的生活事件或情境进行抗争后所体验到的心理方面的正性变化[1]，1971年，Parks提出个体面对生活中的大多数事件需要换个角度看世界，从而采取新的处理方式，做出新的计划。随着这一现象逐渐受到关注，20世纪末期，美国心理学家Tedeschi等[1]首次提出了PTG这一概念，解释为在经历了生活中的危机事件后，从而产生了正向积极的心理变化。随后，Calhoun等[2]将PTG进一步精准地定义为，经历生活中的重大危机事件后所体验到的自我明显的积极变化，这种变化也可称为逆境中生长，应激相关性成长等[3]。

2乳腺癌病人PTG的研究现状

国外相关研究很早即发现PTG与癌症病人具有相关性，这一现象目前已受到广泛关注。Cebeci等[4]研究发现乳腺癌病人会因此对健康和生命产生重视、感激等积极主观意识。Kucukkaya[5]的研究显示，乳腺癌病人会因此重新定义自我概念，使人际关系得到改善等。PTG使病人意识到健康以及生命的可贵与重要，使主观意识的能动性变得更强，能客观地正视疾病，从而坚强地与疾病斗争，并积极主动接受治疗。现已证明PTG对乳腺癌病人成长具有明显相关性。

目前PTG的测评工具有很多，包括创伤后成长评定量表(PTGI)、艾森克人格问卷(EPQ)、一般自我效能感量表(GSES)、领悟社会支持量表(PSSS)、医学应对方式问卷(MCMQ)、疾病认知问卷(ICQ)、应激相关成长评定量表(SRGS)、益处感受评定量表(PBS)、态度改变问卷(CIOQ)、成长评定量表(TS)、益处发现评定量表(BFS)[6]，主要以PTGI和BFS测评量表为主。国内关于PTG的研究尚处于起步阶段， PTGI目前作为主要工具来使用。目前国内很多学者正致力于此方面的研究，以制定出符合我国使用的评估测评量表。香港学者Ho等[7]2004年在香港地区对癌症病人的PTG进行了研究，从而对PTGI进行了汉化和修订。2011年汪际等[8]也对PTGI进行过调整，而且此量表在王会颖等[9]研究中应用后，表现出良好的信效度。但目前国内可供选择的测评量表仍较单调，缺乏多源选择性。目前，对PTG研究多集中于横断面研究，纵向研究较少。

3乳腺癌病人PTG的横断面相关因素

3.1社会人口学因素PTG与病人的年龄、婚姻状况、家庭状况、文化程度、收入及职业等因素相关。年龄小的病人因其成长性及可塑性更强，故PTG水平相对较高。Manne等[10]的研究表明，确诊时乳腺癌病人的年龄与PTG水平呈负相关。Manne等[10-11]研究也证明PTG水平与年龄明显相关。Mystakidou等[12]研究发现是否结婚对于PTG产生有很大影响，已婚人士往往PTG得分要高一些，可能婚后更容易寻找到依靠，并得到配偶的支持，使病人更容易产生积极态度。另外，家庭支持也促使PTG的产生，这是因为在中国的传统文化中，家庭观念一直根深蒂固，家庭是病人直接释放压力、寻求温暖及关爱的首要选择，而家庭成员给予病人的精神、生活、经济方面的支持，可以增强病人的求生欲望，并有效疏导疾病对病人造成的精神层面的压力，以减轻病人的压力，促进其康复。Kucukkaya[5]研究发现PTG水平与病人文化程度相关，即受教育程度高的人群其PTG水平也相对较高。我国学者王会颖等[9]的研究显示PTG水平还与病人的职业和收入情况相关，职业情况和收入情况在一定条件下制约着PTG的产生。 低收入的病人其在继续治疗上投入的费用会让病人产生压力。另外，其作为家庭中的成员，经济问题甚至会使整个家庭陷入危机，使病人放弃积极的应对措施。

3.2心理及性格相关因素随着对PTG研究的逐渐深入，更多的研究显示，在乳腺癌病人中，PTG与病人的精神及心理状态相关。病人一经确诊为乳腺癌，即开始进入应激状态，在乳腺癌确诊的初期，相当一部分病人对疾病存在否认、反抗的心理状态，会出现抑郁、情感压抑等负面情绪，甚至出现创伤后应激障碍[13]并产生持续压力[14]等，这些消极的情绪及心理状态使病人不易产生PTG，而经过一段时间的治疗后，随着疾病的控制，其精神状况较确诊初期时有所好转，大部分病人逐渐接受了现实。随着PTG的产生，病人开始意识到生命的短暂与重要性，更加重视亲情与人际情感。而对性格乐观的病人而言，通常会表现出积极的应对方式，相关研究表明性格乐观积极，面对问题、处理事情时积极应对的人PTG得分会高[15-16]。另外，需提到的是，面对疾病时有积极态度，对自身疾病积极的正确认识与思考[17]都将利于病人PTG的产生。

宗教信仰作为心灵的寄托以及转移注意的一种方式，可促使产生PTG。宗教信仰[12]和宗教活动[15]可以分散病人对疾病的注意力，借此摆脱疾病的困扰。Levine等[18]研究发现宗教信仰对生理、心理均有很大的影响，有信仰的病人容易获得更多的安慰和幸福感，对生命的重要意义理解的相对更加透彻。Lelorain等[19]研究也显示宗教信仰对PTG产生影响很大，拥有虔诚的宗教信仰、经常参加宗教活动的人，PTG的产生增长更快。

3.3疾病相关因素乳腺癌病人PTG与病情的轻重、是否保留乳房以及病情进展均相关。有研究通过Meta分析发现，乳腺癌的疾病分期与PTG水平呈负相关，即分期越高PTG水平越低，因而疾病分期已成为影响PTG水平的一个重要因素[20]。I期乳腺癌病人其疾病预后相对较好，还可采取保留乳房手术方式，故这部分癌症病人对疾病的担忧或顾虑较少，易促使产生PTG。而对Ⅲ期乳腺癌病人，因其疾病较重，往往需承受更多痛苦，包括乳房切除及术后放化疗，给病人身心造成了巨大的创伤。目前疾病分期已成为影响PTG水平的一个重要因素。研究发现，PTG水平与病人病程长短呈正相关，病程越长，病人PTG水平越高。随着病程的推移，病人的心理负担逐渐减弱，已有相关研究证明与治疗期病人相比，康复期病人PTG水平更高。这是因为随着病程延长及病情好转，病人心态逐渐平稳，这种相对平稳的环境和心态可促进PTG的产生。另有研究发现，部分乳腺癌病人在确诊后不久便可产生PTG，但当病人感到疾病冲击和威胁较大时则不利于PTG产生。如疾病晚期或合并其他慢性病的病人则PTG水平较低。

3.4其他相关因素目前已有研究发现，运动可促进PTG的产生。运动对改善病人身体素质、增强心肺功能、调节情绪方面均有帮助，另有研究显示，适当运动可以降低复发风险[21-22]。对乳腺癌病人而言，被确诊为癌症后或正在治疗都应适当地参加体育锻炼，这样可促使PTG的产生。因此，应鼓励病人坚持适当锻炼。从本质看，乳腺癌对病人是一种创伤，而病人对创伤的斗争会一直持续存在，在这个过程中病人会出现消极和积极两种心理情绪，此时积极乐观的社会支持与包容可促使病人对社会支持有较高的感知。PTG水平也会随之升高，这是因为社会支持是心理应激与健康情况的中间因素，不但可对癌症病人提供保护，同时也能使病人维持良好的心理状态。Karanci等[16]研究显示，乳腺癌病人获得的社会支持对PTG产生具有积极的作用。社会支持可以构筑乳腺癌病人PTG产生的良好环境，使病人重新回归社会，重新审视自己，获得新的思想和信念，这些对病人均能产生积极的能动作用。另外，临床护理人员也属于社会支持范畴，护理人员掌握着病人病情的第一手资料，可以对病人提供专业的心理指导、支持，使病人充分利用社会支持系统，同时还可对病人家属及朋友提出指导，使其给予的社会支持更加专业、有效。

4乳腺癌病人PTG的纵向研究

乳腺癌病人的研究多为横断面相关因素的研究，然而，疾病的发展是一个动态的过程，不同时期病人可能表现出不同PTG水平。在癌症诊断的初期，病人往往很难接受现实，Silva等[23]发现乳腺癌病人围术期阶段与其他阶段相比焦虑程度更高，此阶段若提高病人对疾病的感知，并予以积极的社会支持，可影响病人辅助治疗期间PTG的个人力量维度。相关纵向研究发现，部分病人其PTG可产生于疾病早期，如Manne等[10]研究发现随时间推移PTG水平逐渐增高，Bower等[24]的研究同样发现PTG与病程呈正相关。目前国内外对PTG的纵向研究尚未系统化，仅有少数研究证明PTG水平随病程延长而增长，而PTG与病程变化之间的动态变化过程仍有待进一步研究。

5乳腺癌病人PTG的干预性研究

干预性研究是人为地给予病人相应的治疗措施，目前乳腺癌PTG干预性研究主要体现在对病人实行认知行为压力管理教育，使病人更好地应对与癌症相关的日常压力，其方法有多种，如当面对乳腺癌病人焦虑症状时，经常面对面的沟通，诱导病人敞开心扉，表达自己不良的情绪，从而重新构建心理防线，增强自信，通过积极引导提高病人的人际沟通能力和情感表达能力。目前已有相关针对此方面的研究，在Groarke等[25]对乳腺癌病人进行的随机分组试验中，乳腺癌病人通过行为压力管理后，与常规护理组相比，PTG水平明显增高，差异有统计学意义。但目前关于此方面的研究仍较少，缺乏大样本研究予以支持。

6展望

PTG受多种因素影响，与社会人口学因素、心理及性格因素、疾病相关因素等相关，同时还与神经质、精神质和消极应对等精神因素具有相关性，掌握PTG的相关影响因素后，可利用积极心理学理念和技术促进PTG产生，并提高PTG水平。目前，国内对PTG的研究尚属初级探索阶段，主要集中于PTG横断面研究，而干预性研究和纵向研究很少，仍有很多缺陷与不足，仍需开发适合我国的PTG测量工具，以便进一步明确PTG影响因素之间的关系，探究其机制，为临床利用积极心理学理念和技术促进乳腺癌病人的PTG产生、提高PTG的水平提供可靠的理论依据，为临床制定乳腺癌PTG的干预措施以及心理护理提供新的启发。

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(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-04-18；修回日期：2015-12-01)

作者简介王梓芳，主管护师，硕士研究生在读，单位：116011，大连医科大学附属第一医院(大连市友谊医院)；史铁英(通讯作者)单位：116011，大连医科大学附属第一医院。

基金项目辽宁省教育厅2013年科学研究一般项目，编号：W2013117。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.004

文章编号：1009-6493(2016)02C-0649-04