妇科腹腔镜术后病人肩痛干预研究进展

范翠平,朱　瑜

妇科腹腔镜术后病人肩痛干预研究进展

范翠平,朱瑜

摘要:介绍了妇科腹腔镜术后肩痛的原因以及减轻术后肩痛的术前、术中、术后干预方法，提出通过循证手段，寻求简单易行的办法，形成集束化干预策略，以缓解腹腔镜术后病人肩痛。

关键词:腹腔镜术后;肩痛；护理干预;妇科

随着科学技术的发展,微创技术已在妇科盆、腹腔疾患中广泛应用。其作为一项侵入性治疗措施,可引起很多术中及术后并发症,其中,最为常见的并发症是妇科病人腹腔镜术后出现肩部疼痛,疼痛程度甚至超过切口疼痛,有报道其发生率为35%～60%[1],甚至也有报道称发生率高达70%～80%[2]。因此,肩部疼痛成为妇科腹腔镜术后病人主要的不适,更甚者可限制呼吸运动而引起肺部感染[3]。妇科腹腔镜手术后的肩痛发生率如此之高,直接影响病人术后的康复,越来越受到临床工作者的重视,很多研究者进行了相关的研究,现将近年来妇科腹腔镜术后肩痛干预的研究进展综述如下。

1妇科腹腔镜术后肩痛的发生原因

1.1腹腔镜术后肩痛与气腹有关腹腔镜手术后的肩部疼痛通常被认为是牵涉痛。膈神经和锁骨上神经均来自颈丛的分支[4],高压气腹使膈肌上抬,膈下穹隆扩张,三角韧带及膈肌本身的扩张作用使膈肌纤维受到牵拉,促使分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经受到刺激反射性地引起肩部的疼痛。二氧化碳(CO2)气腹充气的速度和压力与术后肩痛也有相当密切的关系。如气腹压力过大,膈肌被动上抬至紧张状态,膈下神经被持续强烈牵拉,导致神经缺血、水肿,从而引起明显而持久的肩痛。

1.2腹腔镜术后肩痛与高浓度CO2的吸收有关高浓度的CO2刺激促使花生四烯酸新陈代谢增强,前列腺素合成增加引起疼痛[5]。术中CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境刺激横膈,由膈神经放射至肩部而使病人感觉到疼痛,以右肩部最为多见[6]。

1.3腹腔镜术后肩痛与膈下积血有关尹善德等[7]研究认为术后肩痛与膈下积血也存在相关性。腹腔镜手术后膈下积存的血液对膈肌也具有一定的刺激作用,并引起病人术后肩部疼痛。

1.4腹腔镜术后肩痛与手术体位有关腹腔镜手术体位是引起术后肩痛的重要因素之一[8]。术中采用头低足高位导致腹腔内体液聚积于腹部刺激膈肌及膈神经,引起肩部疼痛。腹腔镜手术时,单侧上肢外展时同侧颈肩痛发生率较对侧高,这与手术时上肢过度外展≥90°有关[9]。上肢外展≥90°时使臂丛神经损伤,增加颈肩痛发生率[10]。还有其他因素,如手术者的技术熟练程度和手术时间、气体的湿度和容量、麻醉药物、不同的社会背景、个体因素等。

2腹腔镜术后肩痛的干预处理

目前临床医务人员针对引起腹腔镜术后肩痛的原因采取了相应的干预措施,如术前宣教缓解精神压力、术中气腹控制和体位控制、术后氧疗和体位控制、呼吸方式及活动指导、中医治疗等处理措施。

2.1术前干预措施提倡以个体为中心的心理护理,针对不同病人的年龄、社会经历、婚姻状况、经济水平、家庭背景等的不同进行针对性的个体化心理护理。加强术前宣教,让病人对术后康复情况有足够的预见性,提高病人术后康复的信心及依从性。

2.2术中干预措施

2.2.1体位干预①术中肩垫的使用可降低术后肩痛的发生[11]。肩垫使肩部起到了适当的固定作用,增加舒适度,使上半身得到适度的抬高。②平卧位“人”字形体位:病人取平卧位,全身麻醉后将臀部下移至手术床坐板与腿板反折处,将腿板左右分开,使髋关节外展45°,双下肢水平分开70°～80°,分别妥善固定在腿板上[12]。安置体位时床头不可过低,使用肩托尽量缓解身体向下的重力,降低了人体重心的高度,减轻了肩部承受的压力。

2.2.2手术时间干预熟悉手术过程,缩短手术时间,减少CO2的吸收。改进术中配合、缩短手术时间能降低术后肩痛的发生[13]。

2.2.3控制气腹①降低气腹的压力,降低充气速度。合理调节气腹压力能有效减少CO2用气量,减轻妇科腹腔镜手术肩痛的发生率。有研究显示控制气腹压力10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),充气速度3 L/min～4 L/min,术后肩痛发生率明显低于对照组[14]。②术中气体加温加湿,控制气腹压力和流速,能有效降低术后肩痛发生[15]。但也有国外文献表明,降低气腹压力并不能缓解腹腔镜术后肩痛[16]。

2.2.4麻醉药物使用①神经节阻滞:采用前侧入路法右侧星状神经节阻滞和同侧颈浅丛神经阻滞,超前镇痛能有效预防颈肩痛的发生[17]。全身麻醉诱导前、全身麻醉清醒后颈丛阻滞,全身麻醉诱导前为最佳阻滞时机[18]。超前镇痛可在伤害刺激前防止中枢神经系统敏感化,进而可消除术后疼痛[19]。②术毕使用麻醉药物,麻醉拔管前即刻与4 h后静脉注射氟比洛芬酯注射液各50 mg能够有效减轻疼痛[20]。

2.2.5术中水排气法①手术结束前腹腔内注入液体协助排出腹腔内残余气体能明显减少术后肩痛的发生[21-22]。②手术结束后向腹腔内注入乳酸钠林格氏液2 000 mL,采用液体协助排除腹腔内残余CO2气体的方法来减轻病人术后肩痛[23]。③联合低气压气腹术和腹腔内灌注生理盐水有利于降低术后肩痛程度[24-25]。

2.2.6术后放置引流管多项研究显示,手术结束时向腹腔内放入引流管协助排出腹腔内残余气体能明显减少病人术后肩痛的发生[26-28]。

2.3术后干预措施

2.3.1氧疗胡华玉[29]经临床对比试验报道,术中、术后吸氧与未吸氧病人颈肩痛的发生率、疼痛持续时间和疼痛程度差异有显著性,吸氧者明显低于不吸氧病人。崔福荣等[30]研究发现腹腔镜术后病人吸氧6h～12 h能有效缓解肩部疼痛。也有研究显示，术后热敷、氧疗均能有效改善妇科腹腔镜术后病人肩痛情况,但两者的治疗效果没有明显差异,临床可以根据病人经济条件、术后恢复情况选择适宜的方法[31]。

2.3.2呼吸训练①鼓励病人深呼吸,促进肺扩张,增加肺活量和肺泡通气量,从而增加吸入氧气量,提高氧分压,增加动脉血氧含量和血氧饱和度,减轻体内组织对残留腹腔CO2造成的酸性环境和对膈神经的损伤。②腹式呼吸运动:平卧位两膝半屈使腹肌放松,两手分别放在前胸和上腹部,用鼻子缓慢吸气时,膈肌松弛,腹部的手有向上抬起的感觉,而胸部的手原位不动;呼气时尽量用鼻而不用口,腹肌收缩，呼吸频率控制在每分钟5次或6次即可,每次训练约10 min[32]。一呼一吸掌握在15 s左右。一般每日训练2次,可选在10：00和16：00。③缩唇呼吸:用鼻吸气,缩唇呼气，吸呼时间比1∶2,尽量深吸慢呼,每分钟7次或8次,每次训练10 min～20 min,每天训练3次或4次[33]。

2.3.3术后体位干预①去枕仰卧臀高位:去枕仰卧臀高位利用气体往高处走的原理,让腹腔残留的CO2聚集于盆腔,以减少CO2对膈神经及胃部的刺激,达到缓解胃及颈肩部痛的目的[34]。②膝胸卧位:程进等[1]研究认为膝胸卧位对腹腔镜术后肩部疼痛具有较好的缓解效果；潘晓晶等[31]也认为术后膝胸卧位、氧疗能够显著改善妇科腹腔镜术后病人肩痛的情况。③Trandelanburg位(头低臀高位)[35]:国外一项研究显示,Trandelanburg卧位是一个可降低因腔镜引起的肩痛的简单方法。

2.3.4早期活动肢体运动、热敷等方法可使局部组织的毛细血管开放,促进血液循环,加快血流速度,加速组织新陈代谢,利于CO2的排出。术后指导病人多翻身,鼓励早期下床活动,有利于CO2气体的吸收。

2.3.5物理疗法①低频脉冲:用低频脉冲治疗仪电极片放置在肩部疼痛明显部位,治疗量根据病人承受力以微量电流对皮肤进行温和的刺激，使病人有刺痛颤动的感觉,时间20 min,每天2次[36]。②微波照射:局部使用微波多功能治疗仪,每天1次,每次10 min,连续3 d[37]。此研究还认为适当提高吸氧流量有助于降低腹腔镜术后病人颈肩部疼痛的发生率,加用微波治疗可以加快缓解手术后的颈肩痛,两者之间有交互作用。

2.3.6腹腔镜康复操术后康复操是按人体的解剖位置,专为CO2气腹引起的非切口疼痛而编排的,操作方法简单,完成整套动作只需15 min～20 min。多项研究认为,做好腹腔镜康复操能有效缓解术后肩痛发生,操作时间15 min～20 min[38-39]。术后6 h可在床上完成康复操。邓晓云等[40]研究显示,病人床上功能康复操配合音乐锻炼的动作和程序,利于减轻疼痛,促进恢复。

2.3.7中医治疗①穴位按摩:穴位按摩能有效防治妇科腹腔镜术后病人出现的颈肩部疼痛。术后6 h开始按摩阿是穴,同时配合腹腔镜康复操[38]。按摩天鼎穴能明显降低妇科腹腔镜术后肩痛的发生及缓解疼痛的程度[41]。选择双上肢小海、天宗、乘风3个穴位,出现疼痛者再加阿是穴(痛处)[42],也能有效缓解疼痛。②在手术后第1天加用艾灸疗法镇痛[43]:选准中脘穴后,点燃艾条,令其缓慢燃烧;艾火距离皮肤2 cm～3 cm进行熏灸,以病人感到舒适无灼痛感,穴位上皮肤潮红色,又不致烧伤皮肤为度。③调和升降法:气腹所致浊气滞于中焦不能下降而逆上,阻滞肩部经络而发生肩痛,以气滞气逆为其标,脾气虚弱为其本,采用调和气机、升降并用的方法,自拟中药汤剂,标本兼治[44]。

3小结

随着科学技术的发展、时代的进步,腹腔镜手术将成为未来妇科手术的标准术式,有着广阔的应用前景。如何避免微创中的各种疼痛仍将是值得研究的课题。临床上通常联合几种方法来缓解病人术后肩痛不适。可以通过循证手段,寻求简单易行的办法,形成集束化干预策略,期望能最大限度地缓解腹腔镜术后肩痛,减少术后并发症,提高病人的生活质量。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on intervention on shoulder pain in patients after gynecological laparoscopic surgery

Fan Cuiping,Zhu Yu

(Maternal and Child Health Care Hospital of Nantong City,Jiangsu 226006 China)

AbstractIt introduced the causes of shoulder pain in patients after gynecological laparoscopic surgery and summed up preoperative,intraoperative and postoperative intervention methods to reduce the postoperative shoulder pain.It put forward that the simple and easy way was found and a cluster of interventions were formed through evidence-based methods,so as to relieve the shoulder pain of patients after laparoscopic surgery.

Key wordslaparoscopic surgery;shoulder pain;nursing intervention;gynecology

基金项目南通市科学技术局课题,编号:HS149110。

作者简介范翠平,主管护师,本科,单位：226006,南通市妇幼保健院;朱瑜单位：226006,南通市妇幼保健院。

中图分类号：R473.71

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.004

文章编号：1009-6493(2016)06A-1931-03

(收稿日期:2015-10-24;修回日期:2016-05-06)