龙惠珍治疗围绝经期综合征经验

（浙江中医药大学，浙江杭州310053）指导龙惠珍

龙惠珍治疗围绝经期综合征经验

包世民

（浙江中医药大学，浙江杭州310053）指导龙惠珍

围绝经期综合征；临证经验；龙惠珍

导师龙惠珍是浙江中医药大学中医内科教研室主任、附属第一医院浙江省中医院中医内科主任，从事中医内科临床及教学工作30余年，经验丰富，擅长治疗内科常见病及疑难病。现将笔者龙惠珍医师治疗围绝经期综合征的经验介绍如下。

1 病因病机

围绝经期综合征又称更年期综合征，是指女性在围绝经期或其后，因卵巢功能逐渐衰退或丧失，以致雌激素水平下降所引起的以植物神经功能紊乱及代谢障碍为主要表现的症候群。本病属于中医“绝经前后诸证”范畴，相关记载散见于“年老血崩”“脏躁”“百合病”等病症［1］。导师认为，围绝经期综合征发病主要存在两个特点，其一是发生时间和绝经时间高度相关；其二是症状多样，诸如面色潮红、心悸，失眠、乏力、抑郁、多虑、情绪不稳定、易激动、注意力难以集中、身体疼痛等。

《素问·上古天真论》曰：“女子……二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气的盛壮，产生了天癸，在天癸的作用下，脏腑之气血、精血趋于旺盛，经由冲任二脉并注于胞宫，产生了月经；而当肾气衰弱，天癸竭，冲任二脉没有气血、精血之灌注，月经亦随之停止来潮。

心主血脉，心脉络于胞宫之中，故在一定程度上影响着胞宫中的气血、精血运动变化。心居于上焦而属火；肾居下焦而属水，暗合根据洛书演化而来的后天八卦图，心肾相交，水火相济，维持了脏腑的阴阳平衡，也是影响月经的重要因素。

叶天士曰：“女子以肝为先天。”肝主藏血，司疏泄。肝血的充盈是经血的物质基础，肝疏泄功能和肾封藏功能的正常行使是保证胞宫藏泻有度的功能基础。肝喜条达、恶抑郁，《备急千金要方·卷二·妇人方上·求子》曰：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋，爱憎，嫉妒，忧恚，染着坚牢，情不自抑。”说明妇人病中情志是主要致病因素之一，女子相较于男子更易为情志所伤，进而影响肝经，导致肝气郁结而扰乱月经。

导师根据月经调节的“肾－天癸－冲任－胞宫轴”学说和“心－肾－子宫轴”学说理论，结合女子以肝为先天的说法，认为围绝经期综合征的病理实质是肝肾虚，天癸竭，心肾不交，肝郁，继而引发一系列脏腑虚实变化的过程。

2 理法方药

在治疗围绝经期综合征上，导师推崇标本兼治，即滋养肝肾精血以治本，结合疏肝解郁、宁心安神、清心除烦、固表敛汗等以治标。若肝郁日久伐脾，肝木乘脾，证见反酸嗳气者，兼予和胃抑酸；情志不遂，肝气瘀滞，痰气互结，停聚于咽喉，证见喉中如有炙脔者，兼予理气化痰。因为围绝经期综合征本虚的实质是肝肾不足，导师以二至丸为基础方；肾虚证，证候表现为头晕耳鸣、腰膝酸软、咽干目眩、舌红少苔、脉沉细数，治以补肾填精法，联用六味地黄丸；肝血不足、虚热上扰证，证候表现为虚烦失眠、心悸不安、舌红、脉弦细，治以养血安神、清热除烦法，联用酸枣仁汤；阴虚肝郁证，证候表现为腰膝酸软、耳鸣目眩、咽痛口干、口苦胁痛、大便干结、小便赤黄、舌红少苔、脉弦细数，治以滋肾养阴、清热疏肝法，联用滋水清肝饮；肝郁气滞证，证候表现为胁肋疼痛、胸闷太息、情志不舒、舌红苔腻、脉弦，治以疏肝理气法，联用柴胡疏肝散；肝郁脾弱证，证候表现为胁肋疼痛、头痛目眩、口干咽燥、神疲纳呆、反酸嗳气、舌淡红苔腻、脉弦弱，治以疏肝健脾法，联用逍遥丸；肝郁血虚，郁而化火证，证候表现为潮热汗出、烦躁易怒、颊红口干、小便涩痛、舌红苔黄、脉弦虚数，治以养血健脾、疏肝清热法，联用丹栀逍遥丸。

若失眠症睡眠浅者，则加煅龙骨、煅牡蛎；若失眠症难入睡者，则加合欢皮、远志；若失眠症易醒者，则加灵芝、夜交藤；若失眠症多梦者，则加石菖蒲、郁金；若失眠症反酸者，则加半夏、秫米；若单纯反酸明显者，则加旋覆花、代赭石或左金丸；若自汗明显者，则加浮小麦、糯稻根；若心烦潮热明显者，则加百合、地骨皮；若关节、颈背疼痛明显者，则加木瓜、葛根。

3 典型病例

3.1 病例1患者，48岁，首诊2016－04－06。患者自述心烦、失眠3周。平时睡眠浅，多梦易醒，睡前反酸，心情不佳，太息频数，平时思虑过多，心烦，午后潮热，稍有自汗，纳可，小便调，大便稍烂，舌淡红苔薄白，脉弦，已停经3月余。中医诊断：不寐，肝肾不足、肝郁脾虚证；西医诊断：围绝经期综合征。予二至丸联用逍遥丸加减。药用：柴胡10 g，炒当归12 g，白芍12 g，炒白术15 g，茯苓10 g，甘草6 g，墨旱莲12 g，女贞子12 g，制半夏9 g，北秫米15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，灵芝12 g，夜交藤15 g，百合12 g。共7剂。

7日后二诊，患者失眠诸症稍瘥，唯心烦自汗加重，二便调，舌稍红苔薄白，脉弦。于原方基础上改炒当归12 g为当归12 g，加地骨皮12 g。再予7剂。

7日后三诊，患者睡前反酸症状消失，余诸症稍瘥，自汗加重，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦略浮。于原方基础上去半夏、北秫米，加浮小麦30 g、糯稻根30 g。再予14剂。随访得知，三诊第7剂后失眠诸症已瘥，药尽后，诸症皆瘥。

按：本案患者年近五旬，肝肾亏虚，肝阴不足，肝失疏泄，肝郁气滞，气滞碍脾，脾失健运，证属肝肾不足、肝郁脾虚。导师以逍遥丸疏肝健脾，二至丸补益肝肾，并酌加药对重点解决失眠主症；二诊患者大便已不烂，改用生当归，有虚热加重现象，酌加地骨皮清虚热；三诊胃不和症已瘥，去半夏秫米汤，自汗加重予浮小麦、糯稻根养阴除虚热止汗，药尽肝疏脾健，阴阳调和，虚火得清，诸症悉去。

3.2 病例2患者，52岁，首诊2016－05－05。患者自述腰背酸痛近2年。傍晚心烦自汗，冬夏皆有，且甚则内衣湿透，纳可，二便调，舌稍红苔薄白，脉沉略数，已停经1年余。中医诊断：脏躁，肾虚证；西医诊断：围绝经期综合征。予二至丸联用六味地黄丸加减。药用：熟地黄30 g，山药15 g，吴茱萸12 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，浮小麦30 g，糯稻根30 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，地骨皮12 g，黑大豆15 g，木瓜12 g，葛根15 g。共7剂。

7日后二诊，患者腰背痛稍好转，心烦自汗无明显变化，二便调，舌稍红苔薄白，脉沉数。于原方基础上加银柴胡10 g，再予7剂。

7日后三诊，患者诸症稍瘥，守原方再予14剂。

14日后四诊，患者腰痛好转，余诸症稍瘥，于原方基础上去木瓜、葛根。再予14剂。随访得知，四诊后药尽诸症皆瘥。

按：本案患者年过半百，肝肾亏虚，肾阴不足，无以制阳，则虚火内生，蕴蒸津液，证属肾虚证。导师以六味地黄丸滋补肾阴，二至丸补益肝肾，并酌加浮小麦、糯稻根、地骨皮、黑大豆清虚热止汗，木瓜、葛根柔筋止痛；二诊患者虚热无明显变化，加银柴胡以加大清虚热力度；四诊腰痛症已除，去葛根、木瓜，药尽肾阴得滋，肾水上济，虚热皆除，诸症悉去。

3.3 病例3患者，46岁，首诊2016－04－11。患者自述纳差3月余，口苦，易怒，反酸频繁，卧位尤甚，喉中异物感明显，偶有咳嗽，大便秘结，小便黄，夜寐不安，多梦，舌红苔黄，脉弦数，末次月经2016－04－09。中医诊断：梅核气，肝郁化火、肝木乘脾证；西医诊断：围绝经期综合征。予二至丸联用丹栀逍遥丸加减。药用：牡丹皮9 g，焦山栀12 g，柴胡15 g，白芍10 g，当归12 g，白术12 g，茯苓15 g，甘草6 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，黄连5 g，吴茱萸3 g，制半夏9 g，北秫米15 g，海螵蛸30 g，浙贝母5 g。共7剂。

7日后二诊，患者反酸症好转，口苦易怒仍未改善，大便秘结，小便黄，夜寐不安，多梦，舌稍红苔黄，脉弦数。于原方基础上去黄连、吴茱萸、海螵蛸、浙贝母，加夜交藤15 g、地骨皮12 g、龙胆草3 g、生大黄3 g。再予5剂。

5日后三诊，患者诸症稍瘥，大便偏干，每日1次，小便调，舌淡红苔薄黄，脉弦数。于原方基础上去龙胆草、生大黄。再予7剂。随访得知，三诊后药尽诸症皆瘥。

按：本案患者肝肾不足，肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，郁而化火，肝木乘脾，脾虚无以制酸。导师以二至丸补益肝肾，丹栀逍遥丸疏肝泻火，左金丸、乌贝散、半夏秫米汤制酸；二诊反酸改善去左金丸、乌贝散，郁热不解，加予龙胆草、生大黄通便泻热，夜交藤、地骨皮清热养阴安神；三诊大便得通，苦寒之药，中病即止，遂去生大黄、龙胆草，药尽肝疏热泻，酸制脾健，诸症悉去。

［1］罗颂平，谈勇.中医妇科学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：111.

（编辑 汤敏华）

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2095-4441（2016）04－0055－02

2016-10-11