骨科护士护理风险评估能力和专业化发展趋势的研究

张文光，武婵媛，陆　欣

骨科护士护理风险评估能力和专业化发展趋势的研究

张文光，武婵媛，陆欣

摘要:分析了骨科常见护理风险内容及原因,着重阐述了骨科护理风险管理现状,对我国骨科护理风险管理和专业化发展趋势进行了概括总结,并对存在相关问题提出了应对策略和解决措施。

关键词：骨科护士;护理风险；评估能力;发展趋势；应对策略；应对措施

护士是为病人提供服务中接触最多的群体,及时识别、评估护理风险,并采取有效的防范措施,可将高风险因素降至最低,也是体现优质护理服务内涵建设、保证病人安全的基础。骨科住院病人因意外事故致伤者居多,具有急诊多、多发伤及复合伤多,病情复杂,变化快,病程及卧床时间相对较长,生活护理繁重,病人及家属无心理准备,承受能力差等诸多特点。因此,及时发现和有效处理护理中的风险因素,不断提高护理质量已成为骨科护理管理所面临的新课题。骨科住院病人客观存在着各种护理风险,能及时发现并采取有效防范措施是骨科护士应具备的基本工作能力,也是骨科病区管理的重点与难点,护理人员要善于总结临床实践经验,吸取国内、外好的经验,不断改进风险管理中不足之处的同时强化骨科护士的风险管理意识,提高护理风险评估和应对能力,奠定骨科专业化发展的基础。

1骨科常见护理风险与管理

1.1护理风险护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性,除具有一般风险的特性外,还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性、并存在护理工作的各个环节、风险后果严重等特性[1]。由于工作特点,护士与病人接触时间最多、最直接,具体完成各项医疗措施,执行各项操作,工作繁琐、细碎。随着人们健康观念的转变、法律意识的增强,护理工作承担的风险越来越大,护理风险管理始终贯穿在整个护理的各个环节,一些微不足道的临床护理活动都蕴含着潜在的风险,护理风险管理在病人住院整个过程中至关重要。

1.2骨科常见护理风险

1.2.1自理能力缺失骨科病人均客观存在不同程度的自理能力缺陷,如进食、更衣、如厕、床上移动和行走不便等。如搬运颈椎损伤病人操作不当易发生呼吸心搏骤停;下肢受伤病人常需借助拐杖行走,地面湿滑易发生跌倒的危险,造成再次骨折;小儿、老年人未加护床栏易发生坠床;如厕时无辅助设施造成意外事故发生。

1.2.2专科疾病本身易发生的风险颈椎外伤尤其是合并脊髓损伤的病人存在影响呼吸功能的因素,如延髓呼吸中枢受压迫引起中枢性呼吸抑制、咳嗽发射迟钝、呼吸机麻痹、气道狭窄等,使气道内分泌物增加、排除困难、肺的通气和换气功能障碍;颈椎前方重要器官、血管较为集中,当血管、组织水肿及假体滑出造成呼吸困难可引起病人窒息。颈椎前路手术后发生活动性出血可形成血肿直接压迫气管,造成窒息;前臂及小腿挤压伤后易发生骨筋膜间隙综合征;长骨干骨折在伤后72 h易发生脂肪栓塞综合征;全髋关节置换术后易发生深静脉栓塞。

1.2.3治疗护理过程中易发生的伤害不同专科护理均具有特殊性,如专科技术操作不熟练,专科知识及经验缺乏会产生护理风险。如为脊柱损伤病人翻身时,若未保持头、颈、躯干呈轴位而造成损伤加重;行牵引治疗的病人,牵引装置无防护不慎被他人碰撞可对病人造成损伤;石膏未干燥情况下搬动病人,可造成石膏变形、折断;观察骨盆骨折病人时易被显性伤情掩盖而忽视了隐蔽更严重的创伤;对一些疾病的潜在并发症预见不足;骨折后患肢感觉相对迟钝,使用热水袋保暖时易发生烫伤;骨科病人多用脱水、消肿等高渗药物,如输液外渗处理不及时易出现局部软组织坏死,甚至引起各种纠纷。

1.2.4护士评估风险能力不足和责任心较差导致的风险如危重、大手术病人未到床旁交接班而使病人发生压疮;各种引流管的摆放对于疾病的治疗起着至关重要的作用,引流管扭曲、脱出、堵塞未能及时发现;一级护理未按规定巡视,未能及时发现病情变化延误治疗抢救;对有精神症状的外伤病人未派专人守护而引起意外事故发生;在进行诊疗时,未严格执行查对制度对病人人身安全造成威胁。因未严格遵守抢救制度,致使抢救器械、药品不到位延误抢救时间。

1.2.5病人和家属方面的应急能力和心理导致的风险创伤骨科中意外事故较多,病人及家属多有急躁情绪,他们不了解诊疗程序,认为受伤后应立即进入手术室进行手术,不懂还应进行快速必要的术前准备,有的病人必须在生命体征平稳后才能手术,此时护士缺乏耐心解释或态度冷淡易引发纠纷;骨折病人大多需用内固定材料,随着内固定材料的不断更新,医疗费用随之增加,若未事先与病人沟通,易引发医疗费用方面的矛盾。

2国内外骨科护理风险评估与管理现状

2.1护理风险管理护理风险管理是指对现有和潜在的护理风险进行识别、评估、评价和处理,有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生,减少风险对病人和医院的危害及经济损失,以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法[2]。护理风险管理程序包括护理风险识别、护理风险评估、护理风险应对、护理风险监控4个阶段[3]。其中护理风险评估是风险管理中的重要环节,评估的及时性、准确性对采取针对性应对措施起着决定性作用,是保证病人安全的关键。

2.2骨科病人入院评估与护士护理风险意识入院评估是通过对病人的观察与交谈,与家属沟通采用体检等方法来收集病人有关的或相关的影响病人健康的主、客观资料,以找出病人存在的、潜在的健康问题[4]。一般要求在病人入院2 h内由责任护士完成评估。通过有效的入院评估,与病人沟通、建立良好护患关系,不仅能得到有价值的护理资料,还可让病人对护士产生良好的第一印象。

骨科住院病人有车祸或意外事故伤者居多、急诊多、多发伤、复合伤和严重创伤者多、病情复杂及变化快、颈椎和腰椎等大手术多、术后管道多、病程及卧床时间相对较长、对护理要求高和难度大、生活护理工作繁重、病人及家属均无心理准备和承受力差等。因而要求骨科护士要具有明显的风险意识,如骨科护士缺乏预见性思维,不知道观察重点,对病人个体针对性不强,未及时发现或未对伤后致命并发症采取对策,延误治疗时机,可导致护理风险发生。

护理风险识别是护理风险管理的第一步,是整个护理风险管理工作的基础,主要任务是分析、识别护理服务过程中可能存在的风险事件。这种风险理论,既不是消极的悲观主义,也不是盲目的乐观主义,而是强调把风险意识作为一种具体的反省批判意识,将风险意识转向如何能有效防范风险的技术手段、制度安排及机制实施等方面上来[5]。

2.3骨科护理风险管理现状我国医院管理多注重经济效益和工作效率,护理风险管理处于起步阶段,更是薄弱环节。护士法律意识淡薄,缺乏危机意识、风险意识,目前尚无有效风险管理组织,风险管理机制不完善,对护理风险管理尚未提到重要议事日程[6]。王爱平等[7]将护理风险分为6类:给药类、技术操作类、病人意外类、护理服务类、护理记录类、护理管理类,符合上述骨科常见护理风险分析内容。

沈雅芬等[8]指出,临床护理评估存在5大误区，即评估资料的误区、评估思维的误区、评估方法的误区、评估工具的滞后和评估内容的隐含性，如简单直接套用“北美护理诊断”、大量运用主观评判指标远多于客观的量化指标、经常忽视病人隐匿性的不易测量的心理社会方面的问题等。护士在进行护理风险评估过程中受其自身素质及护理工作现状等因素的影响,较难发现潜在的护理风险,往往只流于形式,不能真实客观地反映病人的情况[9]。

现阶段发达国家非常重视医疗护理风险的防范与管理工作,建立了较为完善的风险管理机制。美国、日本、加拿大等发达国家非常重视护理风险教育,除了正规教育途径,还提供网上资源等方式。美国、日本、英国等都有专业教育与培训制度,对招聘护士进行严格的审核,对在职人员进行持续护理教育和风险意识培训[10]。

3提高骨科护士对病人护理风险评估能力的重要性

3.1建立骨科护士对病人入院护理风险评估意识的重要性护理风险识别的主要任务是分析、识别护理服务过程中可能出现的风险事件。由于骨科护理服务过程中病人的流动、设备运转、疾病护理等都是动态过程,故实际上风险识别是对风险的一个动态监测过程[11]。有效实施风险管理是保障护理质量的重要措施,通过实施护理风险管理,可提升护士的风险意识和风险管理能力,进而保障护理安全,提升护理质量,从而全方位提高病人满意度,最终保障病人安全[12]。

有文献报道,在临床考核中,护士对入院病人的护理风险评估完成时间、评估资料准确性、评估方法规范性、专科检查内容完整性、重要病史、阳性体征检查、入院评估表格质量及护理文件质量控制有效性等方面都存在缺陷[13],而随着医学模式的转变及医疗事业的迅速发展,人们对护理质量的要求也随之提高,特别是骨科病人对疾病治疗后回归社会的生存质量期望值越来越高,开展优质护理服务体现以病人为中心的整体护理模式,以质量求发展、最大化地满足病人需求成为必须遵循的原则。因而对骨科常见护理风险的识别从病人入院时就要有一个全面的了解,故要求护士需具有这种“防患于未然”的能力——即风险意识,所以,提高护士的风险意识是重中之重,加强该环节监控力度势在必行。

3.2护士缺乏评判性思维、有效沟通与交流技巧和专科体检技能霍世英等[14]的研究发现，对病人做入院评估的98名护士中有78.6%(77/98)的护士在评估时只是按照评估表内容逐条与病人一问一答,整个过程机械枯燥、缺乏亲和力和灵活性,不能有效地应用沟通及交流技巧,造成护患距离,病人不能将真实想法说出,故多数未能留下任何有价值的信息,也未能给病人留下良好的第一印象,更谈不上为以后建立融洽的护患关系打下良好的基础。由于多数医院的合同制护士流动性大,年轻护士居多,在工作中缺乏经验或对护理工作风险性预见不足,故在执行护理服务活动中常表现为思想麻痹、凭主观印象行事等,严重影响了护理风险评估的结果,从而导致护理不良事件的发生[15]。

目前，临床骨科护士的评估思路基本遵循医院规定的护理风险评估表项目进行,而实施骨科专科体格检查技能甚少,仅有极少数资深护士能进行骨科专科体格检查,多数骨科护士不能全面掌握对骨科常见护理风险的评估方法,特别是潜在并发症的评估等,大多数护士都是从医生的资料中间接获取信息[16]。

4骨科护理风险管理现存问题的应对策略

4.1建立护患告知制度,强化护患共同承担风险意识在骨科疾病防治过程中存在着不确定性和不可预测性,医护人员个人无法承担这种高风险的法律责任。风险管理强调的是将护理操作中的高风险因素在护士和病人间透明化,变“家长制”为“理解配合型”模式,受益的不仅是病人还有医护人员,达到双方互利的目的[17]。医护人员必须履行告知义务,骨科医生应客观向病人和家属讲解每一项治疗方法的目的,详细描述治疗效果的多种可能性;骨科护士应建立并严格执行护理告知签名制,向病人或家属说明护理过程中可能发生的意外、注意事项、处理技巧,使他们明白各项操作、检查等护理工作均存在已知或未知的风险因素,让病人明白既然要接受医疗护理服务就有可能受到损害的风险[18-19],双方共同承担医疗护理过程中的风险。

4.2强化骨科护士的护理风险意识,提高风险防范能力组织护士对骨科常见护理风险事件案例的分析与讨论,对风险管理流程、风险事件上报等知识进行培训,使全体护士了解风险管理作用和目的,正确认识风险存在,重视风险防范,坚持严格事前控制,做到有预见性,对潜在风险重点分析,改进工作流程,及时杜绝和防范差错事故发生,对每例护理缺陷查找原因,提出改进措施。制订骨科各种意外事件的应急预案，要求护士学习并熟练掌握,通过考试、提问等方式检查护士应急能力,保证每位护士均能独立应对各种护理风险。遇到骨科疑难病例、复杂手术及新技术、新项目,邀请医师讲课,制订护理计划,有效做好病情观察,预防并发症的发生,提高护士对疾病发展的预见性。对年轻护士加强专业知识的培训,分阶段考核,营造学习氛围,鼓励护士参加各种与专业相关的学术活动,提高护士综合素质和业务水平。减少系统内部人为因素引发的护理风险事件,对各种新设备、新仪器实行专人管理,定时检查,发现问题立即处理。

4.3完善持续质量改进制度持续质量改进的工作理念和模式有利于促进护理风险的识别和管理,引导护士自身不断发现问题、分析问题及提出解决问题或改进的措施,从而达到提高护理操作服务质量和安全性。在护理工作中依据持续改进的理念和模式,在骨科开展持续质量改进项目工作,制作持续改进项目表。科室根据本病区在入院评估过程中存在的问题,形成改进项目、提出改进意见、制定改进措施,书面上报护理部,由护理部进行效果评价，使护理工作不断地推陈出新、与时俱进,不仅符合优质护理服务的要求,更使病人安全得到了充分保障。针对护理文件书写常出现的问题如缺项漏填、护理措施及过程记录不全、护理记录与医疗记录不符合等,通过培训及不定期检查,进行持续质量改进,提升护理质量。

欧美等发达国家自20世纪50年代以来就开始普遍推行强制性医疗责任保险制度,医患双方的风险得到了社会化救助与解决。目前英国、美国等保险业发达的欧美国家医疗责任险投保率几乎为100%,而医疗纠纷的发生率为7%,远远低于我国,其中强制性医疗责任险作用功不可没。结合我国现阶段卫生事业发展实际,借鉴西方国家相关成熟的经验，我国建立强制性医疗责任险制度势在必行。政府部门应该尽可能地为医疗责任保险的发展创造良好的环境，以推动医疗责任险健康发展[20]。

4.4建立健全护理风险管理制度①定期召开安全会议,评估、分析科室护理现状,找问题、查隐患,识别现存的和潜在的护理风险问题并记录,明确防范措施,加强风险管理。②完善各种工作制度,建立常见护理风险(病人跌倒、坠床、导管脱落等)和专科紧急情况(脑出血、脑病等)应急预案及报告程序,进行培训,达到人人掌握。③制定专科护理工作流程,使日常工作流程化、关键环节程序化。④严格执行交接班制度,规范交接班程序和内容,做好交接记录[21]。

4.5增强意识认知,培养爱岗敬业

4.5.1强化服务意识护理是一项琐碎的工作,每天直接面对病人。如若工作中稍有懈怠,就会引起病人或家属的不满和怀疑。因此，护士要加强工作责任心,提高主动服务意识，践行“一切以病人为中心”的服务理念,工作精益求精,不断提高护理专业技术水准,针对性地对病人进行全面护理,以增强护理效果,提高护理质量。护士在岗时工作要到位,精神饱满,言行文明、热情,对待病人认真负责,细心、耐心，使病人得到满意的护理服务,从而减少纠纷的发生[22]。

4.5.2强化责任意识护士的职责是“促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦”。虽然护理工作很平凡,但能给每位病人带去健康和希望,正是因为护理职业的特殊使命才赋予了一定的护理责任。护士的责任感突出地表现在无私的奉献,视病人如亲人,以病人之忧而忧,以病人之乐而乐[23]。平时多学习南丁格尔精神,学习为了抗击重症急性呼吸综合征(SARS)而献身的优秀护士感人事迹,让护理人员深刻体会到培养护理伦理道德的重要性,体会到平凡、奉献与崇高的护理专业品格的内涵。同时多利用业余时间参加公益活动,比如到社区、福利院、贫困地区参加义诊活动,培养社会责任和敬业精神[24]。

4.5.3强化法律意识组织护士学习《医疗事故处理条例》《侵权责任法》《护士条例》等相关法律、法规,讨论与护理有关的法律问题,对典型案例进行分析,从中吸取教训,受到教育和启发;强化法治观念,使护士明确与护理有关法律、法规的权利和义务,依法从事护理工作;强化慎独精神,严格遵守各项操作规程,认真落实岗位职责,严格执行非注册护士不独立从事护理工作的规定。每天利用晨会时间,重点强调病房内存在或潜在的安全隐患,提示大家高度警惕[25]。

4.5.4注重风险意识提高护理人员风险意识,完善各项规章制度、行为规范,优化护理工作流程,定期组织风险管理讨论和交流,对护理工作中存在的护理风险进行分析,增加感性认识并将其运用到护理过程中,加强风险意识教育和法律观念,用法律手段规范自己的行为[26]。

风险意识的培养应纳入在职教育,低年资护士的风险教育、安全意识的培养应是一个长期的过程,而在职继续教育和培训是一有效的途径,成为护士不断接受安全教育的课堂[27]。护理风险存在于刹那间的疏忽大意,评估少问一句或少看一眼时,一旦风险隐患发展成危机,对病人而言可能危及生命或造成财产损失,对医院而言则可能造成信任危机或经济损失,对护士而言将会造成巨大的心理压力或为此而承担法律责任。因此,强化风险意识尤为重要,应结合医院现状,加强法律知识的培训与学习,通过规范护理行为来减少护理风险的发生[28]。

4.6提高沟通与交流的技巧良好的护患沟通是提高评估准确性的前提,据统计护患纠纷80%源于沟通障碍[29]。要求护士首先向新入院病人问候和自我介绍,在给病人传递亲切、可信赖的信息的同时询问评估内容,询问时语言要婉转、灵活、自然、通俗易懂,以拉近护患间的距离,有效缓解新入院老年病人的不适感和陌生感,使其产生信赖感,同时也为日后的护患配合打下良好的基础[30]。

4.7持续护理教育培训,提高风险防范意识

4.7.1组织学习护理风险的相关知识已发生的风险事件是最好的风险教育素材,可利用它向职工进行风险意识教育,吸取教训,防患于未然。组织全体护理人员学习护理风险管理知识,了解护理风险管理的作用、目的,掌握护理风险的识别及评估的方法,提高对风险的认识水平[31]。杨凯平等[32]提出了通过情商教育减少护患矛盾的发生,护士长检查每班和病人沟通情况,100%的病人对服务态度满意。连斌等[33]将风险教育纳入培训计划,各医院都设立教育或培训机构,由高级护士长或高级经理负责护士培训工作。

4.7.2教育中注重评判性思维的培养评判性思维对于护士能够迅速做出合理的临床判断,恰当、有效地分析和运用相关信息,以及促使其终身学习都是非常重要的[34]。目前,越来越多的护理管理者已经重视培养护士的评判性思维能力。以问题为导向的教学法(problem-based learning,PBL)是美国的神经病学教授H.S.Barrows于1969年在加拿大的麦克玛斯特大学首先创立的,被认为是目前一种较好地促进学生和护士的评判性思维能力的教学方法,经过多年的完善和发展,PBL已成为国际上流行的一种教学方法,也逐渐成为国内医学教育模式改革的趋势[35]。

5小结

目前,我国护理风险管理尚处于起步阶段,护理风险评价体系及科学的管理机制还不完善,还存在着因地区差异导致的发展不平衡,但只要护士在临床实践中高度重视护理风险的管理,遵守各项护理技术操作规程,以认真负责的态度对待护理工作,就能有效减少或防止风险的发生。

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(本文编辑孙玉梅)

Study on nursing risk assessment ability and professional development trend in of orthopedics nurses

Zhang Wenguang,Wu Chanyuan,Lu Xin

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

AbstractIt analyzed the common orthopedic nursing risk content and its reasons.It focused on the status quo of orthopedic nursing risk management,summarized the orthopedic nursing risk management and professional development trend in China,and put forward the coping strategies and solving measures to the existing related problems.

Key wordsorthopedic nurses; nursing risk;assessment ability;development;coping strategies

基金项目山西医科大学第一医院院级基金项目，编号：YHP1405。

作者简介张文光,主任护师,硕士生导师,单位:030001,山西医科大学第一医院;武婵媛、陆欣单位:030001,山西医科大学第一医院。

中图分类号：R197.323

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.005

文章编号：1009-6493(2016)06A-1934-05

(收稿日期:2015-08-21;修回日期:2016-05-05)