营养风险筛查在肿瘤病人中的应用进展

2016-03-09姚金慧湛玉静蒋金香孙迎红

护理研究 2016年6期

关键词：应用进展相关因素意义

姚金慧，湛玉静，蒋金香，孙迎红

营养风险筛查在肿瘤病人中的应用进展

姚金慧，湛玉静，蒋金香，孙迎红

摘要：对肿瘤病人进行营养风险筛查的意义、现状、常用筛查工具以及肿瘤病人营养风险相关因素进行综述，以期为临床工作提供参考。

关键词：肿瘤病人；营养风险筛查；意义；筛查工具；相关因素；应用进展

Application progress on nutritional risk screening in cancer patients

Yao Jinhui,Zhan Yujing,Jiang Jinxiang,et al(Affiliated Provincial Hospital of Shandong University,Shandong 250021 China)

AbstractTo summarized the significance,status quo,common screening tools of nutritional risk screening and the related factors of nutritional risk in cancer patients,in order to provide reference for clinical work.

Key wordscancer patients;nutritional risk screening;significance;screening tool;related factor;application progress

肿瘤病人往往存在各种程度的营养不良，严重的营养不良可加速疾病的进展，影响治疗效果，增加病人的死亡率。因此，应早期筛查出存在营养风险的肿瘤病人，给予充分合理的营养支持，以纠正其营养不良状态，提高病人的生存质量[1]。有研究者认为，护士在病人的营养管理中承担重要责任，早期筛查营养状况恶化的肿瘤病人，已成为肿瘤专科护士的护理目标之一[2]。在国外，护士作为营养小组的重要成员建立营养筛查和评估的相应护理标准，通过营养筛查或风险评估的方法尽早预测出营养不良高危人群，及时实施干预措施，从而减少营养不良并发症及危害[3]。现将肿瘤病人营养风险筛查的应用进展综述如下。

1营养风险筛查定义及对肿瘤病人的重要性

营养风险筛查是营养管理的首要步骤，与营养评价、治疗及动态监测息息相关。营养风险筛查是指通过综合多种指标，结合临床疾病和症状来判断病人的营养状态，以决定是否需要营养支持[4]。肿瘤病人因疾病本身特征及治疗过程，营养不良发生率高于一般住院病人[5]。营养不良会降低病人对化疗的耐受程度，致使病人无法完成治疗计划，从而影响病人抗肿瘤治疗的效果[6-7]。有研究显示，约40%的肿瘤病人实际上是死于营养不良和由营养不良导致的相关并发症，而非癌症本身。营养风险筛查与营养不良发生率可以预测病人是否会因营养而影响病人治疗结果的可能性，同时预测营养支持在改变个体结局中的作用[8-9]。对于有营养风险的住院病人实施营养支持，可明显改善病人的预后，节省医疗费用[10]。多项研究证明，营养风险筛查的评分结果与放化疗后不良反应、住院时间、生存期、生活质量、生化指标等密切相关[11-12]。因此，及时、正确、合理的营养风险筛查在肿瘤治疗护理中占有重要地位。

2肿瘤病人营养风险筛查现状及研究进展

美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南建议，应对所有的肿瘤病人进行营养风险筛查[13]。尽管丹麦及美国等国家于2006年已经开始强制性地对住院病人进行营养风险筛查，但2008年哥本哈根大学根措夫特医院调查显示，仅有8%的入院病人接受了恰当的营养筛查[14]。究其原因可能与缺乏相关制度、医务人员培训不到位及管理部门不够重视有关。我国研究结果显示，住院肿瘤病人营养风险筛查率极低。蔡文智等[15]对广州市肿瘤化疗病人调查发现，住院肿瘤化疗病人重度营养不足、中度营养不足、轻度营养不足病人营养风险筛查率分别为15.4%、7.4%、0.0%，这可能与当前我国对于肿瘤病人营养风险筛查缺乏正式的文件规定、未将其纳入工作常规及临床对于筛查工作不够重视等有关。因此，需提高临床医师对病人营养状况的重视程度，进一步加大对医护人员营养评估筛查的宣传及培训力度，提高对病人的有效营养干预[16-17]。

3营养风险筛查常用工具

应用营养风险筛查工具可以及时、快速发现营养不良或有潜在营养风险的肿瘤病人。由于当前缺乏识别营养不良的金标准，很难确定哪一种筛查工具更为合理，专家也无一致性意见，但若干有效的营养风险筛查工具可用于肿瘤病人[18-20]。

3.1NRS-20022002年欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查工具，因其能简单反映住院病人营养状态和预测营养不良风险，为合理的营养支持提供依据而被国内外学者认可[10，21]。Illa等[22]认为NRS-2002可恰当且有效地筛查出存在营养风险的肿瘤病人。沈珏等[23]对肿瘤重症病人分析发现，NRS-2002 较适用于住院肿瘤病人的营养风险筛查。

3.2主观全面评定法(SGA)ASPEN推荐的临床营养状况评估工具，内容包括详细的病史与身体评估参数[24]，经过前瞻性研究证实该法具有较好的信度和效度，能很好地预测并发症。SGA作为营养风险筛查工具有一定局限性。Jeejeebhoy等[25]认为其反映的是疾病状况，而非营养状况。

3.3病人自评-主观全面评定量表(PG-SGA)PG-SGA量表是在1994 年对主观全面营养评定 ( SGA) 量表进行改编而成，并专门应用于恶性肿瘤病人的营养筛查。Gabrielson等[26]认为PG-SGA量表是对恶性肿瘤病人进行营养筛查最恰当的一种评价形式。澳大利亚营养师协会也推荐将PG-SGA量表用于恶性肿瘤病人放疗后的营养评价[27]。我国临床肿瘤学中国学会 (CSCO) 肿瘤营养治疗专家委员会推荐意见认为，PG-SGA量表是现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具之一 ( 1 类证据)[6]。

3.4营养评定(MNA)主要适用于65岁以上的严重营养不良的老年病人，特别是社区营养风险筛查。

3.5营养不良通用筛查工具(MUST)主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查，包括3 方面评估内容：体质指数、体重减轻和进食量减少[28]。MUST 有很好的表面效度和内容效度，其预测效度也得到证实。但是其筛查内容较为复杂，必须由经过专门培训的医护人员实施。MUST 对于单一肿瘤进行营养风险评估并观察其评估结果特点具有临床实用价值[29]。

3.6肿瘤病人营养不良筛查工具肿瘤病人营养不良筛查工具(Malnutrition Screening Tool for Cancer Patients，MSTC)是2011年韩国学者基于2 651例住院肿瘤病人开发的营养筛查工具[30]，筛查内容包括饮食变化、体重减轻情况、体质指数、功能状态。该工具内容简单，不需要计算，5 min内即可完成，可作为肿瘤病人营养风险有效的筛查工具，但尚需时间验证[31]。

3.7特异性肿瘤病人营养评价工具——营养状况综合评价工具该评价工具是专门针对外科消化系统恶性肿瘤病人构建的营养状况综合评价工具[32]，包括年龄、活动能力、疾病严重程度、饮食摄入情况、人体测量值、内脏蛋白水平等6个方面，根据得分将营养状况由好到坏分为4个级别。其适用性尚需开展大样本研究证实。

4肿瘤病人营养风险相关因素

4.1年龄在一项评估术前结直肠癌病人营养状况的研究中发现，年龄越大的病人越容易发生营养不良且有营养不良的风险[33]。老年肿瘤病人的营养风险发生率显著高于中青年病人[34]，因此更应重视老年肿瘤病人营养支持相关问题。

4.2肿瘤类型不同肿瘤病人的整体营养风险状态不同，头颈部肿瘤存在营养风险的比率较高，与放化疗所致的咽喉肿痛、口咽溃疡、吞咽困难等导致摄入减少有关。调查发现，消化系统恶性肿瘤(胰腺癌、贲门癌、胃癌、食管癌、结肠癌、肝癌和直肠癌等)营养风险和营养不足的发生率普遍高于非消化系统恶性肿瘤(肺癌和乳腺癌)，表明消化系统恶性肿瘤更易发生营养障碍[34-37]。

4.3肿瘤分期研究结果表明，肿瘤分期越高，营养状态越差，但也有报道提出，随着肿瘤分期的逐步提高，病人并不会出现营养风险的差异。肿瘤分期与病人营养状况有无相关尚需要进一步证实[21]。

4.4合并慢性疾病肝癌术后化疗病人的营养风险与病人年龄和肝功能相关。患有其他慢性病的病人其营养不良风险发生率高于无慢性病者，可能与其他慢性病协同加重病情，影响身体恢复有关[37]。

4.5治疗因素对鼻咽癌病人研究显示，放化疗综合治疗能显著降低局部中晚期鼻咽癌病人的体重及体质指数，病人的营养风险增加[38]。

4.6人文因素Amaral等[39]报道，在住院病人中营养不良风险的发生率为45.7%，其相关因素包括年龄、不能独立生活、文盲、男性病人、离婚、独居、丧偶以及吸烟等，提示人文因素以及不良生活习惯同样也是导致营养不良的危险因素。

5小结

加强营养管理是改善肿瘤病人生存质量的关键。营养风险筛查作为营养管理的第一步至关重要，是对其进行营养支持的依据。当前我国肿瘤病人营养风险筛查存在以下急需解决的问题：①肿瘤病人营养不良发生率高，但我国未将肿瘤病人营养风险筛查纳入工作常规。因此，有必要制定规范的营养风险筛查流程，加强病人的营养管理。②缺乏统一的应用于肿瘤病人的营养风险筛查量表，需要有更多的研究测定评估指标的适用人群、敏感性和特异性，以方便临床使用。③特异性肿瘤病人营养风险筛查工具较少，尤其缺乏针对不同部位的肿瘤病人，如适用于头颈部肿瘤的营养风险筛查工具。④肿瘤病人营养风险相关因素复杂，需更多研究探讨，如肿瘤分期、肿瘤病人的心理状况等因素与营养风险是否相关需进一步证实。

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(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-03-20；修回日期：2016-01-03)

作者简介姚金慧，主管护师，硕士研究生，单位：250021，山东大学附属省立医院；湛玉静单位：250117，山东省肿瘤医院；蒋金香单位：276500，山东省日照市莒县中医院；孙迎红(通讯作者)单位：250021，山东大学附属省立医院。

中图分类号：R47