以器官系统为基础的医学课程整合教学模式的探讨

秦茵茵　张德华　张筱娴　关伟杰　谢燕清　李时悦　周承志

(广州医科大学附属第一医院 呼吸疾病国家重点实验室　广州医科大学呼吸疾病国家临床研究中心 广州呼吸疾病研究所,广东 广州 510120)



·医学教育·

以器官系统为基础的医学课程整合教学模式的探讨

秦茵茵张德华张筱娴关伟杰谢燕清李时悦周承志*

(广州医科大学附属第一医院 呼吸疾病国家重点实验室广州医科大学呼吸疾病国家临床研究中心 广州呼吸疾病研究所,广东 广州 510120)

“以器官系统为基础”的医学教学模式改革已成为国内外医学院校课程改革的主流趋势。各医学院校根据不同的整合理念和目标，纷纷开展基于器官系统教学模式的课程整合，提出“结构功能与疾病”的课程整合模式，但目前仍处于探索阶段且存在不少问题。本文结合文献及实际情况，探讨基于器官系统、以“结构功能与疾病” 为方式整合的课程模式的优点和存在的问题及其对策。

教学改革；课程整合；器官系统

1　引言

“以器官系统为基础”的医学课程(Organ Systems Based Curriculum，OSBC)打破传统学科界限，以器官系统为框架重新整理与组合各学科知识；采用整合教学，实现机能与形态、微观与宏观、生理与病理、诊断与治疗等多种知识的综合，促进基础医学与临床的结合，有利于培养学生的综合能力。经过几十年的发展和完善，OSBC成为国际医学教育的趋势，已经被很多欧美发达国家的医学院校采用。例如，在美国约超过三分之一的医学院校已经运行该模式并取得了良好教学效果[1]。然而，OSBC的实践应用在我国尚处于探索阶段。

2　课程整合的背景

目前我国大部分医学院校一直沿用“以学科为中心”的三阶段教学模式；该模式创于20世纪20年代初，是由美国教育学家Flexner根据欧洲和美国医学教育的经验总结出来的，主要由医学基础课、“桥梁”课以及临床专业课三部分组成。该教学模式以学科设置为中心，每个学科自成一门课程。主要优点是具有较强的系统性、完整性，有利于学生在较短的时间内掌握更多的知识，同时也方便教学和管理。但其弊端在于基础课和“桥梁”课涉及到众多学科，且每个学科都十分强调各自学科知识的全面性和完整性；学生需要相当长的时段才能完成全部基础课的学习，从基础课到临床课中间的时间跨度过长，待进入临床课学习时,学生前期所学的很多基础知识已经淡忘。因此，医学课程整合改革势在必行。

课程整合在西方的教育理论中并不是一个新的概念[2]。早在19世纪末,西方的学者认为，知识是一个紧密联系的有机整体，人为地将知识分解为不同的学科，导致学科与学科之间的分离，不利于知识的系统掌握。20世纪50年代，欧美国家为了适应医学科学的发展及社会对医学保健需求的变化，开始了对传统以学科为中心的教学模式改革的初步尝试[3]。1993年爱丁堡世界医学教育高峰会议提出在医学院校全面推进“以器官系统为基础”的综合型课程模式。该模式将传统学科按学科之间的内在联系，以器官系统、形态与功能重新组合课程，形成一种新的结构，以加强学科间的交叉融合[4]，被视为20世纪医学教育的里程碑。课程整合是实现医学创新教育的重要途径与目标，以器官系统为基础的医学课程整合是目前医学教育模式改革的发展趋势。

3　传统教学的不足

随着医学教育观念和模式的转变，以学科为中心的传统教学模式越来越不适应医学学科间交叉融合的需要。一方面，学科间横向联系不足。偏重知识点和考核点的传授，不利于培养学生临床诊疗问题的能力，导致学生的临床分析能力不足[5]。传统教学方法讲述顺序通常是已知疾病再描述其临床特征；而临床工作则是根据患者临床特征进行分析从而诊断疾病,然后根据诊断和患者个体差异选择最佳治疗方案的过程；两者的思路完全不一样。例如，为掌握冠心病的治疗原则，在特定情况下是选择保守治疗还是选择经皮冠状动脉腔内成形术，或是选择冠状动脉旁路移植术这个问题，学生必须完成几个学科相关部分的学习并自行归纳总结才能掌握。另一方面，知识重叠和教学盲区并存。因为教学目标设置为不同科目，相互沟通较少，不可避免会出现知识重叠和教学盲区[6]。例如，心脏杂音的理论知识很抽象，对于内外科都是重要的基础知识，而《内科学》、《外科学》的循环系统部分和《诊断学》讲授心脏杂音部分三者间的时间间隔较大，因此《内科学》和《外科学》的教师都会花时间重复讲授《诊断学》已经提及过的内容。同时，由于各学科的前后课程分离，教师间沟通不充分，相互不知道对方讲授的广度和深度；而对于教学重叠部分，则可能出现基础理论和技能内容相互推诿的情况，导致脱节而形成教学死角。

4　课程整合目标、内容和方式

4.1课程整合的目标

课程整合的目标是为打破以学科为中心的课程模式，对医学课程设置进行总体设计与整体优化，以“器官系统”为主线重组课程体系，促进基础医学各学科间以及基础医学与临床医学学科间的有机整合。实现学生早期接触临床，培养学生整体的临床思维能力；在基础医学理论与基本临床技能学习的同时，培养学生的终身学习能力和提高他们的人文素养。

4.2课程整合的内容

“器官系统为基础”的课程整合原则上完全打破学科的界限，以器官系统为中心,每个系统以“结构功能与疾病”的方式整合。课程体系包括三个模块：医学概论模块(人体形态学概论、人体机能学概论、临床医学导论、病原生物学与免疫学)，实验技能模块(病原生物学与免疫学实验、实验诊断学、临床技能学)，九大系统“结构功能与疾病”模块(运动系统、呼吸系统、消化系统、循环系统、内分泌系统、免疫系统、神经系统、泌尿生殖系统、血液系统)。教学方法上采用融入PBL(problem based learning，基于问题式教学)教学方法，每个系统模块每学期安排6～7个案例，每个案例安排4～6学时PBL教学，并引入形成性评价。在完成医学概论板块课程的学习后，学生就进入系统板块的学习，实验技能课程配合不同系统的教学计划进行。

4.3课程整合的教学方式

在教学内容上，“器官系统为基础”的课程整合并不是将以前的教学内容拆分后按器官系统单元进行简单“拼盘”，而是根据国家教育部规定的“基础理论教学以应用为目的，以必需、够用为度，以讲清概念、强化应用为教学重点”的原则进行重组。在新的教学模式下，原有的某些重要教学内容必需进行相应的调整和重新分配。首先删除陈旧、重复的内容；然后结合现代医学对执业医师的要求(《临床医师执业资格考试大纲》)，增加和扩充新知识、新技术；再者密切联系临床，将全新的内容按人体器官系统进行重新分配，并且注重与其他学科的密切联系，有助于学生理解知识的相关性。在新的教学模式下，更突出知识的系统性，按人体器官系统将医学基础的诸多内容分成若干板块逐一学习。例如，在心血管系统的教学中，首先介绍心脏和血管的基本结构以及循环系统的发生；再从生理目标入手,讲解心脏最简要的功能及其正常运转所必需的条件,血管舒缩对血压的影响，心血管活动的调节等；然后提出心血管系统的相关疾病：心衰、高血压、休克、缺血再灌注损伤等发生的原因及其基本病理生理改变，为相应的治疗提供理论基础；最后介绍心血管疾病的防治方法、相关的药物以及合理应用。整个学习过程遵循从形态到功能、从生理到病理、从疾病到治疗的步骤，符合学生的认知规律；课程内容的合理性、实用性进一步优化完善，避免了原来多门课程教学内容在时间上的脱节以及无效的重复。新的教学模式既可以节省课时、避免不必要的重复，又能极大地提高学生的学习效率。

5　教学模式整合存在的问题及对策

目前以器官系统为基础的教学整合模式尚处于起步阶段，很多问题有待完善。我们在实践中也体会到新的模式存在一些问题，亟待我们去探索和改进。

5.1缺乏配套教材

目前国内仍缺乏权威的“器官系统为基础”的系统教材，这是目前“器官系统为基础”教学中存在的最重要问题[7][8]。许多医学院校在“器官系统为基础”整合课程教学中仍沿用以学科为纲编写的教材，根据五年制临床医学本科生的要求编写教学大纲。学生在学习时必须同时阅读《解剖学》、《组胚学》、《生理学》、《病理学》、《内科学》、《外科学》等多本教材，课后却没有一本系统的教材和参考书指导他们复习和临床实践，因而在学习、复习过程中存在很多不便。随着改革的推进，对配套教材的需求已迫在眉睫。

5.2师资队伍建设与管理

长期以来，以学科为中心的教育模式已被广大教师所熟悉和认可。在器官系统教学的过程中，教师不可避免的要讲授自身并非特别熟悉的亚专科内容，自然增加了教师备课、授课的难度。首先，我们选择热心教学改革、主动参与教学研究的教师为模块教师；教师中有教研室主任、教学秘书，保证教学团队合作氛围良好，避免让教师以被改革者的被动姿态进入整合课程。其次，通过沙龙、工作坊等形式加强教师培训[9]，通过集体备课、示范教学等形式加强组织和协调管理。再者，通过分派教师到其他器官系统教学典范医院(包括国内外)进行参观培训，通过相互交流，积累编写教材和教学的经验。

5.3从形式上的“拼合”到内容上的“融合”

目前处于教改的初级阶段，在缺乏配套教材的情况下整合内容时难免会出现只是形式上把基础和临床学科的内容“拼合”在一起，没有注重基础与临床的内在关联而达到内容上的相互渗透与有机融合。但“器官系统为基础”课程整合需要的是对整个系统从基础到临床内容上有深度和广度的“融合”，这需要一段较长的时间与过程。我们从管理层到教师都应高度重视，在课程整合和教学实践中力争做到内容上的“融合”。在管理上采用了教改课题立项和课程负责人的形式，每个系统遴选一位临床教师作为课程总负责人，每个学科选一位教师作为该学科负责人组成课程小组，参与教学的教师都是具有“整合”理念、知识渊博、综合能力强、教学经验丰富的教师。课程小组在教改课题立项后立即召集课程小组教师通过反复讨论，商榷制定教学大纲，在课程开始前、课程中、课程结束考试前进行集体备课，并与学生进行沟通，共同讨论，不断发现教学中的问题并及时改进教学内容。这种由教学管理部门组织协调、教师积极参与、教师与学生及时沟通的模式有利于教学内容的改进和完善。

5.4在某专业或班级开展教学试点

在目前器官系统为基础与传统以学科为中心的两大教学模式并不能相互取代的现状中，我们可以尝试在某些学科专业，或在某些高年级中开设器官系统专题选修课，或者在已经综合设科的医院改变原有的内外科实习模式等等。正如本校通过充分调研国内外“器官系统为基础”的教学改革，根据现有课程整合的理论，结合自身特点及实际情况，已经着手以临床医学五年制本科“南山班”为试点开展器官系统课程整合的工作。

6　小结

“器官系统为基础”课程整合中，在结构功能与疾病的模式方面实现了基础医学与临床医学的融合和渗透，临床桥梁学科与基础医学和临床医学的有机整合，临床内外科的重组，有助于建立完整的知识体系；理解学科之间的有机联系，是器官系统模式教学改革的大胆探索和有益尝试。尽管在目前实践中发现许多问题，但相信随着配套教材的出版、教师理念的转变和实践的探索，国内医学院校的课程整合将不断改进和完善。

[1] Koens F，Custers EJ，ten Cate OT．Clinical and basic science teachers’ opinions about the required depth of biomedical knowledge for medical students[J]．Med Teach，2006，28(28)：234-238．

[2] Cavalieri J. Curriculum integration within the context of veterinary education[J]. J Vet Med Educ，2009,36(4):388-396.

[3] Papa FJ，Harasym PH．Medical curriculum reform in North America，1765 to the present：a cognitive science perspective[J]．Acad Med，1999，74(2)：154-164．

[4] Kligler B, Maizes V, Schachter S, et al. Education Working Group,Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine[J] ．Core competencies in integrative medicine for medical school curricula ：a proposal. Acad Med ，2004,79(6):521-531.

[5] Shimura T，Aramaki T，Shimizu K，et al．Implementation of integrated medical curriculum in Japanese medical schools[J]．J Nippon Med Sch,2004,71(1)：11-16．

[6] 何云，周晓帆，郝嘉.以消化系统疾病为例浅谈器官系统教学模式的改革[J].西北医学教育，2011，19(5)：1057-1059．

[7] 高分飞，陈海波，石刚刚.系统整合课程体系改革实践的思考[J]．中国高等医学教育，2010(1)：103-104．

[8] 曾静，卿平，左川，等.临床医学专业系统整合课程改革初探[J]．中国循证医学杂志，2013，13(5)：548-552．

[9] 张丽红，朱红娇，龚政.美国医学教师的专业发展[J]．教育评论，2014(3)：159-161.

(本文编辑:董莉)

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.027

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