切开复位支撑接骨板内固定治疗跟骨骨折的体会

于洪冰　孙巨文　王德建　冯俊杰　张绍华　高升

河南方城县人民医院骨科　方城　473200



切开复位支撑接骨板内固定治疗跟骨骨折的体会

于洪冰孙巨文王德建冯俊杰张绍华高升

河南方城县人民医院骨科方城473200

【摘要】目的探讨切开复位支撑接骨板内固定治疗跟骨骨折的效果。方法对24例(26足)跟骨骨折患者行切开复位支撑接骨板内固定治疗，回顾分析患者的临床资料。结果 术后平均随访6～18个月，所有患者均恢复正常行走，参照Mary-land food score评分， 优23足，良2足，可1足，优良率96.15%。结论 恢复距下关节面及跟骰关节面平整，维持正常足弓形态和跟骨宽度是治疗的重点。严格手术指征、选择相应手术入路，正确骨折复位和术后处理是治疗的关键。

【关键词】跟骨骨折；切开复位；支撑接骨板内固定

跟骨承担着大约45%的人体质量。跟骨骨折占全身骨折的2%和全部跗骨骨折的60%。其中关节内骨折约占75%，98%为闭合性骨折，7%～15%为双侧骨折[1]。多发于高处坠落伤，瞬间而强大的垂直和剪切应力造成跟骨距下关节面塌陷并嵌入跟骨体内，Bohler’s角减小、消失或成为负角。由于跟骨损伤严重，复位困难，骨缺损量较大，难以行牢固固定，最终致足弓底平、跟骨体变宽，足跟畸形，行走疼痛，影响患者的生活质量。2012-03—2015-03，我科采用切开复位内固定治疗涉及距下关节的跟骨骨折24例(26足)，疗效满意，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组24例患者，男23例，女1例；年龄20～58岁，平均37．2岁。均为高处坠落伤。根据跟骨侧位、轴位X线片和跟骨三维CT检查确诊，排除跟骨与距骨、内踝与外踝的重叠。根据Sanders分型标准[2]：Ⅱ型6足，Ⅲ型14足，IV型4足。

1.2术前准备将患肢置于布朗氏架上，嘱其主动活动足趾，间断给予冰敷、消肿。注意观察肢体末梢血运，吸烟者嘱其戒烟。一般伤后5～12 d，待患足肿胀消退、张力性水疱吸收及跟外侧皮肤出现“褶皱”后手术治疗。

1.3手术方法腰硬联合麻醉或全麻，健侧卧位。患肢大腿中上段使用气囊止血带。取足跟外侧L形切口：自外踝上3～4 cm，腓骨后缘与跟腱之间，向下平行跟腱走行，沿足底“赤白线”弧形延伸到第5跖骨基底部。切开皮肤、皮下及骨膜。注意避免腓肠皮神经和腓骨长短肌腱损伤。用3～4枚克氏针分别钻入距骨、骰骨牵拉皮瓣，以减少皮瓣的反复牵拉。掀开外侧壁骨块，以距骨关节面为模，将塌陷的关节面骨块撬拨并复位。在直视下恢复距下关节面解剖位置、Bohler’s角、Gissane角、跟骨高度。必要时用1枚克氏针临时将复位好的塌陷关节面固定于距骨上。后向内挤压将外侧骨折块复位，恢复跟骨的宽度，必要时可用拉力钉固定。最后选择合适的支撑接骨板。我们先以一枚螺钉固定接骨板于跟骨头后，在跟骨体预设的位置进行术中塑性接骨板并螺钉固定，按照同样的方法进行塑性逐一固定，最终接骨板能够达到与跟骨良好的贴服。由于跟骨属于松质骨，骨折后螺钉固定时会因螺钉加压使骨质压缩，钻孔后测量的螺钉长度往往偏长我们在实践中把钻孔后测量的螺钉长度减少4 mm后选择使用，能够达到满意的效果，同时也减少了透视时间。完成固定后，需检查距下关节的活动度。皮瓣下放置引流管，皮下组织以强生抗菌薇乔可吸收线缝合，皮肤垂直褥式缝合，弹力绷带加压包扎后松解止血带(应用止血带时间不超过90 min)。术后处理：(1)应用头孢2代抗生素预防感染。(2) 抬高患肢必要时应用冰袋。疼痛缓解后即进行足趾、踝关节功能锻炼。克氏针固定患者注意克氏针护理，一般保留克氏针4～6周拔除。不用外固定，不负重活动踝关节及足趾，3个月后据骨折愈合情况完全负重行走。

2结果

本组病例均获随访，随访时间为6～18个月，平均10个月。其中1例皮缘坏死渗液，延迟拆线经换药后愈合。距下关节炎3例，跟骨骨刺影响行走l例。跟垫处疼痛3例，但不影响功能。参照Marg—landfood score评分标准[3]：优23足，良2足，可1足。

3讨论

3.1跟骨的应用解剖及意义跟骨系不规则的多面体短骨，跟骨体皮质骨的厚度很不一致，前内侧最厚。载距突的厚度可达4 mm。而外侧壁最薄弱，内侧骨皮质的完整对固定很重要。跟骨的骨小梁结构复杂，在跟骨的前下部形成一个骨小梁的稀疏区，是跟骨力学结构薄弱区。骨小梁的骨密度可有40倍的差异，骨小梁密度最高部位在后关节面处。 跟骨后方有人体最强大的跟腱向上牵拉，小腿伸肌、腓骨长短肌均协同向上牵拉足及跟骨前部，使跟骨受力呈“倒挑桶担”与“桥拱”承重模式。另一方面，由于跟骨骨折绝大多数为高处坠落伤，暴力沿着胫骨、跟骨向下传导，造成了跟骨中后距下关节面不同程度骨折和塌陷，使跟骨高度丢失，Bohler’s角减少至负角，严重者跟骨距下关节面骨块与距骨一起陷入体部，使跟骨呈“反张”状态，薄弱的外侧壁均碎裂，向外膨出，跟骨增宽。

3.2准确把握手术时机和规范手术操作(1)手术时机一般以伤后5～l2 d为宜。待足肿胀呈明显消退，出现“褶皱”症后行手术治疗[4]。(2)术中尽量避免破坏皮肤血运，应垂直自皮肤切至骨膜，跟骨外侧壁向上剥离，尽量少使用电刀或降低电刀电流量，注意保持深浅筋膜的联系。并可用3～4枚克氏针分别固定于距骨及骰骨不接触牵开牵拉皮瓣，充分暴露距下关节间隙。(3)距下关节面撬拨起及载距突复位后，虽然遗留较大骨缺损间隙，但本组均为新鲜骨折，骨诱导能力强，未进行植骨，术后均预期骨性愈合。

综上所述，恢复距下关节面及跟骰关节面平整，维持正常足弓形态和跟骨高度和宽度是治疗的跟骨骨折的重点，准确把握手术时机、选择相应手术入路，掌握手术技巧，正确骨折复位和术后处理是治疗的关键。

4参考文献

[1]张英泽．骨盆骨折救治的几点建议[J]中华骨科杂志，2011,31(11)1 183-1 184．

[2] 张振华，刘莎莎．跟骨骨折分类与治疗的研究进展[J]现代医药卫生，2010，26(6)：883．

[3] 钟宗雨，盛加根，殷文靖，等．中华创伤骨科杂志2014，3(16):3.

[4]刘光东,张冰,李爽,等. 切开复位锁定接骨板内固定治疗跟骨骨折36例[J]. 人民军医,2015,58(7):822-823.

(收稿2015-11-09)

【中图分类号】R683.42

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)01-0079-02