集束化护理在神经内镜治疗脑室内感染病人术后持续脑室冲洗护理中的应用

2016-03-09王红，王爽，关峰，陈娜，朱杰，李曼

护理研究 2016年5期

王　红，王　爽，关　峰，陈　娜，朱　杰，李　曼

王红，王爽，关峰，陈娜，朱杰，李曼

Application of cluster nursing in postoperative sustained ventricular wash care in nerve endoscopic treatment of intraventricular infection patients

Wang Hong,Wang Shuang,Guan Feng，et al

(Affiliated Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University,Beijing 100038 China)

摘要：[目的]探讨集束化护理措施在神经内镜治疗脑室内感染病人术后持续脑室冲洗护理中的应用效果。[方法]25例脑室内感染病人行神经内镜下脑室内感染物清除术后持续行脑室抗生素盐水冲洗。给予严格控制冲洗速度、保持脑室外引流通畅、严格无菌操作、加强手卫生、预防气颅、密切观察引流液颜色、妥善固定引流管、严密观察病情等护理干预。[结果]25例病人治愈24例，1例因肺部感染、呼吸衰竭死亡。随访3个月～22个月24例病人脑室系统感染无反复。[结论]对神经内镜治疗脑室内感染病人术后持续脑室冲洗中实施集束化护理干预可提高病人护理质量、减少并发症的发生。

关键词：脑室感染；神经内镜；脑室灌洗；集束化护理

脑室系统感染是神经外科的危重症，病死率和致残率均较高[1-2]。单纯脑室内冲洗或鞘内注射用药治疗可因诸多因素而影响疗效[3]。神经内镜手术为此类病人的临床治疗提供了一种可选择的方法，目前国内仅极少专科医院开展。神经内镜可在神经导航指引下置入脑室，观察感染程度同时进行处置，并置管以利脑室内抗生素灌洗及持续引流，治疗时间长、临床护理难度大。对我院2010年3月—2015年3月应用神经内镜治疗脑室系统感染的25例病人进行集束化护理[4]，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料25例病人中，男16例，女9例；年龄26岁～49岁，平均 37.4 岁。其中神经内镜下第三脑室底造瘘(ETV)术后5例、脑室腹腔分流术后11例、脑室外引流术后4例、脑室腹腔分流并Ommoya囊植入术后3例、经鼻蝶垂体瘤切除术后2例。主要临床表现：发热25例，体温波动在37 ℃～42 ℃；颅内压增高17例，癫痫发作5例，意识障碍3例。CT和MRI显示，脑室系统扩张11例，脑室壁呈线样强化9例，脑室内分隔8例，脑室内脓肿3例。

1.2方法

1.2.1治疗方法手术治疗：均采用侧脑室额角入路，在神经导航的指引下将神经内镜置入脑室，观察脑室内感染的严重程度，清除附壁脓苔；打通脑室内炎性分隔；游离被炎性纤维条索包裹的分流管并取出；切除脑室内脓肿或行囊壁开窗引流术。在神经内镜直视下于脑室内留置至少两根外引流管，以便术后脑室内灌洗。手术全程及术后应用抗生素盐水冲洗脑室，冲洗时间为两周[5-7]。脑室系统感染合并脑积水的病人待脑脊液性状改善后再行脑脊液转流术(ETV或脑室-腹腔分流术)。

1.2.2集束化护理在脑室系统感染病人的应用脑室系统感染病人往往病情危重，在内镜术后会在脑室内留置多条引流管，往往需要多次手术治疗，治疗时间长、临床护理难度大。集束化护理是将一系列针对脑室系统感染的有循证基础的治疗及护理措施联合实施，以预防并发症发生，提高手术疗效。

1.2.2.1妥善固定引流管内镜术后通畅至少留置2条脑室引流管，一条作为冲洗管，一条作为引流管。妥善固定并防止脱出是保证术后治疗顺利进行的前提。应该定期检查引流管连接是否紧密，保持引流管无菌，脑室引流管需留有足够长度，防止病人突然活动头部时脱出。本组25例病人有3例存在不同程度的躁动，不配合治疗与护理，增加了脱管的危险。若病人躁动明显时应给予适当的约束，并向家属交代引流管的注意事项，以获得家属的积极配合[8]。

1.2.2.2严格控制脑室内冲洗速度术后采用有一定浓度抗生素的生理盐水250 mL进行持续冲洗，护士需熟悉药物的性能，注射后密切观察病人的反应[9]。一般使用静脉输液泵控制其冲洗速度，以40 mL/h～50 mL/h的速度冲洗，并保持引流管通畅。护理上要严格控制冲洗速度，避免因冲洗速度过快，造成颅内压急剧增加导致脑疝等严重并发症的发生。而且冲洗速度过快会增加对脑室壁的刺激，导致病人烦躁不安，心率及呼吸增快等生命体征不稳。此外，还应注意用加热棒对冲洗液进行加温。

1.2.2.3保持脑室引流管通畅术后保证脑室引流管的持续通畅同样重要，引流管需外接脑室引流瓶，引流瓶挂于床头，引流瓶虹吸管最高点距病人外耳道水平高度为15 cm～20 cm，平均10 cm[10],以维持一定的脑室压力。护士应准确记录冲入量和引流量，随时观察引流管的位置和引流管中脑脊液的波动情况。引流管避免受压、扭曲、成角[11]，结合病人引流情况调整引流瓶高度，保持有效的引流速度。定时观察冲洗液量、引流管引流情况及病人的基本情况。引流液量与冲洗液量相等或稍多，避免引流速度过快造成颅内压骤降引起脑皮质塌陷、损伤桥静脉形成硬膜下血肿等。脑室引流管完全通畅时引流液面随呼吸上下波动，波动幅度应在10 mm左右，如波动幅度减小，则可能为部分通畅；如停止波动则为完全不通畅[12]。多数病人脑脊液混浊、有絮状物或碎屑容易造成引流管堵塞，应立即用生理盐水在无菌条件下冲洗，每次不超过5 mL，仍不通时应复查头颅CT排除引流管脱出或位置不当，必要时重新置管，防止梗阻性脑积水致使脑疝形成，危及生命。

1.2.2.4观察脑脊液的颜色颅内压骤降或骤升都会增加颅内出血的危险，双侧脑室持续冲洗及引流均易引起颅内压的改变，密切观察脑室引流液的颜色很重要。颅内感染时病人脑脊液大部分混浊、微黄，但若引流出血性脑脊液，可能是颅内出血，应立即通知医生处理。若发现脑脊液混浊呈毛玻璃状、有絮状物伴发热、颈项强直提示有颅内感染的可能。

1.2.2.5病情观察颅内感染病人存在不同程度的意识障碍，应密切观察其意识、瞳孔，是否有头痛、呕吐等情况，避免由于引流不畅而造成颅内压增高，导致意识改变，严重时出现脑疝。意识童孔变化可以反映颅内压的变化，意识障碍的变化往往早于生命征的变化，是临床观察的重点。颅内感染者应加强体温的监测，如出现持续体温过高，应积极采取物理或药物降温。

1.2.2.6注重手卫生医务人员手被污染是造成医院感染的重要传播途径。有调查显示，约有50.00%的人员是在不洗手的情况下从事医疗活动[13]。要求所有医护人员在接触病人前、处置前、不同部位处置间等均严格洗手。

1.2.2.7严格执行无菌操作脑室内置管会增加病人的感染机会，因此在护理操作时应严格执行无菌操作原则，保持引流管无菌。每个连接处用三通接头链接，无菌方纱包扎，3 d 更换1次引流瓶，保持引流管处伤口敷料干燥，发现潮湿及时更换。脑脊液是一种营养丰富的培养基，更换引流瓶时严格无菌操作，用碘伏消毒接头处，排气管在上面，引流管出口在下面，避免脑脊液由排气管倒流出引流瓶外，增加感染机会，也会导致引流液的记录不准确。更换引流瓶或病人过床时一定夹闭脑室引流管，防止操作时脑脊液倒流，气体进入脑室内引起气颅，夹闭开放后观察引流情况，确认引流通畅[14]。

1.2.2.8拔管时应防止管内液体倒流如病人病情好转，颅内压降至正常，引流量减少，色清；临床症状如头痛、呕吐等减轻或消失，应遵医嘱拔管。拔管前先夹闭引流管，以防管内液体逆流入脑室致逆流性感染。拔管后注意观察有无脑脊液渗漏，如出现脑脊液渗漏，及时通知医生并垫无菌棉垫，注意保持清洁干燥，适当抬高床头。

1.2.2.9做好基础护理增强自身抵抗力，预防基础并发症。病房每日通风2次或3次，保持室内空气清新；责任护士通过多方式、多渠道向护工及家属进行卫生宣教，宣教有关院内感染知识，限制陪床及探视人员，减少外来感染机会；按时翻身叩背，保持床单位清洁，避免皮肤损伤，预防肺部感染和压疮的发生；病人由于严重创伤、高热等因素使机体处于高代谢状态，体内能量消耗大、内环境紊乱、免疫功能受损，保证营养对预防感染至关重要，应加强营养。昏迷者早期留置胃管补充营养，保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的摄入，增强病人自身的免疫力，增强抗病能力；同时做好口腔护理，预防真菌感染。

2结果

2.1临床疗效25例病人中24例治愈，1例因肺部感染导致呼吸衰竭，家属拒绝行气管切开和气管插管最终死亡。随访3个月～22个月，24例脑室系统感染无复发。本组中17例颅高压症状均消失，3例病人意识障碍明显好转，8例脑膜刺激征均消失。复查头颅CT和MRI显示，脑室壁线样强化消失6例，减轻3例，3例脑室内脓肿均消失，呈线样强化2例。

2.2实验室检查24例脑脊液细菌学培养均为阴性。

3讨论

神经内镜在脑室系统感染诊疗中的应用脑室系统感染的诊疗是神经外科医生面临的棘手问题，单纯脑室内冲洗或鞘内注射用药往往效果欠佳。神经内镜能够客观评估脑室内感染的严重程度，彻底清除脑室内沉渣、附壁脓苔和脑室内纤维条索，打通脑室内炎性分隔、闭锁的室间孔和中脑导水管，以利于脑脊液循环通畅，便于脑室内抗生素盐水的弥散和灌洗可彻底切除脓肿或行脓肿壁开窗引流术，在脑室系统感染的诊疗中的具有很大优势。

颅内感染病人单纯采用静脉用药难以透过血脑屏障，且容易产生耐药性及二重感染。神经内镜在脑室系统感染的诊疗过程中发挥了重要作用，而术后持续脑室内冲洗引流是进一步控制脑室内感染的有效方法[15]。集束化护理干预将分散的治疗护理方法归纳、系统化，将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑，充分发挥护理措施在脑室系统感染的神经内镜诊治中的作用，使护理方法更加体现针对性和个体化，减少了并发症的发生，降低了病死率，促使病人尽早康复。

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